Wann ist eine urologische Weiterabklärung sinnvoll?
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FORTBILDUNG Harnwegsinfekte beim Mann Wann ist eine urologische Weiterabklärung sinnvoll? Zu den häufigen urologischen Infektionen gehören die Zystitis, die Pyelonephritis, die Prostatitis und auch die Epididymitis. Seltenere urologisch-infektiologische Krankheitsbilder sind z.B. Urogenital-Tbc, Xanthogranulomatöse Pyelonephritis, Geschlechtskrankheiten (STD), Bilharziose (Schistosoma haematobium), Nieren-Echinokokkose (E. granulosus, E. multilocularis) etc. Dieser Artikel beschränkt sich im Folgenden auf die auch in der hausärztlichen Praxis wichtigen Krankheitsbilder der Zystitis und Pyelonephritis. ie Anamnese und klinische Untersuchung stellt die Basis derr er Harnwegsinfektions-Diagnostik dar. Zusätzlich erfolgt in der inhausärztlichen Praxis der ‚Stäbchentest‘ (Combur) und das Urinsediment. Zeichen eines Harnwegsinfektes sind Leukozyturie, Nit Nitrit, Hämaturie und Bakterien im Urin. Bei einliegenden Kathetern (Harnleiterkatheter oder Blasen-Dauerkatheter) oder bei Durchführung von regelmässigem Selbstkatheterismus ist die diagnostikt sche Aussagekraft des Urinsediments eingeschränkt Bei Männern erfolgt die Uringewinnung mittels Mittelstrahl, nach Reinigung des Genitales, bei Frauen ist der Einm Einmalkatheterismus die verlässlichste Untersuchung. Nichtt unterlasse unterlassen sollte man rbreiteter Ant die Urinkultur. In Zeiten immer weiter verbreiteter Antibiotikaresistenzen ist das Anfertigen einer Urink Urinkultur bei Vorliegen vvon sinfekt vvermuten lassen, sinnSymptomen, welche einen Harnwegsinfekt voll und auch kosteneffektiv, bei Männern, Vorliege Vorliegen von Diabetes d als obliblimellitus, Schwangerschaft oder unklarer Diagnose gilt dies andelten Harnwegsinfek gat. So kann bei einem anbehandelten Harnwegsinfekt, welcher auf die initiale empirische Therapiee nicht anspricht, rasch eine Therapieumstellung erfolgen. arnblasen n gilt jeder Keimnachweis Keimnachw Bei einer sterilen Harnblasenpunktion als Harnwegsinfekt. Zur Differenzieru erenzierung eines HWI von Kon Kontamieimzahl herangezogen werden. w nation kann die Keimzahl gewonnenen Mittelstrahlurin l 105 Keime/ml in einem sauber gewonnen WI an. Eine Kontamination des M zeigen einen HWI Mittelstrahlurins nd 30% der Fälle bei Frauen zu falsch po führt in rund positiven Befunden, aus diesem Grund ist stets eine Bestätigung m mittels Katheteru fordern. Vorteilhafter wäre die primäre Harngewinnung Urin zu mittels Einmalkatheter. Bei Kathet Katheterträgern gilt eine Leukozyturiee von >100/μl als signifikanter Infekt, welcher bei entsprechender Symptomatik behandelt werden sollte sollte. D Sonographie nographie Eine Sonographie nographie der Bla Blase und Nieren dient im Notfall in erster sschluss von Re Linie dem Ausschluss Restharn oder einer Dilatation des oben beiden Fällen Fäl wäre eine urologische Weiterabren Harntraktes. In klärung notwendig. 30 ed. Christoph Schwab Dr. med. St.Gallen Nachkontrolle hkontrolle Nach h klinisch abgeheilter abgeheil Infektion beweist weis in Risikosituationen die eute Urinkultur die erfo erneute erfolgreiche Ther erapie. Ansonsten genügt der Ein persistierende Dysurie, Al‚Stäbchentest‘ zurr Nachkontrolle. Eine gur aturie trotz korrekter ko gurie oder Mikrohämaturie Therapie und fehlendem Keimnac weiterg Keimnachweis zwingt zur weitergehenden urologischen Abklärung! Weiterführende eiterführende Diagn Diagnostik durch den Urologen Einer weiterführenden eiterführenden uro urologischen Diagnostik bedarf es auch bei en Harnwegsinfektionen Harnwe rezidivierenden oder Vorliegen von komplisinfek zierten Harnwegsinfektionen (Tab. 1). Je nach Anamnese und den erho nde anlässlich der urologischen Erstuntersuchung erhobenen Befunden erfolgt die weitere apparative Diagnostik. Uroflow owmetrie Die ie Uroflowmetrie ist eine rasche Untersuchung, welche einen groben Überblick Übe über den Miktionsablauf gibt. Anhand des