Ambulante Musiktherapie bei depressiven Jugendlichen

Ambulante Musiktherapie bei depressiven
Jugendlichen – Entwurf eines
Behandlungskonzepts
Thesis
zur Erlangung des Grades Master of Arts
an der Fakultät für Therapiewissenschaften, Abteilung Musiktherapie
der SRH Hochschule Heidelberg
Vorgelegt bei:
Julian Koenig, M.A.
Zweitkorrektor:
Prof. Dr. Thomas K. Hillecke
von:
David Kierspel
Adalbert-Stifter-Str. 12
69214 Eppelheim
E-Mail:
[email protected]
Beginn der Arbeit:
14.03.2011
Abgabe der Arbeit:
12.08.2011
Inhaltsverzeichnis
I
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Fragestellung.........................................................................1
2 Methodik..........................................................................................................5
2.1 Konkretisierung der Fragestellung..............................................................5
2.2 Chronologische Darstellung der Methodik..................................................5
2.3 Charakterisierung des psychiatrischen Krankheitsbilds..............................5
2.4 Musiktherapeutische Literaturrecherche.....................................................6
2.5 Psychotherapeutische Literaturrecherche..................................................7
2.6 Umfrage unter Studierenden der Musiktherapie.........................................7
2.7 Datenmanagement I (Mindmap).................................................................8
2.8 Experteninterview mit ärztlicher Projektpartnerin........................................8
2.9 Datenmanagement II (Integration in Tabellenform).....................................8
2.10 Diskussionsrunden...................................................................................9
2.11 Kategorienbildung und systematische Darstellung...................................9
3 Depression bei Jugendlichen.......................................................................11
3.1 Psychiatrisches Krankheitsbild.................................................................11
3.1.1 Depression im Alltag.........................................................................11
3.1.2 Klinisches Bild...................................................................................12
3.1.3 Major Depression..............................................................................13
3.1.4 Dysthyme Störung............................................................................16
3.1.5 Andere psychische Störungen..........................................................16
3.1.6 Entwicklungsspezifische Symptomatik..............................................17
3.1.7 Epidemiologie...................................................................................19
3.1.8 Komorbidität......................................................................................20
3.1.9 Suizidalität........................................................................................20
3.2 Risiko- und Schutzfaktoren.......................................................................21
3.2.1 Biologische Faktoren........................................................................21
3.2.2 Psychosoziale Faktoren ...................................................................22
3.3 Psychologische Theorien der Depression................................................25
3.3.1 Kognitive Theorie von Beck..............................................................26
3.3.2 Erlernte Hilflosigkeit und Attributionsstile..........................................27
3.3.3 Problemlösungsmodelle....................................................................28
3.3.4 Verstärker-Verlust-Modell..................................................................29
3.3.5 Kompetenz-basiertes Modell der Depression bei Kindern.................30
3.3.6 Selbstkontrollmodell .........................................................................30
3.3.7 Differentielle-Aktivierungs-Hypothese...............................................31
Inhaltsverzeichnis
II
3.3.8 Modales Modell der Emotionsregulation...........................................32
3.4 Behandlung depressiver Jugendlicher......................................................38
3.4.1 Behandlungsoptionen in der Versorgung..........................................38
3.4.2 Interventionssettings.........................................................................39
3.4.3 Dauer und Verlauf.............................................................................40
3.4.4 Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe............................................40
3.4.5 Musiktherapie in der Behandlung depressiver Jugendlicher.............41
3.4.6 Evidenz zur Musiktherapie bei depressiven Jugendlichen................43
3.5 Zusammenfassung und Fazit...................................................................45
4 Interventionsbereiche...................................................................................46
4.1 Emotionsregulation...................................................................................46
4.1.1 Verständnis von Emotionen..............................................................47
4.1.2 Selbstbeobachtung - Emotionen.......................................................50
4.1.3 Emotionale Verarbeitung – Flexible Sitzungen..................................55
4.2 Kognitionen..............................................................................................57
4.2.1 Selbstbeobachtung – Aktivitäten und Gedanken...............................57
4.2.2 Destruktive Einstellungen und Überzeugungen ...............................61
4.2.3 Negativ verzerrte Schemata .............................................................65
4.3 Soziale Beziehungen................................................................................71
4.3.1 Musikalische Beziehungsgestaltung ................................................71
4.3.2 Kommunikative und soziale Fähigkeiten...........................................73
4.4 Antrieb / Motivation...................................................................................77
4.4.1 Passivität..........................................................................................77
4.4.2 Vermeidungsverhalten......................................................................82
4.5 Sonstiges..................................................................................................86
4.5.1 Therapieplanung und -motivation......................................................86
4.5.2 Suizidgedanken................................................................................87
4.5.3 Musikalische Identität........................................................................88
4.5.4 Krankheitsverständnis.......................................................................89
4.5.5 Ressourcenorientierung....................................................................90
4.5.6 Elternarbeit und Familiengespräche..................................................91
5 Musiktherapeutische Techniken..................................................................94
5.1 Freie Improvisation...................................................................................94
5.2 Tagtraumimprovisation.............................................................................97
5.3 Musikalische Darstellung von Emotionen.................................................99
5.4 Musikkollage...........................................................................................100
Inhaltsverzeichnis
III
5.5 Situationslieder, Songwriting und Rap ...................................................101
5.6 Liedtextbesprechung..............................................................................103
5.7 Emotionsinduktion durch Musikrezeption...............................................105
5.8 Musikalisches Rollenspiel.......................................................................107
5.9 Gemeinsames Musizieren und Singen...................................................109
5.10 Musikalisches Selbstportrait.................................................................110
6 Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte........................................113
6.1 Altersbeschränkung................................................................................113
6.2 Relative Standardisierung ......................................................................113
6.3 Zahl und Frequenz der Sitzungen...........................................................114
6.4 Zeitliche Abfolge.....................................................................................115
6.5 Einzel- und Gruppensetting....................................................................117
7 Diskussion...................................................................................................119
7.1 Zusammenfassung.................................................................................119
7.2 Schlussfolgerungen für das Forschungsprojekt......................................122
7.3 Diskussion der Interventionsbereiche.....................................................123
7.4 Grenzen der Betrachtung.......................................................................126
7.5 Weiterführende Betrachtungen...............................................................128
Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken........130
Verzeichnisse..............................................................................................134
Anhang.........................................................................................................149
Einleitung und Fragestellung
1
1 Einleitung und Fragestellung
Depression ist eine der häufigsten psychischen Krankheiten bei Kindern und
Jugendlichen in Deutschland (Ravens-Sieberer, 2007). Viele Musiktherapeuten1
sind an ihrer Versorgung in multiprofessionellen Teams wesentlich beteiligt
(Griessler, 2007). Kinder- und jugendpsychiatrische Einrichtungen stellen sogar
ein wesentliches Arbeitsfeld der Musiktherapie dar. Aufgrund der Forderung nach
bestmöglicher Evidenz innerhalb der medizinischen Versorgung ergibt sich
daraus die Frage: Was tragen Musiktherapeuten zur Therapie Jugendlicher mit
Depression bei?
