Vorzeitiger Blasensprung – Abwarten oder Einleiten? Contra
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DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung – Abwarten oder Einleiten? Contra Abwarten Prof. Dr. med. K. Friese Universitätsfrauenklinik der LMU München DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Epidemiologie • Weltweite Ausbreitung • Inzidenz zwischen 0.5 und 10% •Bei frühem vorzeitigem Blasensprung: in ca. 20% der Fälle AIS. •Bei Frühgeburt ohne Blasensprung: in ca. 30% der Fälle AIS. •AIS stellt die häufigste Komplikation innerhalb von sieben Tagen postpartal dar (bis zu 80%) DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Erreger • Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticum • Chlamydia trachomatis • Gardnerella vaginalis • Enterobakterien • Fusobacterium ssp. und andere Anaerobier • Streptokokken der Gruppe B DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Klinik Vorzeitiger Blasensprung • Sicherung des Blasensprunges, wobei in ca. 90% eine klinische Diagnose möglich ist. • Spekulumeinstellung • Ggf. Amnionflüssigkeitsnachweis in de Scheide DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Klinik Amnioninfektionssyndroms • Temperaturerhöhung (≥ 38C) • Mütterliche Tachykardie (≥ 100-120 Spm) • Fetale Tachykardie (≥ 160 Spm) • Druckschmerzhafter Uterus • Zunehmende Wehentätigkeit • Übel riechendes Fruchtwasser • Leukozytose (≥ 12.000/µl) • CRP-Erhöhung / IL-6 /IL-8 erhöht • Benommenheit wechselnd mit Euphorie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Goldenberg R. et al. N Engl J Med.2000; 342: 1501 DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Diagnose • Klinische Symptomatik • Laborparameter (Blutbild, CRP, ggf. IL-6) • Zervix- und Vaginalabstrich (nur bei Pat. mit VBS, die nach 37. SSW mit zervixwirksamer Wehentätigkeit aufgenommen werden, kann auf einen Abstrich verzichtet werden) • Differenzialdiagnose: Andere infektiöse Ursachen DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Diagnose Vorzeitige Wehentätigkeit Vorzeitiger Blasensprung < 33 SSW ≥ 33-37 SSW ≥ 37+ SSW < 33 SSW ≥ 33-37 SSW ≥ 37 SSW Vaginale Untersuchung + + + + + + Spekulumuntersuchung + + individuell + + individuell Vaginal-ph + + + - - - Nativpräparat + + + + + - GBS + + (+) + + (+) Bakteriologische Abstriche + + (+) + + (+) Serologische Zytomegalienachweis + (+) - + (+) - Gonokokken-Kultur bei anamnestischen bzw. klinischen Hinweisen Chlamydien-Nachweis bei anamnestischen bzw. klinischen Hinweisen Serologie (BB, CRP) + + + + + + Sonographie (abdominal, ggf. vaginal) + + + + + + DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Therapie • Das therapeutische Vorgehen ist abhängig von der Schwangerschaftswoche • Bei Keimnachweis aus Abstrichen - antibiotische Behandlung nach Antibiogramm • Bei Nachweis von hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B soll bei Behandlung vor der 37. SSW eine prophylaktische Antibiotika-Behandlung erfolgen DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Therapie • Eine Lungenreifeinduktion sollte bei vorzeitigen Blasensprung zwischen 24. SSW und 32. SSW nach Ausschluss eines AIS erfolgen • Falls prophylaktische Tokolyse - mittlere Dosierung für max. 48h bis zum Abschluss der Lungenreifeinduktion • Ultraschalluntersuchung: Beurteilung der Fruchtwassermenge, des fetalen Zustandes und der Biometrie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Therapie Bei Amnioninfektionssyndrom: Beendigung der Schwangerschaft unter Gabe von Antibiotika DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung Allgemeine Massnahmen Tokolyse Bestättigung/Ausschluss Amnioninfektionssyndrom Klinische Beurteilung Temperaturerhöhung (>38°C) Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Mütterliche Tachykardie (100-120Spm) Mögliche Therapien Antibiose Fetale Tachykardie (>160Spm) Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Druckschmerzhafter Uterus Ultraschall zur Beurteilung des Fetus Fruchtwassermenge, Vitaltät, Biometrie Zunehmende Wehentätigleit Übel riechendes Fruchtwasser Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme/Paraklinik Blutbild (Leukozyten), CRP Leukozytose (>20000/µl) CRP-Erhöhung nach Ausschluss Lungenreifung eines AIS Weitere Maßnahmen DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung < 19+0 SSW Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltät und Biometrie des Fetus Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen unter Bettruhe Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Paraklinik: tägliche CRPKontrollen Ultraschall: FW-Menge und Vitalität alle 2 d Spontaner Verschluss Erreichen der 23+0 SSW Kein Spontaner Verschluss Weiteres Abwarten Verschluss des Amnions? Nach 5-7 d Aktive Beendigung der Schwangerschaft unter antibiotischer Therapie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung ≥ 19+0 bis < 23+0 SSW Allgemeine Massnahmen Antibiotische Prophylaxe Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltät und Biometrie des Fetus Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abwartendes Vorgehen unter Bettruhe Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Paraklinik: tägliche CRPKontrollen Ultraschall: FW-Menge und Vitalität alle 2 d Spontaner Verschluss Erreichen der 23+0 SSW Kein Spontaner Verschluss Weiteres Abwarten Verschluss des Amnions? Nach 5-7 d Aktive Beendigung der Schwangerschaft unter antibiotischer Therapie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung ≥ 23+0 bis < 33+0 SSW Abwartendes Vorgehen unter Bettruhe Allgemeine Massnahmen Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Antibiotische Therapie Paraklinik: tägliche CRPKontrollen Erreichen der 33+0 SSW Verschluss des Amnions? Kein Spontaner Verschluss Tokolyse Weiteres Abwarten Lungenreife Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltät und Biometrie des Fetus Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Ultraschall: alle 2 d Spontaner Verschluss Tägliches CTG Komplikationen Unaufhaltsamer Geburtsbeginn Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Sectio caesarea unter antibiotischer Therapie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung ≥ 33+0 bis < 37+0 SSW Allgemeine Massnahmen Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltät und Biometrie des Fetus Spontan Geburt Abwartendes Vorgehen Kein Wehenbeginn > 12 h Aktive Geburtseinleitung Antibiotika -therapie Komplikationen Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP Spontaner Wehenbeginn < 12 h Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Sectio caesarea unter antibiotischer Therapie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Vorzeitiger Blasensprung > 37+0 SSW Allgemeine Massnahmen Spontaner Wehenbeginn < 12 h Klinische Beurteilung Sicherung des Blasensprung durch Spekulumeinstellung ggf. AMNI-Check Kein Hinweis auf Amnioninfektionssyndrom Anstieg der Temp. CRP-Anstieg Blasensprung > 18 h Abwartendes Vorgehen Positiver GBS Kein Wehenbeginn > 12 h Abnahme bakteriologischer Abstrich der Zervix (GBS) Antibiotikatherapie Ultraschall zur Beurteilung von Fruchtwassermenge, Vitaltät und Biometrie des Fetus Aktive Geburtseinleitung Spontangeburt Unterstützung der Wehentätigkeit Komplikationen Abdominaler, ggf. vaginaler Ultraschall zur Beurteilung der Zervixlänge Blutentnahme Blutbild (Leukozyten), CRP ja Verdacht auf Amnioninfektionssyndrom Geburtsbeginn nein Sectio caesarea unter antibiotischer