Ergebnisses wird wir die Indikation zu weiteren Abklärungen wie z.B. Zystoskopie oder o Urodynamik gestellt. Sonographie der Nieren und der Harnblase Zum Ausschluss einer Nierendilatation- oder Tumoren, Nephrolithiasis, Restharn, Harnblasendivertikel oder Harnblasensteinen dient die Sonographie. TAB. 1 Fazit: Wann soll eine urologische Weiterabklärung erfolgen? Bei komplizierten Harnwegsinfekten: l Rezidivierende Harnwegsinfekte l Gleichzeitiges Vorliegen von anatomischen Fehlbildungen l Gleichzeitig einliegendes Fremdmaterial (Dauerkatether, Pigtail-Katheter etc.) l l l l l l Gleichzeitiges Vorliegen von Nieren- oder Harnleitersteinen HWI nach diagnostischen und therapeutischen Eingriffen im Harntrakt HWI bei Männern HWI ohne Besserung unter Therapie Hochfebrile Harnwegsinfekte HWI bei Immunkompromittierung jeglicher Genese 06 _ 2011 _ der informierte arzt FORTBILDUNG Vaginale Untersuchung Bei Verdacht auf Vaginitis oder Adnexitis klärt eine vaginale Untersuchung. Bei Bestätigung der Verdachtsdiagnose sind Abstriche zur mikrobiologischen Diagnostik indiziert. Diese Untersuchung wird meistens durch einen Gynäkologen durchgeführt. MCUG Bei rezidivierenden Zystitiden und Verdacht eines vesikoureteralen Reflux bringt eine Miktions-Cysto-Urethro-Graphie (MCUG) Klärung. Intravenöse Urographie / CT Urographie Eine intravenöse Urographie respektive eine CT-Urographie ist sinnvoll zur Klärung der Frage nach Infektsteinen, Harntransportstörungen, Harnblasendivertikel oder Ureterozelen. Zudem können Tumoren im Harntrakt dargestellt werden (Abb.1). Die CT-Urographie hat sich in den letzten Jahren zunehmend durchgesetzt und die IVU in den Hintergrund gedrängt. MRT Becken Fotos: Klinik für Urologie, Kantonsspital Winterthur Das MRT des Beckens kann das Vorliegen von Harnröhrendiveröhrendi tikeln diagnostizieren. Zystoskopie Bei rezidivierender Zystitis oder zur Differentialdiagnose der Makrohämaturie wird im infektfreien Intervall eine Zystoskopie durchgeführt. Auch eine persistierende Mikrohämaturie nach abgeheilter Infektion zwingt zur zystoskopischen Abklärung. Urodynamik: Die urodynamische Untersuchung klärt Blasenspeichernspeicher- oder n Infektionen Infekt Entleerungsstörungen, welche als Ursache von in Frage kommen Abklärung und Therapie der Pyelonephritis on ritis Abb. 1: Harn Harntransportstörung links im IVU bei pyeloureteraler Abgangsstenose ngssten Die typische Symptomen-Trias: Fieber, r, Flank Flankenschmerzen erzen und ur Diagnose Diagn nephpathologischer Urinstatus führen zur der Pyelonephritis. Sonographie Die Hauptaufgabe der Sonographie istt in der Notfallsituation der akuten Nierenbeckenentzündungg der Ausschluss schluss einer Harnabflussstörung (Abb. 2). Streng genomme genommen kann ein Ausschluss eeionographisch jedoch nicht erfolgen. rfolgen. V ner Abflussstörung sonographisch Vielh sonographisch diagnostiz ilat mehr stellt sich nach diagnostizierter Dilatation lchsystems (NBKS) die zwingen des Nierenbeckenkelchsystems zwingende Indikatiklärung mittels CT-Urographie, da ein on zur Weiterabklärung eine Dilatation meistens eine Obstruktion darstellt. Möglich ist ab aber auch eine Hemmungg der Peristaltik durch bakterielle Endotoxine als Ursamu eine Obstruktion, insbeche einer Dilatation. Umgekehrt muss re in den ersten 48 Stunden, nicht zw sondere zwingend mit einer Dilan des NBKS einhergehen. tation Sonographische Zeichen der Pyelonephritis Pyelonep sind unspezifisch ur im Vergleich zu Voraufnahmen zu verwerten: Es findet und nur ne Nierenvergrösserung, Nierenvergrö sich z.B. eine zudem stellt sich der Parenchymsaum oft echoärmer und verbreitert dar. Bei der emphyhritis zeigen sich die Lufteinschlüsse durch sematösen Pyelonephritis echogene Strukturen mitt dorsa dorsaler Schallauslöschung. Die Luftder informierte arzt _ 06 _ 2011 Abb. 2: Nierendilatation in der Sonographie einschlüsse sind im Nierenparenchym und perirenal nachweisbar. Nierenabszesse stellen sich als echoarme Raumforderungen dar, Lufteinschlüsse im Abszess sind von der emphysematösen Pyelonephritis zu unterscheiden. 