Diese Frage ist nicht nur für angehende und praktizierende Musiktherapeuten
aus vielerlei Gründen relevant, sondern auch für Ärzte und Psychologen,
Beratungsstellen, Gesundheits- und Jugendämter und – zu guter Letzt – die
Betroffenen selbst und ihre Angehörigen. Sie enthält eine zweifache Perspektive:
Einerseits wird gefragt nach dem, was Musiktherapeuten konkret mit ihren
Patienten tun, also nach wissenschaftlich fundiertem Handlungswissen.
Andererseits beinhaltet die Frage auch den Beitrag der Musiktherapie in der
Versorgung, d.h. die Möglichkeiten und Grenzen, Stärken und Schwächen eines
musiktherapeutischen Ansatzes. Kenntnisse hierüber sind für alle an der
Behandlung beteiligten Entscheidungs- und Kostenträger wichtig, und haben
auch berufspolitische Relevanz, wenn es beispielsweise um die Anerkennung der
Musiktherapie als eigenständiges Therapieverfahren geht. Doch wie steht es um
die Antworten auf diese Fragen? Hierzu ist ein Rückblick auf die Geschichte der
Musiktherapie nötig.
Ähnlich den psychotherapeutischen Schulen ist es in der Entstehungsgeschichte
der Musiktherapie als eigenständiger Profession zur Ausprägung zahlreicher
musiktherapeutischer Schulen gekommen (Decker-Voigt, 2001). Bis heute
schlägt sich diese Entwicklung in der musiktherapeutischen Standardliteratur
nieder. Therapieansätze werden allgemein und eher störungsunspezifisch
dargestellt (Haffa-Schmidt et al., 1999; Plahl et al., 2005; Decker-Voigt et al.,
2008), und anhand von Fallbeispielen erläutert. Indikations- und
1 Hier und auch an vergleichbaren anderen Stellen sind natürlich immer
"Musiktherapeuten und Musiktherapeutinnen" gemeint. Auf eine "weibliche
Grammatik" habe ich mit Rücksicht auf die Lesbarkeit verzichtet. Die Leserinnen bitte
ich um Verständnis.
Einleitung und Fragestellung
2
störungsspezifische Perspektiven sind jedoch in der medizinischen Versorgung
sowie der psychologischen Fachliteratur längst Gang und Gebe. Entsprechend
wurden zunehmend Forderungen nach einer störungs- und
indikationsspezifischen Musiktherapie geäußert (Frohne-Hagemann, 1999;
Hillecke & Bolay, 2000; Smeijsters, 1999) und erste Erfolge erzielt: Zum
gegenwärtigen Zeitpunkt liegen zwei Indikationskataloge zur Musiktherapie vor.
Zudem finden sich Artikel in Fachzeitschriften, die speziell auf Aspekte von
Krankheitsbildern wie z.B. Suizidalität (Wölfl, 2003), frauenspezifische Themen
der Depression in musiktherapeutischer Gruppentherapie (Tonn, 2003) und
Autismus (Schumacher, 1994) ausgerichtet sind. Auch die Manuale aus dem
Hause der Heidelberger Fakultät für Musiktherapie verkörpern einen
Störungsbild-spezifischen Leitgedanken (Hillecke, 2005).
Dennoch finden sich auf die erste Frage nach dem Handlungswissen bei
depressiven Jugendlichen anhand wissenschaftlicher Kriterien keine
zufriedenstellenden Antworten. Frohne-Hagemann et al. (2005) gehen in ihrem
Indikationskatalog zwar explizit auf depressive Kinder und Jugendliche ein,
jedoch ist dieser vom Umfang her sehr knapp, deckt nur einen Teil der
Symptomatik ab und beruft sich im Einzelnen nicht auf Literaturstellen oder
wissenschaftliche Evidenz. Das Manuskript von Baumann et al. (2005) bezieht
sich auf depressive Symptomatik im Rahmen von neurologischer Rehabilitation,
enthält nur stichwortartige Beschreibungen der Vorgehensweisen, dafür immerhin
Literaturhinweise. Dennoch sind diese Techniken ebenfalls nur bedingt auf
Jugendliche übertragbar und ohne vertiefende Recherche der Originalliteratur
nicht umsetzbar. Ein Handlungsleitfaden oder zumindest eine Zusammenstellung
von Techniken und Spielvorschlägen zur Musiktherapie bei depressiven
Jugendlichen ist bislang nicht zu finden. Aus persönlichen Gesprächen mit
erfahrenen Musiktherapeuten wurde jedoch der allgemeine Wunsch nach einer
solchen Literatur deutlich. Selbst erfahrende Musiktherapeuten, die mit Kindern
und Jugendlichen in klinischen Einrichtungen in Deutschland arbeiten, folgen
überwiegend eigenen intuitiven Behandlungsansätzen (Griessler, 2007). Dabei
gibt es Hinweise darauf, dass sich diese Ansätze in wesentlichen Punkten
überschneiden (ebd.).
Die zweite Frage – nach der Wirksamkeit von Musiktherapie bei depressiven
Jugendlichen – lässt sich anhand anekdotischer Berichte (Erkillä et al., 2008;
Griessler, 2007) von Musiktherapeuten sowie mehrerer systematischer Reviews
Einleitung und Fragestellung
3
tendenziell positiv einschätzen. Trotz geringer Studienzahl und -größe gibt es
Hinweise darauf, dass Musiktherapie bei Kindern und Jugendlichen mit
psychischen Störungen insgesamt als effektive Intervention betrachtet werden
kann (Gold et al, 2004). Im Review von Maratos et al. (2008) zur Musiktherapie
bei Depression fassen die Autoren zusammen, dass Musiktherapie zumindest
kurzfristig besser als Standardversorgung zur Verbesserung der Stimmung
beiträgt, und Musiktherapie eine geringe Abbruchrate hat. Hier konnten keine
Schlüsse auf die Effektivität von Musiktherapie bei Depression gezogen werden,
weder bei Erwachsenen, noch bei Kindern und Jugendlichen. In beiden Reviews
wird die Durchführung prospektiver Studien mit großen Probandenzahlen
empfohlen.
