Wann ist eine urologische Weiterabklärung sinnvoll?

Werbung
FORTBILDUNG
Harnwegsinfekte beim Mann
Wann ist eine urologische
Weiterabklärung sinnvoll?
Zu den häufigen urologischen Infektionen gehören die Zystitis, die Pyelonephritis, die Prostatitis und auch die Epididymitis. Seltenere urologisch-infektiologische Krankheitsbilder
sind z.B. Urogenital-Tbc, Xanthogranulomatöse Pyelonephritis, Geschlechtskrankheiten (STD), Bilharziose (Schistosoma
haematobium), Nieren-Echinokokkose (E. granulosus, E. multilocularis) etc. Dieser Artikel beschränkt sich im Folgenden
auf die auch in der hausärztlichen Praxis wichtigen Krankheitsbilder der Zystitis und Pyelonephritis.
ie Anamnese und klinische Untersuchung stellt die Basis derr
er
Harnwegsinfektions-Diagnostik dar. Zusätzlich erfolgt in der
inhausärztlichen Praxis der ‚Stäbchentest‘ (Combur) und das Urinsediment. Zeichen eines Harnwegsinfektes sind Leukozyturie, Nit
Nitrit, Hämaturie und Bakterien im Urin. Bei einliegenden Kathetern
(Harnleiterkatheter oder Blasen-Dauerkatheter) oder bei Durchführung von regelmässigem Selbstkatheterismus ist die diagnostikt
sche Aussagekraft des Urinsediments eingeschränkt
Bei Männern erfolgt die Uringewinnung mittels Mittelstrahl,
nach Reinigung des Genitales, bei Frauen ist der Einm
Einmalkatheterismus die verlässlichste Untersuchung. Nichtt unterlasse
unterlassen sollte man
rbreiteter Ant
die Urinkultur. In Zeiten immer weiter verbreiteter
Antibiotikaresistenzen ist das Anfertigen einer Urink
Urinkultur bei Vorliegen vvon
sinfekt vvermuten lassen, sinnSymptomen, welche einen Harnwegsinfekt
voll und auch kosteneffektiv, bei Männern, Vorliege
Vorliegen von Diabetes
d als obliblimellitus, Schwangerschaft oder unklarer Diagnose gilt dies
andelten Harnwegsinfek
gat. So kann bei einem anbehandelten
Harnwegsinfekt, welcher auf
die initiale empirische Therapiee nicht anspricht, rasch eine Therapieumstellung erfolgen.
arnblasen
n gilt jeder Keimnachweis
Keimnachw
Bei einer sterilen Harnblasenpunktion
als Harnwegsinfekt. Zur Differenzieru
erenzierung eines HWI von Kon
Kontamieimzahl herangezogen werden.
w
nation kann die Keimzahl
gewonnenen Mittelstrahlurin
l
105 Keime/ml in einem sauber gewonnen
WI an. Eine Kontamination des M
zeigen einen HWI
Mittelstrahlurins
nd 30% der Fälle bei Frauen zu falsch po
führt in rund
positiven Befunden, aus diesem Grund ist stets eine Bestätigung m
mittels Katheteru fordern. Vorteilhafter wäre die primäre Harngewinnung
Urin zu
mittels Einmalkatheter. Bei Kathet
Katheterträgern gilt eine Leukozyturiee von >100/μl als signifikanter Infekt, welcher bei entsprechender Symptomatik behandelt werden sollte
sollte.
D
Sonographie
nographie
Eine Sonographie
nographie der Bla
Blase und Nieren dient im Notfall in erster
sschluss von Re
Linie dem Ausschluss
Restharn oder einer Dilatation des oben beiden Fällen
Fäl wäre eine urologische Weiterabren Harntraktes. In
klärung notwendig.
30
ed. Christoph Schwab
Dr. med.
St.Gallen
Nachkontrolle
hkontrolle
Nach
h klinisch abgeheilter
abgeheil Infektion beweist
weis in Risikosituationen die
eute Urinkultur die erfo
erneute
erfolgreiche Ther
erapie. Ansonsten genügt der
Ein persistierende Dysurie, Al‚Stäbchentest‘ zurr Nachkontrolle. Eine
gur
aturie trotz korrekter
ko
gurie oder Mikrohämaturie
Therapie und fehlendem
Keimnac
weiterg
Keimnachweis zwingt zur weitergehenden
urologischen Abklärung!
Weiterführende
eiterführende Diagn
Diagnostik durch den Urologen
Einer weiterführenden
eiterführenden uro
urologischen Diagnostik bedarf es auch bei
en Harnwegsinfektionen
Harnwe
rezidivierenden
oder Vorliegen von komplisinfek
zierten Harnwegsinfektionen
(Tab. 1). Je nach Anamnese und den
erho
nde anlässlich der urologischen Erstuntersuchung
erhobenen Befunden
erfolgt die weitere apparative Diagnostik.
