Harnwegsinfektionen bei Kindern

Harnwegsinfektionen = HWI
bei Kindern
TJ Neuhaus
Luzern, 13.3.2013
HWI: Empfehlungen Nr. 1 – 12
Revision: 2013 → «weniger» Abklärungen
Pyelonephritis bei Kindern:
Randomisierte Studien: USA, F, CH
CH: Pyelonephritis-Studien: randomisiert - kontrolliert
1. Studie: 1995 - 1999
N = 220
Rocephin iv
+
Cephoral per os
10 d
+
4d
3d
+
11 d
Benador, Neuhaus et al: 2001 Arch Dis Child
2. Studie: 2001 - 2004
N = 365
Rocephin iv
+
Cedax per os
3d
+
11 d
0
+
14 d
Neuhaus, Berger et al: 2008 Eur J Pediatr
Fallpräsentation: 7-monatiger Knabe
Gestern abend gesund ins Bett gebracht
04.00 Uhr schreiend erwacht mit hohem Fieber: 39,0°
→ fiebersenkende Tropfen → kein Effekt
Heute morgen 09.00 Uhr beim Haus-/Kinderarzt
38,8°Fieber, reduzierter AZ, 1 x Erbrechen
körperliche Untersuchung „ohne Fokus“
kapilläre Blutentnahme: CRP 50 mg/l (normal < 4)
Säugling mit Fieber ohne Fokus → Suche 7 x
1
2
3
4
5
6
7
1. Meningitis (+/- Sepsis)
2. Otitis media acuta
3. Infektion der oberen Luftwege (Pharyngitis,
Tonsillitis…)
4. Pneumonie → klinischer Verdacht → Röntgen
5. Arthritis/Osteomyelitis
6. Appendizitis
und
7. Pyelonephritis = febrile Harnwegsinfektion
→ Urin
Stix:
Lc +
Nitrit +
Diagnose: Pyelonephritis → Therapie?
Urin-Kultur “erst“ nach 48 h: E. coli >106 CFU/ml
Nr. 1 (-12): Klinischer Verdacht auf HWI
<1 Jahr: Fieber ohne Fokus → 7 - 10% febrile HWI = Pyelonephritis
Klinik
allgemeine Symptome:
- Fieber, reduzierter AZ
- Inappetenz, Erbrechen
lokale Symptome (>2 J): - Bauch- /Flankenschmerzen
- Dysurie, Pollakisurie
- Harndrang
1 - 2% der Knaben und 3 - 7% der Mädchen: >1 HWI (febril/afebril)
Knaben: v.a. in ersten Monaten febrile HWI
Bakterien unter Präputium? Stellenwert der Circumcision?
Nr. 2: HWI: Unterscheidung
Pyelonephritis vs Cystitis
Parameter
Pyelonephritis
Cystitis
Asymptomat.
Bakteriurie
Sympt
allg +
Fieber
Symp
lokal
CRP
> 10 mg/l
Lc-urie
Bakt
DMSA
Szintigraphie
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Sonographie: Sensitivität / Spezifität ↓↓ für Diagnose Pyelonephritis
Nr. 2: Unterscheidung Pyelonephritis vs
andere systemische Infektion
Risiko, dass bei "Fieber ohne Fokus" und pathologischem
Urinbefund gleichzeitig eine Meningitis vorliegt
→ sehr klein!
Pyelonephritis und junges Alter
<2 Monate
→ Risiko: invasiv → Bakteriämie in 6 – 22% → Urosepsis
>6 Monate: Bakteriämie ≤1%
Knacknuss 1: Urinsammlung
Was tun Sie in der Praxis?
Urinsäckli vs Katheter vs Blasenpunktion
→ Erlernen der „Skills“?
Nr. 3: Methoden der Urinsammlung (1)
Fieber ohne Fokus: 1°"Säckli-Urin"
70 – 90%: Urin klar und Stix negativ
in der Regel: Ausschluss von HWI, keine Urinkultur nötig
→ Urinkultur aus Säckli: falsch + = Kontamination
10 – 30%: Urin trüb und Stix pathologisch
echte HWI aber nur in ca. 5%!? → Urin falsch positiv
→ 2. Uringewinnung für Kultur
→ diesmal mit Katheter oder Blasenpunktion
oder
1°Katheter oder Punktion bei hohem Verdacht auf HWI
1°Mittelstrahl bei älterem Kind
Nr. 3: Urinsammlung – Blasenkatheter (2)
1x-Katheter
Desinfektion mit Octenisept oder
nur Reinigung mit H20
keine AB-Prophylaxe
Analgesie/Gleitmittel: Lidohex
(Lidocain 2%, Chlorhexidin 0,1%)
Katheter
< 1 Jahr: Magensonde Charrière 5
> 1 Jahr: Blasenkatheter Lofric
Char 6 oder 8
Tarmed (< 16 Jahre): 21.0030: AL: 19.13, TL: 18.67
falls Mittelstrahl: Reinigung mit Seife → Kontamination ↓↓
Nr. 3: Methoden der Urinsammlung (3)
Fazit beim Säugling/Kleinkind
Kultur zur Diagnose einer HWI / Pyelonephritis
eigentlich nur mit Katheter (Punktion) …
Urinsäckli geeignet zum Ausschluss einer HWI
Aber Theorie versus Praxis!
