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Kursus: Bildgebende Verfahren,
Strahlenbehandlung, Strahlenschutz
Teil III
Neuroradiologie
Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie
Direktor Prof. Dr. med. M. Forsting
http://radiologie.uk-essen.de
Folie 1
Titel
Neuroradiologie = Schädelröntgen ?!
 Bildgebung
 wichtige Krankheitsbilder
 Beispielbilder
 neuroradiologische Interventionen
Bildgebende Verfahren

konventionelles Röntgen

Computertomographie (CT) „Notfalldiagnostik“

Magnetresonanztomographie (MRT) „elektive Abklärung“

Durchleuchtung: Myelographie, Zisternographie

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA)
Konventionelles Röntgen
 Das konventionelle Röntgen
des Schädels ist obsolet !
 Ausnahmen:
 Shuntverlauf
 Frage: wachsende Fraktur beim Kind im Verlauf
 NNH, Nasenbein Aufnahmen
Röntgen
 Beim herkömmlichen Röntgen
 Objekt von einer Röntgenquelle durchleuchtet
 auf einem Röntgenfilm abgebildet (Projektionsverfahren)
 keine Informationen zur Objektdicke
CT
Funktionsweise CT
 Schnittbildverfahren
 viele Röntgenbilder aus unterschiedlichsten Richtungen
 Vergleich zwischen aus der Röntgenröhre ausgesandter
und im Detektor gemessener Strahlungsintensität
 Abschwächung (Absorption) der Strahlung
 mittels Computer zu Volumendatensatz zusammengefügt
 Schnittbilder und 3D-Ansichten in beliebigen Ebenen können
errechnet werden
 Nachteil: Strahlenexposition
(bis zu 100x einer Thorax-Röntgenaufnahme)
Geräteaufbau CT
Röntgenröhre
Detektor
Gantry
Patiententisch
Funktionsweise CT
 heute Spiralverfahren
 der Patient wird mit konstanter Geschwindigkeit
durch die Strahlenebene bewegt
 je nach Gerät mehrere Axialebenen gleichzeitig
Prinzip der Schnittbildgebung
CT




Absorptionsgrad („Dichte“) in Grauwerten dargestellt
auf Hounsfield-Skala angegeben
bis zu 4000 verschiedene Grauwerte
Grauwert-Darstellung je nach untersuchtem Organ
(Fenstereinstellung)
das menschliche
Auge nicht unterscheiden
 kann
Nomenklatur
!
 hyperdens - isodens – hypodens z.B. zu Hirngewebe


z.B. akute intrakranielle Blutung
z.B. Liquor
hyperdens
hypodens
(„heller“)
(„dunkler“)
!
Hounsfield Einheiten
Blut
nativ
Weichteilfenster
Knochenfenster
nach i.v. KM
Rekonstruktionen im CT
Orbitabodenfraktur
Anatomie
Lappen und Gefäßterritorien
stimmen nicht überein !
Anatomie
A. cerebri media
A. cerebri anterior
A. cerebri posterior
Vergleich CT / MRT
DER Pons
Kleinhirn
Temporalhorn
vierter Ventrikel
Vorderhorn
Capsula interna
Caput Ncl. caudati
Sylvische Fissur
Putamen
Thalamus
Zyste der Epiphyse
Falx cerebri
Sulcus centralis
Subdurale Blutung (SDH)
 = Blutung zw. Dura und Arachnoidea
 akute und chronische Form
 meist venöse Blutung
 konkav
 überschreitet die Knochennähte
Epidurale Blutung (EDH)
 = Blutung zw. Dura mater
und Tabula interna
 85% Verletzung der A. men. med.
 häufig assoziiert mit Kalottenfraktur
 konvex
 respektiert die Knochennähte
Subarachnoidale Blutung (SAB)
 = Blutung innerhalb der Arachnoidea, im Liquorraum
 traumatisch
 nicht-traumatisch
 80%
intradurale Aneurysmen
 20%
andere Ursachen:

AVM, Tumor, SVT
Kontusionsblutungen
Intrazerebrale Blutung (ICB)
pontine ICB
 Hypertone Blutung
 typ. Lokalisation

Stammganglien

Pons

Kleinhirn
 Hypertonie bekannt?
Zerebrale Ischämie / Infarkt
 3. häufigste Erkrankung in den Industrieländern
 3. größter Kostenfaktor des Gesundheitswesens
 ~ 250.000 Pat. pro Jahr in Deutschland
 Ursachen