Uroflow
owmetrie
Die
ie Uroflowmetrie ist eine rasche Untersuchung, welche einen groben Überblick
Übe
über den Miktionsablauf gibt. Anhand des Ergebnisses wird
wir die Indikation zu weiteren Abklärungen wie z.B. Zystoskopie oder
o
Urodynamik gestellt.
Sonographie der Nieren und der Harnblase
Zum Ausschluss einer Nierendilatation- oder Tumoren, Nephrolithiasis, Restharn, Harnblasendivertikel oder Harnblasensteinen
dient die Sonographie.
TAB. 1
Fazit:
Wann soll eine urologische Weiterabklärung erfolgen?
 Bei komplizierten Harnwegsinfekten:
l Rezidivierende Harnwegsinfekte
l Gleichzeitiges Vorliegen von anatomischen Fehlbildungen
l Gleichzeitig einliegendes Fremdmaterial (Dauerkatether,
Pigtail-Katheter etc.)
l
l
l
l
l
l
Gleichzeitiges Vorliegen von Nieren- oder Harnleitersteinen
HWI nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Harntrakt
HWI bei Männern
HWI ohne Besserung unter Therapie
Hochfebrile Harnwegsinfekte
HWI bei Immunkompromittierung jeglicher Genese
06 _ 2011 _ der informierte arzt
FORTBILDUNG
Vaginale Untersuchung
Bei Verdacht auf Vaginitis oder Adnexitis klärt eine vaginale Untersuchung. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose sind Abstriche zur mikrobiologischen Diagnostik indiziert. Diese Untersuchung wird meistens durch einen Gynäkologen durchgeführt.
MCUG
Bei rezidivierenden Zystitiden und Verdacht eines vesikoureteralen Reflux bringt eine Miktions-Cysto-Urethro-Graphie (MCUG)
Klärung.
Intravenöse Urographie / CT Urographie
Eine intravenöse Urographie respektive eine CT-Urographie ist
sinnvoll zur Klärung der Frage nach Infektsteinen, Harntransportstörungen, Harnblasendivertikel oder Ureterozelen. Zudem
können Tumoren im Harntrakt dargestellt werden (Abb.1). Die
CT-Urographie hat sich in den letzten Jahren zunehmend durchgesetzt und die IVU in den Hintergrund gedrängt.
MRT Becken
Fotos: Klinik für Urologie, Kantonsspital Winterthur
Das MRT des Beckens kann das Vorliegen von Harnröhrendiveröhrendi
tikeln diagnostizieren.
Zystoskopie
Bei rezidivierender Zystitis oder zur Differentialdiagnose der
Makrohämaturie wird im infektfreien Intervall eine Zystoskopie
durchgeführt. Auch eine persistierende Mikrohämaturie nach abgeheilter Infektion zwingt zur zystoskopischen Abklärung.
Urodynamik:
Die urodynamische Untersuchung klärt Blasenspeichernspeicher- oder
n Infektionen
Infekt
Entleerungsstörungen, welche als Ursache von
in
Frage kommen
Abklärung und Therapie der Pyelonephritis
on
ritis
Abb. 1: Harn
Harntransportstörung links im IVU bei pyeloureteraler
Abgangsstenose
ngssten
Die typische Symptomen-Trias: Fieber,
r, Flank
Flankenschmerzen
erzen und
ur Diagnose
Diagn
nephpathologischer Urinstatus führen zur
der Pyelonephritis.
Sonographie
Die Hauptaufgabe der Sonographie istt in der Notfallsituation der
akuten Nierenbeckenentzündungg der Ausschluss
schluss einer Harnabflussstörung (Abb. 2). Streng genomme
genommen kann ein Ausschluss eeionographisch jedoch nicht erfolgen.
rfolgen. V
ner Abflussstörung sonographisch
Vielh sonographisch diagnostiz
ilat
mehr stellt sich nach
diagnostizierter Dilatation
lchsystems (NBKS) die zwingen
des Nierenbeckenkelchsystems
zwingende Indikatiklärung mittels CT-Urographie, da ein
on zur Weiterabklärung
eine Dilatation meistens eine Obstruktion darstellt. Möglich ist ab
aber auch eine
Hemmungg der Peristaltik durch bakterielle Endotoxine als Ursamu eine Obstruktion, insbeche einer Dilatation. Umgekehrt muss
re in den ersten 48 Stunden, nicht zw
sondere
zwingend mit einer Dilan des NBKS einhergehen.
tation
Sonographische Zeichen der Pyelonephritis
Pyelonep
sind unspezifisch
ur im Vergleich zu Voraufnahmen zu verwerten: Es findet
und nur
ne Nierenvergrösserung,
Nierenvergrö
sich z.B. eine
zudem stellt sich der Parenchymsaum oft echoärmer und verbreitert dar. Bei der emphyhritis zeigen sich die Lufteinschlüsse durch
sematösen Pyelonephritis
echogene Strukturen mitt dorsa
dorsaler Schallauslöschung. Die Luftder informierte arzt _ 06 _ 2011
Abb. 2: Nierendilatation in der Sonographie
einschlüsse sind im Nierenparenchym und perirenal nachweisbar. Nierenabszesse stellen sich als echoarme Raumforderungen
dar, Lufteinschlüsse im Abszess sind von der emphysematösen
Pyelonephritis zu unterscheiden.