Therapie DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN The role of infection in preterm labour Infection Macrophages/decidual cells Corticotropin-releasing hormone Increased prostaglandinproduktion Cytokines Chemokines Granulocytes infiltration Preterm labour Proteases PROM Cervical ripening Maternal Fetal respiratory tract Accelerated lung maturation Predisposition to BPD Fetal circulation Blood-brainbarrier Intracerebral haemorrhage, PVL Fetal Friese K Br J Obstet Gynaecol 2003; 110: 52 DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Prolongation of pregnancies with complications at <32 weeks gestation – risks and benefits U. Winckel, O. Genzel-Boroviczény, F. Kainer, D. Barthels Perinatalzentrum Campus Innenstadt Neonatologie der Kinderklinik an der Frauenklinik Maistrasse DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Datenerhebung Alle Schwangere < 32 + 0 – von Juli 2003 bis Juli 2006 stationär ausser: Fehlbildungen, Drogenabusus und primäre Erkrankung Datenquellen: – Pränatale Konsile: 108 Frauen mit 138 Kindern – Perinatale Datenerhebung Gesamt: 233 Frauen mit 288 Kindern DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Mütterliche Daten Median (Minimum – Maximum) bzw. % ( N ) SSW bei stationärer Aufnahme 29 ( 13 – 32 ) Alter bei stationärer Aufnahme 32 ( 17 – 44 ) Mehrlinge 21% Vorzeitiger Blasensprung 38 % (89) Vorzeitige Wehen ohne PROM 32 % (74) IUWR 18 % (42) HELLP/Präeklampsie Blutungen/Plazenta praevia 11 % 19 % (26) (45) RDS-Prophylaxe 91 % (211) 70% DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Kindl. Komplikationen - Hirnblutung Infektion erhöht das Risiko signifikant 28% bei Infektion vs. 8% (p< 0,0001) Bei Gestationsalter < 30 Wochen 35% vs. 16% (p< 0.003) DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN PPROM < 32. SSW 104 Kinder Latenzzeit (Tage) Infektion bei Geburt Median GW bei Geburt ≤7 ( n = 92 ) 15 % ( 14 ) 31 >7 ( n = 12 ) 42 % (5) 29 Perinatalzentrum IS der LMU 2003 - 06 DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Zusammenfassung Bei Aufnahme – bis zur 30. SSW reduziert Schwangerschaftsverlängerung neonatale Komplikationen – ab der 30. SSW keine signifikante Abnahme von frühgeburtsbedingten Komplikationen durch Schwangerschaftsverlängerung Erhöhen nach 30. SSW die 2 Tage für die Lungenreife das Infektionsrisiko ? DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Risiko der PVL und ICH nach Chorioamnionitis und PROM 632 FG < 1750 g 1992 - 1993 PVL n = 14 ICH III n = 33 Kontrollgruppe n = 585 29± ±1 26± ±2* 29± ±2 Chorioamnionitis 3 (21%)* * 4 (12%)* * 21 (4%) PROM (>18h) 4 (29%) * * 0 34 (6%) Gest. Alter 6 faches Risiko für PVL nach PROM / Chorioamnionitis * p < 0,01, * * p = 0,003 J. Perlmann Peds Juni 96 DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Intrauterine Infektionen und pathologischer Schädel US Befund intrauterine Infektion + OR 95%CI IVH 26% 12% 2.6 1.9-3.5 PVL 5% 3% 1.9 0.9-2.5 Ventrikel 9% 6% 1.6 1.0-2.5 N = 546 exponierte und 598 nicht exponierte FG < 1500 g O. Dammann et al Ped Res Juli 97 DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Chorioamnionitis und Zerebralparese eine Meta-Analyse Frühgeborene klin. Chorioam. und CP (11 Studien) RR 1.9 klin. Chorioam. und PVL (6 Studien) RR 3.0 hist. Chorioam. und CP (5 Studien) RR 1.6 hist. Chorioam. und PVL (2 Studien) RR 2.1 Chorioamnionitis und CP RR 1.8 (1.5-2.3) 0.1 1.0 10 100 Wu, Colford JAMA Sept 2000 DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Take home message • Erkennung von Risikoschwangerschaften entscheidend • Risikofaktoren für ein AIS bei einer aktuellen Schwangerschaft: • Vorzeitiger Blasensprung • Vorzeitige Wehen • Bakterielle Vaginose • Gestörte Vaginalflora • Pathogene Keime; Listerien, Gonokokken, usw. • Hohe Zahl anderer fakulativer pathogener Keime, wie Streptokokken der Gruppe B usw. • Die frühzeitige Entbindung ist trotz der Risiken der Frügeburtlichkeit bei klinischer Abwägung der gravierenden Infektion des Feten durch ein AIS zu bevorzugen DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Inkubationszeit & Infektiosität Die Inkubationszeit beträgt im Mittel 24 - 48 Stunden Infektiosität besteht ab Inkubation ab Symptombeginn bis 4 - 5 Tage maximal 7 Tage, bei Kindern bis 10 Tage Medikamentöse Therapie Tamiflu® (Oseltamivir) p.o. Relenza® (Zanamivir) intranasal (Peramivir i.v.) DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Dosierungsschema (CDC 30 June 2009, CDC 2008). Neuraminidaseinhibitoren Oseltamivir (Tamiflu®) Zanamivir (Relenza®) Oral Inhalation 1 Kapsel à 75mg 1 Hub à 5mg Therapie 2 x 1 Kps. x 5 d 2 x 2 Hü̈be x 5 d Chemoprophylaxe 1 x 1 Kps. x 10 d 1 x 2 Hü̈be x 10 d DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Impfstoffe • • • • • • • Adjuvantien • • • Pandemrix® Focetria® Celvapan® Panenza® Panvax® Celtura® Humenza® GlaxoSmithKline Novartis Baxter Sanofi-Pasteur CSL Biotherapies Novartis (Zellkultur) Sanofi-Pasteur AS03® MF59® ∅ ∅ ∅ MF59® AF03® GlaxoSmithKline Novartis Sanofi-Pasteur AS03® MF59® AF03® Alle Adjuvantien auf Basis von Squalen, das im Tierversuch zur Bildung von Lupus-assoziierte Auto-Antikörpern führen kann. In USA nicht zugelassen. DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Vorgehen bei Verdacht • Abstriche an zuständiges Landeslabor (gepoolt von Rachen- & Nasenraum) für PCR – trockener Tupfer in Röhrchen. • Therapiebeginn mit Tamiflu® 2x1 Tbl x 5d • Therapieabbruch bei negativem Abstrichresultat Als Verdachtsfall wird eine Person eingestuft: • mit Fieber (Temperatur > 38°C) • mit akut aufgetretenen Halsschmerzen, Atemwegsbeschwerden, Husten, Muskel-,Glieder- oder Kopfschmerzen • die entweder mit einer erkrankten Person engen Kontakt hatte oder • die aus anderen Gründen (z.B. Reise in eine betroffene Region) als möglicherweise infiziert anzusehen ist DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Empfehlungen zur Impfung in Schwangerschaft und Wochenbett • Eine Impfung wird im Prinzip zu jeder Zeit empfohlen. • So lange lediglich Pandemrix® zur Verfügung steht, soll dies verimpft werden. • Sobald Panenza® oder Panvax® in Deutschland verfügbar sind, soll diese bevorzugt – insbesondere für Schwangere im ersten Trimenon – eingesetzt werden. • Impfärzte sind z.B. unter www.berlin.de/impfen zu finden. • Meldung geimpfter Schwangerer an www.embryotox.de Empfehlungen zum Stillen: Sofern die Mutter nicht erheblich beeinträchtigt ist, kann das Neugeborene gestillt werden. Eine Trennung von Mutter und Kind ist nicht automatisch angezeigt DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN Praktische Hinweise zur Neuen Grippe mit dem Virus H1N1 Surveillance geimpfter Schwangerer Impfung / Pharmakovigilanz • alle betroffenen Schwangerschaften dem Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie (www.embryotox.de ) gemeldet werden bzw. die Schwangeren gebeten werden, sich telefonisch oder per Online- Fragebogen mit dem Institut in Verbindung zu setzen. Dort werden im Auftrag des Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eine Surveillance zur Impfverträglichkeit in der Schwangerschaft durchgeführt und eine individuelle Beratung angeboten. Dr. med. Christof Schaefer, Berlin DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN VORANKÜNDIGUNG VII. BAYERN-SEMINAR für Gynäkologie und Geburtshilfe 2010 12. – 13. November 2010 in München Großer Hörsaal der I. Frauenklinik der LMU München Campus Innenstadt, Maistrasse