Katheter: Man muss Technik lernen → können
Urinsäckli: "ok im Alltag"
falls Risiken / Kontaminationsrate berücksichtigt
Nr. 4: Urinanalyse: Teststreifen
Frage: Lc und/oder Nitrit?
"im Alltag" für HWI kein Sediment nötig
Falls normal
→ keine weitere Untersuchung nötig
(1 Ausnahme: Enterokokken)
Falls Lc-Esterase positiv oder
Lc und Nitrit positiv
→ hoher Verdacht auf HWI
→ Urinkultur
→ Therapie
Urinbefunde?
Urinbefunde!
Ziegelmehl:
amorphe Urate
Leukocyten
Mg-NH4-P = Struvit =
Tripelphosphat
Amoxicillin
Erythrocyten
nur Cystin-Kristalle
= pathologisch
Harnsäure
Ca-Oxalat
Nr. 4: Diagnose HWI = positive Kultur
und
Nr. 5: Definition der positiven Kultur
Sammelmethode
Pathologischer Befund
• Suprapubische
Aspiration
Jedes
Bakterium
• Katheter
≥ 104 CFU/ml
• Mittelstrahl
≥ 105 CFU/ml
• Klebesack
≥ 106 CFU/ml
HWI im Spital: Gram-negative Bakterien
5%
3%1%1%
6%
6%
9%
E. coli
69%
E. coli
P. aeruginosa
K. pneumoniae
P. mirabilis
E. cloacae
K. oxytoca
C. freundii
P. vulgaris
„Community-acquired“ HWI
•
> 2 Keime
- Kontamination
- Ausnahme: E. coli + Enterokokken
•
Proteus vulgaris / mirabilis
→ cave: Urolithiasis (Mg-NH4-P)
• Enterokokken-Monokultur
→ cave: DD falls Fieber ≥ 48 h und keine Lc-urie
E. coli
Enterokokken
E. coli
K. pneumoniae
P. mirabilis
P. aeruginosa
Luzern: Lokale Resistenzlage
Sensibilität gram-negativer Bakterien:
Luzern und Zürich
Cephalosporine
per os: Cedax (Ceftibuten), Cephoral (Cefixim)
iv:
Rocephin (Ceftriaxon)
99 – 100% sensibel (nicht: P. aeruginosa / Gram +
Enterokokken)
Ciproxin (Ciprofloxacin)
98% sensibel inkl. P. aeruginosa
Amoxicillin
≅ 40% (sensibel: Enterococcus spp und
Amoxi-Clavulansäure 60 - 90%
E. faecalis)
Nitrofurantoin
70 - 90%
Knacknuss 2: Antibiotika (AB)
Was tun Sie in der Praxis?
Notfallmässiger Beginn, z.B. nachts um 02.00?
Per os vs iv
Ambulant vs stationär
Nr. 6: Antibiotika bei Pyelonephritis - 2013
Neugeborene / Säuglinge: 1. - 2. Monat: stationär
initial Amoxicillin + Aminoglykosid iv: 14 d
3. - 6. Monat: falls guter AZ → ambulant möglich
Tag 1 – 3: Rocephin (Ceftriaxon) 1 x 50 mg/kg iv
Tag 4 – 14: Cephoral (Cefixim) 4 mg/kg, 2 x/d per os
(eventuell nur per os Tag 1 - 14)
Ab 7. Monat: ambulant und per os
14 Tage Cedax (Ceftibuten), 9 mg/kg in 1 x /d
Alternative: Cephoral: 8 mg/kg in 1 (- 2x) /d
kein Notfall: AB kann bis am Morgen warten
Therapie im Wandel der Zeit und Evidenz
Beispiel:
7 Monate alter Knabe mit Pyelonephritis
1995:
Evidenz: iv oder oral?
Range: 14 d iv stationär - 7 d oral ambulant
1999:
1. CH-Studie: 3 d iv/stationär + 11 d oral/ambulant
heute:
2. CH-Studie: 14 d oral, 1 x /d, ambulant
2015?
Therapie-Dauer verkürzt auf 10 oder 7 Tage?
Nr. 6: Antibiotika bei Zystitis
3 – 5 Tage per os (nicht "single-shot")
Cotrimoxazol (Bactrim, Nopil …) oder Amoxicillin
Junge Mädchen mit neu auftretender (wiederholter) Cystitis
Geschlechtsverkehr?
"Tip": falls Urinkultur in vitro „Resistenz auf AB“ anzeigt
→ 1. Telefon an Patient: wenn Symptome besser
→ AB nicht umstellen
Ultraschall: nur bei rezidiv. Cystitis: Anatomie / Restharn?