31
FORTBILDUNG
Fotos: Klinik für Urologie, Kantonsspital Winterthur
ABB. 3
Einlage einer perkutanen Nephrostomie bei
obstruktiver Pyelonephritis
Die infizierte Harnstauungsniere ist ein
n potentiell lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine sofortige Entlastung des
ngle J oder Doppel-J
l-J Katheter respektive der
Harntrakts mittels Single-J
kutanen Nephrostomie
N
e (Abb.3).
(A
Einlage einer perkutanen
Ansonsten droht
tigen Zeit immer noch mit
eine Urosepsis, welche auc
auch in der heutigen
ort
einer hohen Mortalität
behaftet ist. Auss diesem Grund empfiehlt
her Verdachstdiagno
ner Pyelonephritis
Pyelone
sich bei klinischer
Verdachstdiagnose einer
immer
graphie durchzufü
ätestens jedoch bei feheine Nierensonographie
durchzuführen, spätestens
n auf die Theerapie [2-5].
lendem Ansprechen
Dr med. Christoph Schwab
ab
Rorschacherstr. 95, 9007
7 St. Gallen
Kantonsspital St.Gallen Schweiz
Literatur:
MD Pyelonephritis: radiologic-pathologic
c-patho
1. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD.
review. RaA
-277
diographicss : Rev Radiol Soc North Amer
2008; 28 (1):255-277
ma
rina and male genital
2. Naber KG et al. EAU Guidelines on the management
of urinary
tions. European Association of Urology Guidelines
Guidel
tract infections.
2007; S.1-126
miemann G, Gebhardt K, Hummers-Pradier E. DEGAM-S3
DEGA
3. Schmiemann
Leitlinie für Diagstik und Therapie. Brennen beim Wasserlassen. 200
nostik
2009; www.uni-duesseldorf.
/awmf
de/awmf
unkomp
4. Wagenlehner F et al. Therapie der akuten unkomplizierten
Harnwegsinfektion
Urologe A 2006; 45(4): 42
429-32,434-5
Infektio
5. Hofstetter A. Urogenitale Infektionen.
1999; Springer, Heidelberg
CT-Urographie
Die Indikation zur Computertomographischen Abklärung stellt
lt
en
sich neben der Weiterabklärung einer sonographisch festgestellten
Nierendilatation auch bei fehlender Entfieberung innerhalb von
72 h oder bei Verdacht einer renalen oder perirenalen Abszedierung. Auch wichtige Begleitbefunde wie eine parallel vorliegende
is oder eine
Nephro-Ureterolithiasis, eine emphysematöse Nephritis
Harnabflussstörung können mittels CT-Urographiee entdeckt wertis ab der 2. Episoden. Zudem ist bei rezidivierender Pyelonephritis
ndiziert.
de eine CT-Urographie zur Ursachenklärung indiziert.
n der un
Die computertomographischen Zeichen
unkomplizierten
envergleich besteht
b
akuten Pyelonephritis sind diskret. Im Seitenvergleich
eine
h keilförmige re
Nierenvergrösserung, gelegentlich finden sich
regionatel-An
rung mit verzö
le Einschränkungen der Kontrastmittel-Anreicherung
verzöhe Infiltrate
ltr perirenal
al und evtl.
gertem Nephrogramm, entzündliche
eine schlechtere Nierenfunktion der betroffenen Sei
Seite [1].
Take-Home
Home Message
klinis
Untersuchung stellen die Basis der
◆ Anamnese und klinische
Harnwegsinfektions-Diagnostik
tion
dar
Untersuchungen sind in der hausärztlichen Praxis der
◆ ZZusätzliche Unt
Streifentest
Str
(Combur) und das Urinsediment
◆ Bei einer sterilen Harnblasenpunktion gilt jeder Keimnachweis als
Harnwegsinfekt
Har
◆ Zur Differenzierung eines Harnwegsinfekts von einer Kontamination
kann
kan die Keimzahl herangezogen werden (>105 Keime)
Die weiterführende Diagnostik eines komplizierten HWI erfolgt durch
◆ D
den Urologen (Uroflowmetrie, Sonographie, MCUG, Urographie,
MRT Becken, Zystoskopie, Urodynamik
Therapie
◆ Die initiale Therapie richtet sich nach der lokalen Resistenzlage.
Die initiale Antibiotika-Therapiee richtet sich nach der lokalen Resistenzlage. Insgesamt soll für eine Dauer von mindestens 10–14
10–1
n. Entsprech
Tage behandelt werden.
Entsprechende Therapierichtlinien sind im
Internet publiziert [2–5].
◆ Die Dauer der Therapie eines komplizierten HWI soll mindestens
32
10–14 Tage betragen
◆ Die infizierte Harnstauungsniere ist ein potentiell lebensbedrohlicher
Notfall und erfordert eine sofortige Entlastung des Harntrakts
06 _ 2011 _ der informierte arzt
Herunterladen
Explore flashcards