In Kombination mit dem Umstand, dass sich die durchgeführten
musiktherapeutischen Interventionen in den Primärstudien erheblich voneinander
unterscheiden, kann der wissenschaftliche Forschungsstand zur Musiktherapie
bei depressiven Jugendlichen in beiden Teilfragen nur als nicht zufriedenstellend
betrachtet werden. Zudem scheint es widersprüchlich, dass systematische
Reviews der Musiktherapie störungsspezifisch durchgeführt werden (Maratos et
al., 2008), während die klinisch angewandten therapeutischen Konzepte
hingegen überwiegend aus schulenorientierter Literatur stammen.
Im Rahmen einer bestehenden Kooperation zwischen der Fakultät für
Therapiewissenschaften der SRH Hochschule Heidelberg und der Kinder- und
Jugendpsychiatrie der Universität Heidelberg entstand daher die Idee, ein
entsprechendes Projekt zur Evaluation von Musiktherapie im ambulanten Setting
in Angriff zu nehmen. Hierbei ist geplant, die Effekte einer ambulanten
musiktherapeutischen Behandlung mit denen einer aktuellen kognitiven
Verhaltenstherapie zu vergleichen. Um dieses Forschungsprojekt zu
ermöglichen, ist zunächst ein musiktherapeutisches Behandlungskonzept
erforderlich, das störungsspezifisch auf depressive Jugendliche zugeschnitten ist.
Die vorliegende Arbeit befasst sich vorbereitend mit der ersten
Zusammenstellung der Grundlagen, Ideen und Interventionen als Entwurf eines
ambulanten musiktherapeutischen Behandlungskonzepts, welches geeignet ist,
im Verlauf des Forschungsprojekts zu einem evaluierten Behandlungsmanual
weiterentwickelt werden zu können. Die Fragestellung dieser Masterthesis lautet
daher:
Einleitung und Fragestellung
4
Welche Interventionen sind am besten geeignet für eine ambulante
musiktherapeutische Behandlung depressiver Jugendlicher?
Diese Masterthesis richtet sich zunächst an das Forschungsteam der SRH
Hochschule Heidelberg sowie der Kinder- und Jugendpsychiatrie der Universität
Heidelberg, welches aus Ärzten, Psychologen und Musiktherapeuten besteht. Da
das Manual später jedoch vorrangig von klinisch arbeitenden Musiktherapeuten
verwendet werden soll, um hieraus Ideen und Handlungsrichtlinien zu beziehen,
wird dies bei der Wahl der Perspektive, Auswahl von Themen und der
Formulierung wesentlich berücksichtigt.
Methodik
5
2 Methodik
2.1
Konkretisierung der Fragestellung
Die Fragestellung, welche Interventionen am besten für eine ambulante
musiktherapeutische Behandlung depressiver Jugendlicher geeignet sind,
entspricht einem praxisorientierten Gestaltungsansatz (Kornmeier, 2009, S. 64).
Die Entwicklung und Formulierung eines Behandlungsmanuals ist eine komplexe
Aufgabe, bei der Wissen und Techniken aus unterschiedlichen Bereichen
kombiniert werden müssen. Erstens müssen die Interventionen auf die
Kernbereiche der depressiven Problematik von Jugendlichen abgestimmt
werden. Hierfür ist eine detaillierte Kenntnis psychologischer Theorien zur
Entstehung und Aufrechterhaltung der Depression erforderlich. Zweitens sollten
möglichst solche Interventionen eingesetzt werden, deren Wirkung bereits
wissenschaftlich untersucht und bestätigt wurde. Dies ist wie bereits erwähnt bei
den meisten musiktherapeutischen Techniken bislang nicht möglich, weshalb sich
der Entwurf des Manuals auch auf Erfahrungswerte stützen muss. Drittens sollte
ein Behandlungsmanual relativ standardisiert sein, d.h. Auskunft über die
Reihenfolge der Interventionen, die Rahmenbedingungen wie z.B. Setting und
Entscheidungsrichtlinien geben. Erst dadurch wird es wissenschaftlich
evaluierbar.
2.2
Chronologische Darstellung der Methodik
Die Entwicklung des Behandlungsansatzes erfolgte in den drei Abschnitten
Interventionsbereiche, musiktherapeutische Interventionen und
Rahmenbedingungen. Zu Beginn konnten manche Arbeitsschritte parallel
durchgeführt werden, im späteren Verlauf nahm dann die Vernetzung der
Ergebnisse zu, weshalb sich die Abschnitte mehr und mehr gegenseitig
bedingten. Deshalb folgt die Darstellung der Methoden der chronologischen
Abfolge und nicht einer methodischen Systematik.
2.3
Charakterisierung des psychiatrischen Krankheitsbilds
Im ersten Arbeitsschritt wurden aktuelle Lehrbücher der Psychiatrie und
Psychotherapie zur Depression bei Kindern und Jugendlichen recherchiert und
ausgewertet. Neben einer Beschreibung des Krankheitsbildes ging es vor allem
Methodik
6
um aktuelle Theorien zur Pathogenese, um hieraus zentrale
Interventionsbereiche abzuleiten. Da eine musiktherapeutische Behandlung mehr
auf psychologischer und weniger auf neurobiologischer Ebene operiert, wurde
dabei der Schwerpunkt auf psychologische Theorien gewählt (Kapitel 3).
2.4
Musiktherapeutische Literaturrecherche
Etwa zeitgleich wurde eine erste Recherche der musiktherapeutischen Literatur
durchgeführt. Hierzu wurden die Literaturlisten der beiden systematischen
Reviews (Maratos et al, 2008; Gold et al, 2004) durchgesehen, sowie die
Standardliteratur zur Musiktherapie bei Kindern und Jugendlichen gesichtet
(siehe Literaturliste zur Musiktherapie bei Kindern und Jugendlichen; DMTG,
2011a). Diese wurden durch eine Handsuche der Titel musiktherapeutischer
Diplomarbeiten zwischen 1997 und 2009 ergänzt, die bei der Deutschen
Musiktherapeutischen Gesellschaft im Internet registriert sind (DMTG, 2011b).