Makroangiopathie, Mikroangiopathie

kardiogene Embolie

andere: venöser Stauungsinfarkt, Tumorkompression
 hohe Morbidität und Mortalität
 Therapie: i.v. oder i.a. Lysetherapie, Hypothermie, konservativ
Es gibt keine verlässlichen klin. Kriterien ohne Bildgebung
zwischen Infarkt und Blutung zu unterscheiden !
 Infarktfrühzeichen

Abblassen des Kortexbandes / verstrichene Mark-RindenDifferenzierung

hyperdenses Gefäßzeichen im Nativ-CT

lokale Schwellung der Hirnfurchen
 subakut / älterer bzw. alter Infarkt

flächig hypodenses Areal

Einblutungen im Infarktareal

KM Anreicherung im Infarktareal

e vacuo Erweiterung der angrenzenden Ventrikel

Defektbildung
Hirninfarkt
24 h später
Oligodendrogliom
MRT
Funktionsweise MRT
 Wasserstoffkerne in Molekülen eines Gewebes sind
magnetisch („Spin“)
 in einem statischen Magnetfeld richten sie sich in Richtung
des Feldes aus
 durch zusätzliche „Lamorfrequenz“ (für Wasserstoff bei 1 Tesla: 42,58 MHz)
wird ihre Richtung „gekippt“
 dabei präzedieren (rotieren) sie um die Feldrichtung
des statischen Magnetfeldes
 diese Präzessionsbewegung kann über die induzierte
Spannung in einer Spule gemessen werden
Funktionsweise MRT
 nach Abschalten der Radiofrequenz richten sich die Spins
wieder parallel aus
 dafür benötigen sie eine charakteristische Zeit
 die Zeit ist von der molekularen Umgebung abhängig
 daher unterscheiden sich die verschiedenen Gewebearten
 Signal abhängig von Gewebe, Feldstärke, Sequenz
 Nomenklatur !
 hyperintens - isointens – hypointens z.B. zu Hirngewebe


z.B. in T2w
Fett
hyperintens
(„heller“)
Verkalkung
hypointens
(„dunkler“)
 Tesla ist die Einheit für die magnetische Flussdichte
 Erdmagnetfeld am Äquator
0,000031 T (3,1 10-5 T)
 Hufeisenmagnet
0,001 T
 Kernspintomograph
0,5 bis 3 T (üblich 1,5 T)
 Forschungszwecke
bis 20 T
Die wichtigsten Sequenzen
T2
T1
T1 + KM
… und noch viele mehr
PD
TOF MRA
Diffusion
FLAIR
SWI
PD
Inversion Recovery
[…]
Meningeom
T1 nativ ax
T2 ax
T1+KM ax
KM
T1+KM cor
T1+KM sag
MRT
Vorteil:
KEINE Strahlenexposition !
Nachteil:
Kontraindikationen (Schrittmacher)

Platzangst

Dauer der Untersuchung (Stichwort Notfall)
max. 70 cm
MR Techniken
 „einfache“ Parenchymbilder
 Gefäßdarstellung

Kontrastmittel Angiographie (KM MRA)

time of flight Angiographie (TOF)
 Diffusionsbildgebung

Stichwort Schlaganfall (DWI)

Diffusion Tracking Imaging (DTI)
 Perfusionsbildgebung (PWI)
 MR Spektroskopie (MRSS)
 MR gesteuerte Interventionen z.B. Mamma Biopsie
Vergleich MRT 1,5 / 7 Tesla
Vorteil MRT: frei wählbare Schichtführung
Epiphyse
Balken
Sinus rectus
Hypophyse
Pons
Medulla oblongata
cervikales Myelon
Chiasma opticum
A. carotis interna
Keilbeinhöhle
A. cerebri media
A. basilaris
A. carotis interna
A. vertebralis
A. carotis communis
A. subclavia
Aortenbogen
Tr. brachiocephalicus
Zerebraler Schlaganfall bei Mediaverschluss li.
PWI
TOF
CT
DWI
KM MRA
Angiom HWK4/5
Subclavian Steal
Film
Funktionelles MRT
Funktionelles MRT
MR Parenchymbilder
MR Spektroskopie
Scherverletzungen
MRT !
SWI Sequenz
besonders sensitiv für
Blut, Kalk, Melanin
Stauungsblutung bei Sinusthrombose
Sinusthrombose
empty triangle sign
Metastasen
 25% aller Hirntumoren
 v.a. Lungen-, Brust-, Nierenzell-Karzinom, Melanom
eingeblutete zerebrale Metastase
SWI ax
FLAIR ax
T1 ax
MPR+KM ax
multiple Metastasen bei NSCLC
FLAIR ax
T1+KM ax
Astrozytom Grad II
Astrozytom Grad III
Astrozytom Grad IV
Hirneigene Tumoren
 I° pilozytisches Astrozytom