Knacknuss 3: US / MCUG bei Pyelonephritis
Was tun / empfehlen Sie in der Praxis?
Ultraschall
Ja / nein
Falls ja: Wie dringend ?
Miktionscystourethrographie (MCUG)
Ja / nein
Falls ja: Zeitpunkt ?
Nr. 7: Bildgebung: akute Phase der PN
Ultraschall
immer, aber nicht notfallmässig …
1°Suche nach
Malformation(en): Hydronephrose, Cysten, Dysplasie
Komplikationen: Pyonephrose, Abszess (selten!)
Sensitivität / Spezifität für Pyelonephritis: ↓↓
DMSA-Szintigraphie: 1/3 PN → Narbe
Routine: nein
nur Studien, "Sonderfälle"
Nr. 8: Bildgebung nach PN
MCUG
<2 - 3 Jahre: nach 1. PN - auch wenn US normal
>2 - 3 Jahre: nur in Ausnahmen z.B.
Knaben mit Inkontinenz tagsüber
rezidivierende Pyelonephritis
Zeitpunkt: 2 – 8 Wochen nach Pyelonephritis
Warum weitere Abklärung bei PN ?
Fehlbildungen als Risikofaktor für PN „häufig“
Zürich: 114 Patienten mit PN: Knaben 33 (29%), Mädchen 81 (71%)
Vesikoureteraler Reflux (VUR): 35 (31%) Knaben = Mädchen
je höher VUR → desto eher Narbe nach Pyelonephritis
Weitere: 10 (9%)
Knaben 6 (19%) >> Mädchen 4 (5%)
obstruktiver Megaureter
2
1
Doppelsystem
1
2
Ureterocele
1
Ureterabgangsstenose
1
Urolithiasis
1
Posteriore Urethralklappen und
1
bilaterale renale Dysplasie
Knacknuss Nr. 4: Antibiotika-Prophylaxe
AB-Prophylaxe
1. bis zum MCUG
2. Dauer, falls isolierter VUR
(Cave: falls zusätzliche Malformationen)
Wie ist aus Ihrer Erfahrung die
Reaktion der Eltern (Patienten)
Compliance?
Nr. 9: Vesikoureteraler Reflux Grad I – V
Neu = Prophylaxe nur bei höhergradigem VUR = Grad III - V
Nr. 9: AB-Dauerprophylaxe
1. + 2. Monat
Amoxicillin: 10 mg/kg oder 2 x 25 mg/d
Cotrimoxazol "nicht zugelassen" (cave: Ikterus)
≥ 3. Monat: Cotrimoxazol
½ Dosis, 2 x/d → wenn kontinent: 1/3 Dosis, 1 x/d abends
Alternativen: Nitrofurantoin (Ausnahme: Cephoral, Ciproxin..)
Dauer bei isoliertem VUR III - V/V
während 1 - 2 Jahre
bis zum 2. (Knaben) - 3. (Mädchen) Geburtstag
in der Regel kein 2. MCUG
Nr. 9: Infektionsprophylaxe: Varia
Alle Fruchtsäfte und Milchprodukte
(↓) Cystitis bei Frauen
Vitamin C: nützt nichts - kann schaden
Urin-pH wird nicht sauer
hohe Dosen → Hyperoxalurie → Urolithiasis
Uro-Vaxom: keine Evidenz
Nr. 10: Urinkontrollen während follow-up
Urinkontrollen
nie als Routine
nur bei klinischem Verdacht auf HWI; ev. Stix «zu Hause»
Asymptomatische Bakteriurie
sollte gar nicht diagnostiziert werden
benötigt keine AB-Therapie (Ausnahme: Patienten
nach Nierentransplantation und Schwangere)
AB-Therapie kann zu vermehrten HWI führen
Nr. 11: Abklärung von Miktionsstörungen
tagsüber
vor allem bei Mädchen ab Vorschulalter
funktionelle Miktionsstörung = Risikofaktor für
rezidivierende HWI, meist Cystitis
Uroflowmetrie: Indikation
medizinisch
und
pädagogisch
Uroflowmetrie
normal
dysfunctional
voiding
Flow (ml/s):
«Stakkato»-Kurve
EMG:
BeckenbodenKontraktionen
Nr. 12: Wann / welche urologische Op. ?
Folgen der Pyelonephritis ?
Pyelonephritis = „schmerzhaft und lästig“
aber: Langzeit-Risiko von Narben bei sonst normalen Nieren
gering!
Hypertonie
Mädchen → als Adult schwanger: Pfropf-Gestose
Risiko (↑
↑), falls wiederholte Pyelonephritis
In CH: chronische Niereninsuffizienz nur, wenn
Pyelonephritis plus Fehlbildungen beider Nieren wie z.B.
Dysplasie / Hypoplasie / Agenesie
Danke für Ihre Aufmerksamkeit