Zudem wurden die Artikelüberschriften der musiktherapeutischen Umschau der
Jahrgänge 1980 – 01/2011 nach dem Stichwort „depress*“ durchsucht. Später
wurden weitere Artikel im Internet mittels der Suchmaschine Google recherchiert.
Hierbei wurden die Stichworte „music therapy depression“, „emotion regulation
depression“, „music therapy adolescents“, „music therapy youth“, „music therapy
emotion“ verwendet und Querverweise von Google Scholar genutzt, um
zitierende Seiten zu identifizieren. Die Titel der Trefferlisten wurden durchsucht
nach Beschreibungen musiktherapeutischer Techniken, Interventionen oder
Spielvorschlägen, die sich auf Jugendliche mit depressiven Störungen beziehen
oder anwenden lassen.
Da diese Beschränkung auf depressive Jugendliche jedoch nicht genug
Ergebnisse lieferte, wurden auch solche Literaturstellen einbezogen, die sich auf
Depression bei Erwachsenen sowie auf Jugendliche mit emotionalen Problemen,
die nicht näher als Depression bezeichnet sind. Beschreibungen
musiktherapeutischer Vorgehensweisen, die nicht indikationsspezifisch formuliert
sind, wurden hingegen nicht berücksichtigt.
Als weitere Quellen für Interventionen dienten das Manual zur Musiktherapie bei
chronischen Schmerzen (Hillecke, 2005) sowie ein bislang nicht veröffentlichtes
Manual der Musiktherapie bei chronischen Kopfschmerzen im Jugendalter
(Baumgarth et al., 2010), welches gegenwärtig in einer Vergleichsstudie in
Kooperation zwischen der Fakultät für Therapiewissenschaften der SRH
Hochschule Heidelberg und der Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJP) der
Methodik
7
Universität Heidelberg evaluiert wird (Koenig, 2010). Bei der Auswahl war
entscheidend, dass Schmerz- und depressive Symptomatik besonders bei
Kindern und Jugendlichen häufig miteinander in Beziehung stehen (Essau, 2007;
Oelkers-Ax, Interview 2011).
2.5
Psychotherapeutische Literaturrecherche
Um die Rahmenbedingungen und Gestaltungsmöglichkeiten von
Behandlungsmanualen abzustecken, wurden die o.g. musiktherapeutischen
Manuale gesichtet (Hillecke, 2005; Baumgart et al, 2010). Da die
Beschreibungen jedoch die Evaluation fokussieren und die Vorgehensweise auf
wenigen Seiten zusammengefasst wurde, reichten diese Manuale nicht aus.
Ausführliche Beschreibungen von indikationsspezifischen Manualen scheinen in
der Musiktherapie bislang nicht vorzuliegen.
Daher wurden aktuelle Psychotherapieprogramme für Kinder- und Jugendliche
mit depressiven Störungen recherchiert (Harrington, 2001; Ihle & Herrle, 2003;
Ehrenreich & Bilek; 2011), um einen Überblick über typische
psychotherapeutische Interventionsbereiche und -formen zu bekommen. Diese
wurden ergänzt durch ausgewählte Ratgeber und Selbsthilfebücher zur
kognitiven Therapie, sowie durch Literatur zur Emotionsregulation, auf die sich
auch bestehende musiktherapeutische Manuale in der theoretischen Herleitung
stützen.
2.6
Umfrage unter Studierenden der Musiktherapie
Im Rahmen der Veranstaltungsreihe „Akademisches Konzil“ der Fakultät für
Therapiewissenschaften an der SRH Hochschule Heidelberg fand am 09.06.2011
ein Vortrag des Autors statt. Dieser hatte das oben genannte, zeitgleich mit der
vorliegenden Arbeit in Planung befindliche Forschungsprojekt zur Musiktherapie
depressiver Jugendlicher zum Thema (Präsentationsfolien auf beigefügter CDR). Im Anschluss wurden Studierende der Musiktherapie aufgefordert, spontan
Ideen und Einfälle zur Therapie zu sammeln und schriftlich festzuhalten. Dazu
wurde ein Formular angefertigt, auf dem die Teilnehmer neben ihren Ideen auch
ihren Studienjahrgang notieren und ihre praktische Erfahrung angeben sollten.
Die Teilnehmer konnten ankreuzen, ob sie bereits Erfahrungen mit Musiktherapie
bei depressiven Erwachsenen bzw. depressiven Kindern und Jugendlichen
gemacht hatten (siehe Anhang).
Methodik
2.7
8
Datenmanagement I (Mindmap)
Um die Literaturergebnisse zu sammeln, zu sortieren und in einen
Zusammenhang zu bringen, wurde eine Mindmap mittels des Internetportals
prezi.com erstellt. Mit diesem Hilfsmittel war es möglich, nicht nur Stichworte
sondern auch ausformulierte Beschreibungen und Abbildungen aufzunehmen.
Hierbei wurden vorrangig musiktherapeutische Quellen gesammelt und die
Kategorien „Interventionsbereiche“, „Ziele“ und „Interventionsbeschreibungen“
gebildet. Diese Mindmap diente als Grundlage für die folgenden Schritte. (Eine
Kopie des letzten Stands wurde dieser Arbeit auf einer CD-R beigefügt.)
2.8
Experteninterview mit ärztlicher Projektpartnerin
Um bei der Literaturauswertung den praktischen Bezug zu behalten, und
eventuelle offene Fragen und Lücken der Literatur zu schließen, war ein
Gespräch mit der Oberärztin Dr. Rieke Oelkers-Ax der Kinder- und
Jugendpsychiatrie (KJP) der Universität Heidelberg geplant. Neben ihrer
Funktion als ärztliche Leiterin der Tagesklinik ist sie Teil des Forschungsteams
der aktuellen Kopfschmerzstudie, und wird voraussichtlich an der geplanten
Hauptstudie mitwirken. Daher wurde sie als Expertin gewählt.