31 FORTBILDUNG Fotos: Klinik für Urologie, Kantonsspital Winterthur ABB. 3 Einlage einer perkutanen Nephrostomie bei obstruktiver Pyelonephritis Die infizierte Harnstauungsniere ist ein n potentiell lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine sofortige Entlastung des ngle J oder Doppel-J l-J Katheter respektive der Harntrakts mittels Single-J kutanen Nephrostomie N e (Abb.3). (A Einlage einer perkutanen Ansonsten droht tigen Zeit immer noch mit eine Urosepsis, welche auc auch in der heutigen ort einer hohen Mortalität behaftet ist. Auss diesem Grund empfiehlt her Verdachstdiagno ner Pyelonephritis Pyelone sich bei klinischer Verdachstdiagnose einer immer graphie durchzufü ätestens jedoch bei feheine Nierensonographie durchzuführen, spätestens n auf die Theerapie [2-5]. lendem Ansprechen Dr med. Christoph Schwab ab Rorschacherstr. 95, 9007 7 St. Gallen Kantonsspital St.Gallen Schweiz Literatur: MD Pyelonephritis: radiologic-pathologic c-patho 1. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. review. RaA -277 diographicss : Rev Radiol Soc North Amer 2008; 28 (1):255-277 ma rina and male genital 2. Naber KG et al. EAU Guidelines on the management of urinary tions. European Association of Urology Guidelines Guidel tract infections. 2007; S.1-126 miemann G, Gebhardt K, Hummers-Pradier E. DEGAM-S3 DEGA 3. Schmiemann Leitlinie für Diagstik und Therapie. Brennen beim Wasserlassen. 200 nostik 2009; www.uni-duesseldorf. /awmf de/awmf unkomp 4. Wagenlehner F et al. Therapie der akuten unkomplizierten Harnwegsinfektion Urologe A 2006; 45(4): 42 429-32,434-5 Infektio 5. Hofstetter A. Urogenitale Infektionen. 1999; Springer, Heidelberg CT-Urographie Die Indikation zur Computertomographischen Abklärung stellt lt en sich neben der Weiterabklärung einer sonographisch festgestellten Nierendilatation auch bei fehlender Entfieberung innerhalb von 72 h oder bei Verdacht einer renalen oder perirenalen Abszedierung. Auch wichtige Begleitbefunde wie eine parallel vorliegende is oder eine Nephro-Ureterolithiasis, eine emphysematöse Nephritis Harnabflussstörung können mittels CT-Urographiee entdeckt wertis ab der 2. Episoden. Zudem ist bei rezidivierender Pyelonephritis ndiziert. de eine CT-Urographie zur Ursachenklärung indiziert. n der un Die computertomographischen Zeichen unkomplizierten envergleich besteht b akuten Pyelonephritis sind diskret. Im Seitenvergleich eine h keilförmige re Nierenvergrösserung, gelegentlich finden sich regionatel-An rung mit verzö le Einschränkungen der Kontrastmittel-Anreicherung verzöhe Infiltrate ltr perirenal al und evtl. gertem Nephrogramm, entzündliche eine schlechtere Nierenfunktion der betroffenen Sei Seite [1]. Take-Home Home Message klinis Untersuchung stellen die Basis der ◆ Anamnese und klinische Harnwegsinfektions-Diagnostik tion dar Untersuchungen sind in der hausärztlichen Praxis der ◆ ZZusätzliche Unt Streifentest Str (Combur) und das Urinsediment ◆ Bei einer sterilen Harnblasenpunktion gilt jeder Keimnachweis als Harnwegsinfekt Har ◆ Zur Differenzierung eines Harnwegsinfekts von einer Kontamination kann kan die Keimzahl herangezogen werden (>105 Keime) Die weiterführende Diagnostik eines komplizierten HWI erfolgt durch ◆ D den Urologen (Uroflowmetrie, Sonographie, MCUG, Urographie, MRT Becken, Zystoskopie, Urodynamik Therapie ◆ Die initiale Therapie richtet sich nach der lokalen Resistenzlage. Die initiale Antibiotika-Therapiee richtet sich nach der lokalen Resistenzlage. Insgesamt soll für eine Dauer von mindestens 10–14 10–1 n. Entsprech Tage behandelt werden. Entsprechende Therapierichtlinien sind im Internet publiziert [2–5]. ◆ Die Dauer der Therapie eines komplizierten HWI soll mindestens 32 10–14 Tage betragen ◆ Die infizierte Harnstauungsniere ist ein potentiell lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine sofortige Entlastung des Harntrakts 06 _ 2011 _ der informierte arzt