gutartige Form zumeist im Kinder- und Jugendalter
häufig zystischer Anteil
 II° Astrozytom

hyperintens in T2

kein KM Enhancement
 III° anaplastisches Astrozytom

hyperintens in T2

flau bis deutliches KM Enhancement
 IV° Glioblastom




hyperintens in T2
ausgeprägtes, irreguläres KM Enhancement
intratumorale Blutungen
Nekrosen
Glioblastom
Differentialdiagnose Infarkt vs. Astrozytom II
CT
T2
T1
DWI
Herpesencephalitis
FLAIR ax
T2 cor
T1 ax
T1+KM ax
Kindliche Hirntumoren: Medulloblastom
T1 KM
T2
T1
T1+KM
Kindliche Hirntumoren: Ependymom
T2
T1+KM
T1+KM
Akustikusneurinom
T2 ax
T1 cor
T1+KM ax
T1+KM cor
Myelographie
 Röntgenverfahren
 indirekte Darstellung von Duralsack und Nervenwurzeln

bei V.a. spinale Enge, z.B. Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose

ABER ! Primärdiagnostik MRT / CT
 Kontrastmittelgabe intrathekal über eine Lumbalpunktion
 zervikale Punktion nicht mehr üblich
 im Anschluss CT der auffälligen Höhe/n
Myelographie
 Punktionshöhe unterhalb des Conus medullaris (~ LWK1/2)
 Entnahme einer kleinen Liquormenge (ins Labor)
 jodhaltiges wasserlösliches Kontrastmittel
 „Hochschaukeln“ des KM
zur Darstellung von BWS und HWS
in Kopftieflage
Multisegmentale Spinalkanalstenose
Lumbaler Bandscheibenvorfall
präop
postop
Liquorfistel
DSA
biplanar
 Patientenvorbereitung

strenge Indikationsstellung (Alternativmethode?)

24h vorher ausführliche Aufklärung und Unterschrift

Patient nüchtern

aktuelles Labor (Krea, Thrombos, Quick, Schilddrüse)
 Indikationen

atypische ICB

SAB

spinale Fisteln

neurochirurgisch postop. Kontrollen

endovaskuläre Therapien
Prinzip der DSA
-
Röntgenbild
mit KM
=
„Leerbild“
digitales
„errechnetes“
Subtraktionsbild
Prinzip der DSA „Daumenkino“
Carotisstromgebiet
A. cerebri anterior
A. cerebri media
A. carotis interna
Vertebralistromgebiet
A. cerebelli superior
A. cerebri posterior
A. cerebelli inferior anterior
AICA
A. basilaris
A. cerebelli inferior posterior
PICA
A. vertebralis
Basilaristhrombose
zerebrale Aneurysmen
 Aneurysmen






ca. 2% (0,4-10%) der Gesamtbevölkerung
für Deutschland ca. 1,5-2 Millionen Menschen
>40 LJ; ♂ : ♀ 1 : 1,6
85% vorderer – 15% hinterer Kreislauf; 30-35% A.com.ant. Aneurysmen
hämodynamischer Stress zumeist an Gefäßbifurkationen
Risikofaktoren: Hypertonie, Rauchen, Alkohol- und Drogenabusus,
familiäre Häufung
 Screening

Verwandte 1.° mit >2 An., polyzyst. Nierenerkrankung,
eineiige Zwillinge bei dem min. ein Zwilling An. oder SAB hatte
 Blutungsrisiko



6-10/100.000 pro Jahr (Finnland, Japan 15/100.000 pro Jahr)
erhöht: hinterer Kreislauf, >5mm, SAB unabhängige Symptome
~1-3% pro Jahr
*1986, ♂
T2
TOF
Aneurysmatherapie
Film
Coiling Mediabifurkationsaneurysma re.
vor Coiling
nach Coiling
*1933, ♀
Coiling
typ. Metallartefakt
*1956, ♀
Stent gestütztes Coiling
AV-Gefäßmalformation
nach i.a. Embolisation
Carotisstent - Technik
*1931, ♂
*1953, ♂
*1953, ♂
Meningeom
Meningeom
prä
nach i.a. Embo
postop
Neuroradiologie:
Diagnostik und minimalinvasive Therapie
in der modernen Medizin.