Für dieses Interview wurde im Anschluss an die Literaturrecherche ein Leitfaden
entwickelt. Auf Wunsch von Frau Dr. Oelkers-Ax wurde das Interview telefonisch
durchgeführt und fand nach mehreren Versuchen, einen gemeinsamen Termin zu
finden, schließlich am 24.06.2011 statt. Mit ihrem schriftlichen Einverständnis
wurde das Telefonat aufgezeichnet, transkribiert und im Anhang beigefügt.
2.9
Datenmanagement II (Integration in Tabellenform)
Nach der Kategorienbildung wurden aus der Mindmap Stichwortlisten mit
Interventionsbereichen, Zielen und Techniken erstellt. Die Interventionsbereiche
wurden in Kategorien eingeteilt und in einem späteren Schritt anhand dieser
Kategorien in einer Tabelle stichwortartig zusammengeführt und
zusammengefasst. Diese Tabelle umfasst Interventionsbereiche, Ziele und
Techniken, Quellenangaben und eine Einschätzung der Wichtigkeit dieses
Interventionsbereichs.
Methodik
9
2.10 Diskussionsrunden
Zur Erhöhung der Validität wurden die bis dahin zusammengetragenen
Erkenntnisse in drei Diskussionen bzw. Diskussionsrunden mit den beteiligten
Projektpartnern und Experten erörtert. Diese Sitzungen hatten verschiedene
Schwerpunkte:
1. Schwerpunkt Projektplanung
In der Forschungssitzung des angrenzenden Forschungsinstituts der Fakultät für
Therapiewissenschaften DIAT e.V. am 30.06.2011 wurden der aktuelle Stand der
Projektplanung sowie Grundsatzüberlegungen zum Manual (Zahl der Sitzungen,
Überlegungen zur Machbarkeit, Setting, Gruppierung der Interventionsbereiche)
besprochen. (Aufzeichnung des Gesprächs auf der beigefügten CD-R)
2. Schwerpunkt musiktherapeutische Techniken
Anhand der erarbeiteten Interventionstabelle wurde der Manualentwurf mit der
Leiterin der musiktherapeutischen Ambulanz der SRH Hochschule, Frau Dr.
Dorothee von Moreau, detailliert durchgesprochen. Hierfür fanden zwei dicht
aufeinanderfolgende Gespräche am 11.07.2011 statt, die aufgezeichnet wurden.
Während des Gesprächs wurden Notizen und Anmerkungen gemacht, die im
Anschluss der Diskussion mit Hilfe der Aufnahme in die Tabelle integriert wurden.
(Aufzeichnung der Gespräche auf der beigefügten CD-R)
3. Schwerpunkt Rahmenbedingungen
Das dritte Gespräch fand am darauf folgenden Tag, den 12.07.2011, mit dem
klinischen Psychologen Prof. Dr. Thomas K. Hillecke, Prof. Dr. F.-W. Wilker und
Frau Dr. Dorothee von Moreau statt. Hierbei wurden insbesondere die
Gruppierung der Interventionsbereiche, Überschneidungen der Bereiche und
Überlegungen zum Setting und zur Machbarkeit besprochen. Das Ergebnis
dieser Diskussionsrunde ergänzte und bestätigte die bisherigen Erkenntnisse.
(Aufzeichnung des Gesprächs auf der beigefügten CD-R)
2.11 Kategorienbildung und systematische Darstellung
Im letzten Schritt wurden die Inhalte der umfangreichen Tabelle entsprechend der
entstandenen Struktur der Interventionsbereiche ausführlich beschrieben (Kapitel
4). Hierbei mussten die Stichwörter der bereits gebildeten Kategorien nochmals
gruppiert werden, um aus den Problembereichen möglichst unabhängige
Therapiebausteine zu extrahieren. Die Gruppierung orientierte sich dabei erneut
Methodik
10
an psychotherapeutischen Manualen und Konzeptbeschreibungen (Trosper et
al., 2009; Ehrenreich & Bilek, 2011; Mehler-Wex, 2008, S. 104; Harrington, 2001;
Ihle & Herrle, 2003). Während der detaillierten Ausformulierung wurden noch
zusätzliche Quellen entdeckt, die direkt zum Interventionsbereich passten. Dieser
Vorgang beeinflusste nochmals die Struktur der Tabelle, die in ihrer endgültigen
Fassung am Ende dieser Arbeit dargestellt wird (→ S. 130). Zwischenversionen,
die als Grundlage für die Diskussionsrunden dienten, sind der CD-R beigefügt.
Neben den Interventionsbereichen werden die Ergebnisse der Überlegungen zu
den Rahmenbedingungen dargestellt (Kapitel 6), sowie die verwendeten
musiktherapeutischen Interventionen (Kapitel 5) beschrieben. Letztere wurden
aus dem Kapitel über Interventionsbereiche ausgegliedert, da einige
musiktherapeutische Techniken an mehreren Stellen verwendet werden können,
und nicht doppelt beschrieben werden brauchen.
Depression bei Jugendlichen
11
3 Depression bei Jugendlichen
Für die Entwicklung eines musiktherapeutischen Behandlungsmanuals für
depressive Jugendliche werden in diesem Kapitel Grundlagen zusammengefasst.
Zunächst wird das psychiatrische Krankheitsbild depressiver Störungen
dargestellt. Es folgen Risiko- und Schutzfaktoren, sowie eine Übersicht typischer
sowie aktueller psychologischer Modelle zur Krankheitsentstehung und
-aufrechterhaltung. Zur vertiefenden Lektüre wird auf Mehler-Wex (2008), Abel
(2010), Möller, Laux und Deister (2005), Gross (2009), sowie die Leitlinien zur
Depression bei Kindern und Jugendlichen der Deutschen Gesellschaft für Kinderund Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) verwiesen. Schließlich werden
wesentliche Bausteine der Behandlung depressiver Jugendlicher vorgestellt, und
eine Einordnung der heutigen Musiktherapie im Behandlungskontext
vorgenommen.
3.1
Psychiatrisches Krankheitsbild
3.1.1 Depression im Alltag
Depressionen gehören zu den häufigsten psychischen Störungen der westlichen
Industrienationen und sind fest im Alltag der Gesellschaft verankert. Ärztliche
Aufzeichnungen über Melancholie – wie sie auch genannt wird – reichen zurück
bis rund 400 v. Chr. Zahlreiche berühmte Werke der Literatur (z.B. „Die Leiden
des jungen Werthers“), bildenden Kunst („Der Schrei“) sowie Musik aus
verschiedenen Stilrichtungen und Epochen belegen ihre Existenz und
gesellschaftliche Bedeutung. Dagegen wurde die Existenz von Depressionen bei
Kindern und Jugendlichen fast genauso lange in Frage gestellt (Mehler-Wex,
2008, S. 3). Bis zur Mitte des 20. Jahrhunderts wurde sie je nach Epoche selten
oder gar nicht diagnostiziert. Heute gilt es als gesichert, dass auch Kinder und
Jugendliche depressiv erkranken können und dabei ähnliche Symptome
aufweisen wie Erwachsene.
Dabei ist es wichtig, zwischen dem Begriff der Depression im klinischen Sinne
und seiner umgangssprachlichen Verwendung zu unterscheiden. Der
medizinische Begriff Depression steht für ein Störungsbild, das hauptsächlich
durch andauernde „gedrückte Stimmung, Hemmung von Denken und Antrieb
sowie körperlich-vegetative Symptome“ (Möller et al., 2005, S. 73) charakterisiert
Depression bei Jugendlichen
12
ist. Umgangssprachlich kann auch ein vorübergehendes Gefühl2 der Traurigkeit
und Niedergeschlagenheit als „depressiv“ bezeichnet werden. Besonders in
Belastungssituationen und bei stressauslösenden Ereignissen können negative
Befindlichkeiten auftreten, die jedoch nicht als behandlungsbedürftige depressive
Störung zu sehen sind (Wittchen & Jacobi, 2006, S. 15). Die Kriterien für eine
entsprechende Diagnose sind damit allein noch nicht erfüllt. Die Unterschiede
liegen in der Dauer, dem Schweregrad und der Kombination der Symptome
(Harrington, 2001, S.8).
3.1.2 Klinisches Bild
Hauptmerkmal depressiver Störungen ist das Vorliegen einer gedrückten
Stimmung, die mit einer Reihe zusätzlicher Symptome einhergeht. Diese
Symptome dauern an und stellen eine funktionale Beeinträchtigung im Alltag der
Betroffenen dar, die sich beispielsweise durch Leistungsabfall in der Schule zeigt.
Depressionen äußern sich von Fall zu Fall auf unterschiedliche Weise, weshalb
eine Vielzahl von Symptomen zum Erscheinungsbild dazugehören, auch wenn
nicht alle vorliegen müssen. Essau (2007, S. 19) teilt die klinischen Merkmale
einer Depression in vier breite Kategorien ein:
Stimmung (Affekt): traurig, niedergedrückt, unglücklich, leer, besorgt, reizbar.
Kognition: Verlust von Interesse, Konzentrationsschwierigkeiten, geringes
Selbstwertgefühl, negative Gedanken, Unentschlossenheit, Schuldgefühle,
Suizidgedanken.
Verhalten: Psychomotorische Verlangsamung oder Erregung, Weinen, sozialer
Rückzug, Abhängigkeit, Suizid.
Somatisch (körperlich): Schlafstörungen (Schlaflosigkeit oder vermehrtes
Schlafbedürfnis), Müdigkeit, verminderter oder gesteigerter Appetit,
Gewichtsverlust oder -zunahme, Schmerzen, Störungen des Verdauungstraktes,
Libidoabnahme.
Die heute gebräuchlichen internationalen Klassifikationssysteme ICD-10 und
DSM-IV sind deskriptiver Natur, d.h. sie folgen keiner einheitlichen
Krankheitstheorie, sondern beschränken sich darauf, die vorliegenden Symptome
abzubilden. Sie stimmen in ihren Einteilungen weitestgehend überein (Essau,
2007, S. 18). Im Gegensatz zum ICD-10 führt das DSM-IV bei den
Hauptsymptomen bei Kindern und Jugendlichen zusätzlich eine reizbare
2 Für eine Klärung der Begriffe „Emotion“ und „Gefühl“ siehe Kap. 3.3.8, S. 32
Depression bei Jugendlichen
13
Verstimmung (Ihle und Blöschl, 2008, S. 234) an. Grundsätzlich wird nach dem
Verlauf der Symptome unterschieden zwischen einer einzelnen depressiven
Episode, einer rezidivierenden depressiven Episode und einer dysthymen
Störung. Treffen die Kriterien für keine der möglichen Diagnosen zu, kommen
noch sog. andere depressive Störungen in Frage.
Diese Klassifikationssysteme werden auch zur diagnostischen Einteilung bei
Kindern und Jugendlichen herangezogen. Das Störungsbild von Kindern weicht
jedoch teilweise von dem von Erwachsenen ab. Bei ihnen finden sich häufiger
Angstsymptome, körperliche Beschwerden, Albträume und Verhaltensprobleme
als bei Erwachsenen (Ihle & Blöschl, 2008, S. 235). Schuldgefühle und niedriges
Selbstwertgefühl treten frühestens ab der mittleren Kindheit auf. Jugendliche
zeigen „häufiger Schlaf- und Appetitstörungen, Suizidphantasien und -versuche
und Funktionsbeeinträchtigungen, und weniger vegetative Symptome“ (ebd.).
In den meisten klinischen Studien zur Epidemiologie wurden Messinstrumente
verwendet, die sich auf das DSM-III oder DSM-IV beziehen (Essau, 2007, S. 20).
Daher seien im Folgenden die diagnostischen Einteilungen anhand des DSM-IV
genannt.
3.1.3 Major Depression
Eine depressive Episode ist dadurch gekennzeichnet, dass über mindestens zwei
Wochen an fast allen Tagen mindestens ein Kernsymptom und vier zusätzliche
Symptome vorliegen (siehe Tabelle 1). „Die Episode muss mit klinischem Leiden
oder psychosozialen oder beruflichen bzw. schulischen Beeinträchtigungen
einhergehen“ (Essau, 2007, S. 21).
Die Diagnose einer Major Depression wird ausgeschlossen, wenn die
Symptome
1. die Kriterien einer gemischten Episode erfüllen
2. auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz oder eines medizinischen
Krankheitsfaktors zurückgehen
3. besser durch eine einfache Trauerreaktion erklärt werden können, oder wenn
4. die Episode durch eine schizoaffektive Störung besser zu erklären sind oder
sie durch eine Schizophrenie, eine schizophreniforme Störung, eine
wahnhafte Störung oder eine nicht näher bezeichnete psychotische Störung
überlagert ist.
Depression bei Jugendlichen
14
Tabelle 1: Symptome einer Major Depression (nach Essau, 2007, S. 20)
Kernsymptome
•
depressive Verstimmung, bei Kindern und Jugendlichen auch reizbare
Stimmung
•
deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten
Zusätzliche Symptome
•
Deutlicher Gewichtsverlust oder deutliche Gewichtszunahme bzw. verminderter
oder gesteigerter Appetit; bei Kindern das Ausbleiben der zu erwartenden
Gewichtszunahme
•
Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf
•
Psychomotorische Unruhe oder Verlangsamung
•
Müdigkeit oder Energieverlust
•
Gefühle von Wertlosigkeit oder übermäßige bzw. unangemessene
Schuldgefühle
•
Verminderte Denk- und Konzentrationsfähigkeit oder verringerte
Entscheidungsfähigkeit
•
Wiederkehrende Gedanken an den Tod, wiederholte Suizidvorstellungen ohne
genauen Plan, tatsächlicher Suizidversuch oder die genaue Planung eines
Suizids.
Tritt eine depressive Episode zum ersten Mal auf, wird sie als Einzelepisode
bezeichnet. Bei wiederholtem Vorliegen der Major Depression spricht man von
einer rezidivierenden Episode. Klingen die Symptome vollständig ab und
bleiben über einen Zeitraum von mindestens zwei Monaten aus, ist Depression
vollständig remittiert.
Depressive Episoden werden zudem unterschieden in leicht, mittelgradig und
schwer, wobei auch psychotische Züge auftreten können. Entscheidend sind
die Anzahl, Art und Schwere der Symptome, sowie ihre Beeinträchtigung in
beruflichen bzw. schulischen Funktionsbereichen, den sozialen Aktivitäten und
zwischenmenschlichen Beziehungen (siehe Tabelle 2). Je nach Kombination und
Schwere der zusätzlichen Symptome kann eine Episode der Major Depression
darüber hinaus weiter spezifiziert werden. Sie wird als chronisch bezeichnet,
wenn sie mindestens zwei Jahre andauert.
Depression bei Jugendlichen
15
Tabelle 2: Schweregrade der Major Depression (nach Essau, 2007, S. 21)
Leichte Episode
Fünf oder sechs depressive Symptome, sowie
leichte Beeinträchtigung in beruflichen / schulischen
Funktionsbereichen, sozialen Aktivitäten oder
zwischenmenschlichen Beziehungen
Mittlere Episode
Schweregrad und Funktionsbeeinträchtigung der Symptome
liegen zwischen leicht und schwer
Schwere Episode ohne
Deutliche Beeinträchtigung in beruflichen / schulischen
psychotische Züge
Funktionsbereichen, sozialen Aktivitäten oder
zwischenmenschlichen Beziehungen
Schwere Episode mit
Zusätzlich Wahnvorstellungen oder Halluzinationen, die mit
psychotischen Zügen
depressiven Inhalten wie persönliche Schuld und
Todeswahn übereinstimmen (stimmungskongruente
psychotische Züge) oder nicht übereinstimmen
(stimmungsinkongruente psychotische Züge).
Katatone Merkmale sind durch ausgeprägte psychomotorische Störungen
charakterisiert und beinhalten motorische Unbeweglichkeit, übermäßige
motorische Aktivität, extremen Negativismus, Mutismus, bizarre
Willkürbewegungen, unangemessene oder sonderbare Haltungen, stereotype
Bewegungen oder auffälliges Grimmassieren, Echolalie oder Echopraxie.
Melancholische Merkmale zeigen sich durch den Verlust von Interesse oder
Freude an allen oder fast allen Aktivitäten. Die Stimmung reagiert dabei nicht auf
normalerweise als angenehm empfundene Reize. Zusätzlich sind mit
melancholischen Merkmalen eine besondere Qualität der depressiven Stimmung
im Vergleich zu Trauer oder Verlust, Morgentief, Früherwachen,
psychomotorische Hemmung oder Erregung, deutliche Appetitlosigkeit und
Gewichtsverlust, übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle gemeint.
Unter Atypischen Merkmalen werden beispielsweise affektive Reagibilität,
bleierne Schwere in Armen oder Beinen, Hypersomnie sowie pathologische
Überempfindlichkeit gegenüber Zurückweisungen verstanden. Langzeitverläufe
können mit und ohne Vollremission im Intervall, oder mit saisonalem Muster (z.B.
Beginn im Herbst / Winter) kodiert werden.
Eine eigene Qualität stellt auch die Depressionen mit postpartalem Beginn
bzw. Wochenbettdepression dar, die innerhalb von 4 Wochen nach der Geburt
eines Kindes bei der Mutter einsetzt.
Depression bei Jugendlichen
16
3.1.4 Dysthyme Störung
Bei der dysthymen Störung handelt es sich um eine depressive Störung, bei der
die Symptomatik zwar weniger ausgeprägt ist und nicht die Kriterien für eine
depressive Episode erfüllt, jedoch einen mehrjährigen, chronischen Verlauf
nimmt. Hauptsymptom ist eine depressive (oder bei Kindern und Jugendlichen
auch reizbare) Verstimmung, die über die meiste Zeit des Tages und an mehr als
der Hälfte der Tage eines Zeitraums von mindestens zwei Jahren (bei Kindern
und Jugendlichen mindestens ein Jahr) anhält. Hierbei ist die depressive
Stimmung für die Betroffenen mitunter so „normal“, dass sie darüber nicht klagen.
Zusätzlich müssen zwei der folgenden Symptome zutreffen: Appetitlosigkeit
oder gesteigertes Bedürfnis zu essen, Schlaflosigkeit oder übermäßiges
Schlafbedürfnis, Energiemangel oder Erschöpfung, geringes Selbstwertgefühl,
Konzentrationsstörung oder Entscheidungserschwernis und das Gefühl der
Hoffnungslosigkeit (Essau, 2007, S. 23f).
Für die Vergabe der Diagnose ist ähnlich der Major Depression eine
Beeinträchtigung in psychosozialen Funktionsbereichen oder ein klinisch
bedeutsamer Leidensdruck entscheidend. Ausgeschlossen wird die dysthyme
Störung, wenn
1. in dem Zeitraum eine Episode einer Major Depression bestanden hat, und
das Störungsbild daher besser durch eine chronische oder teilremittierte
Major Depression erklärt werden kann,
2. zu einem Zeitpunkt eine manische, eine gemischte oder eine
hypomanische Episode vorhanden war, und die Kriterien für eine
zyklothyme Störung erfüllt waren,
3. die Störung ausschließlich im Verlauf einer chronischen psychotischen
Störung wie Schizophrenie oder wahnhaften Störung aufgetreten ist, oder
4. die Symptome auf die direkte Wirkung einer Substanz oder eines
medizinischen Krankheitsfaktors zurückgehen.
(nach Essau, ebd.)
3.1.5 Andere psychische Störungen
Depressive Episoden können auch im Zusammenhang mit anderen psychischen
Störungen wie beispielsweise der bipolaren Störung auftreten. Kennzeichnend
hierfür ist das Auftreten von mindestens einer manischen Episode vor der
depressiven Episode. Typische manische Symptome sind beispielsweise
Depression bei Jugendlichen
17
vermehrte Energie oder Aktivität, vermindertes Schlafbedürfnis, übersteigertes
Selbstwertgefühl, Enthemmung, Überoptimismus (Dt. Ges. f. Kinder- und
Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2007). Analog zur dysthymen Störung
gibt es auch die zyklothyme Störung, die eine länger anhaltende, mildere
Ausprägungen der bipolaren Störung darstellt, die für mind. ein Jahr vorliegen
muss.
Sobald eine manische bzw. submanische Episode vorliegt, fällt die Störung nicht
mehr in die diagnostische Kategorie der unipolaren Depression, weshalb diese
Symptomatik in der vorliegenden Arbeit nicht weiter behandelt wird.
3.1.6 Entwicklungsspezifische Symptomatik
Bislang gibt es in den Klassifikationssystemen keine einheitlichen diagnostischen
Kriterien für Depressionen im Kindes- und Jugendalter. Seit den 1960er Jahren
besteht zumindest Einigkeit darüber, dass die Krankheit grundsätzlich in allen
Altersgruppen auftreten kann (Mehler-Wex, 2008). Zahlreiche Autoren vertreten
heute die Ansicht, dass das Erscheinungsbild im Kleinkind- und Säuglingsalter
von dem im Erwachsenenalter abweicht (Harrington, 2001; Mehler-Wex, 2008;
Abel, 2010). Eine detaillierte Übersicht des entwicklungsabhängigen
Erscheinungsbilds depressiver Störungen zeigt Tab. 3.
Die Symptome sind Abel (2010, S. 11) zufolge vom biologischen, kognitiven,
sozialen und linguistischen Entwicklungsstand abhängig. Ergebnisse von
faktorenanalytischen Studien weisen darauf hin, dass die Symptombilder der
Depression vor allem bei jungen Kindern etwas unspezifischer sind als bei
Erwachsenen (ebd.). Bei der Identifikation einer depressiven Störung in diesem
Alter ist es daher wichtig, entwicklungsstand-typische Äquivalente für die
Symptome von Erwachsenen zu erkennen. Erst ab dem späteren Jugendalter
gleicht sich das Erscheinungsbild dem von Erwachsenen an (Nurcombe, 1992;
Essau, 2000). Bemerkenswert ist, dass ebenfalls in diesem Alter die
Prävalenzrate auf das Erwachsenenniveau ansteigt (→ 3.1.7, S. 19).
Im Kleinkind- und Vorschulalter drückt sich die Depression eher über das
Verhalten und über somatische Beschwerden wie Kopf- und Bauchschmerzen
aus (Guedeney, 2007). Entwicklungsverzögerungen, für die keine organische
Ursache gefunden wird, können auf eine depressive Störung hinweisen (Abel,
2010). Die gedrückte Stimmung zeigt sich durch erhöhte Irritabilität, Reizbarkeit
Depression bei Jugendlichen
18
Tabelle 3: Depressive Symptomatik in Altersgruppen (nach: DGKJP, 2007, S. 2f)
Kleinkindalter
wirkt traurig
(1-3 Jahre)
ausdrucksarmes Gesicht
erhöhte Irritabilität
gestörtes Essverhalten
Schlafstörungen
selbst-stimulierendes Verhalten: Jactatio capitis, exzessives
Daumen-lutschen
genitale Manipulationen
auffälliges Spielverhalten: reduzierte Kreativität und Ausdauer
Spielunlust
mangelnde Phantasie
Vorschulalter
trauriger Gesichtsausdruck
(3-6 Jahre)
verminderte Gestik und Mimik
leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil
mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen
introvertiertes Verhalten, aber auch aggressives Verhalten
vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten
Essstörungen bis zu Gewichtsverlust / -zunahme
Schlafstörungen: Alpträume, Ein- und Durchschlafstörungen
Grundschulkinder
verbale Berichte über Traurigkeit
suizidale Gedanken
Befürchtungen, dass Eltern nicht genügend Beachtung
schenken
Schulleistungsstörungen
Pubertäts- und
vermindertes Selbstvertrauen
Jugendalter
Apathie, Angst, Konzentrationsmangel
Leistungsstörungen
zirkadiane Schwankungen des Befindens
psychosomatische Störungen
Kriterien der depressiven Episode
psychische und somatische Symptome zu früherem Zeitpunkt
vorhanden
und bzw. oder Stimmungsschwankungen. Im Kleinkindalter ist das Spielverhalten
entscheidend, da hier verringerte Kreativität, Spielfreude, Ausdauer und
Spielfreude symptomatisch sind (Harrington, 2001; Abel, 2010). Weitere
Merkmale sind Passivität, Apathie, Gewichtsprobleme, Schlafstörungen, Unruhe
wie z.B. Hin- und Herwerfen des Körpers oder des Kopfes, sowie vermehrtes
selbststimulierendes Verhalten (Griessler, 2007; Harrington, 2001).
Depression bei Jugendlichen
19
Ältere Kinder verfügen bereits über ein Konzept eigener Emotionen3 und sind
zunehmend in der Lage, diese sprachlich auszudrücken. Etwa ab dem
Grundschulalter berichten Kinder daher verbal über Traurigkeit oder mangelnde
Beachtung durch die Eltern (Abel, 2010). Schulleistungsstörungen können
ebenfalls ein Ausdruck von Depressionen sein.
Suizidale Gedanken, Gefühle der Hoffnungslosigkeit, Pessimismus und
Antriebsmangel wurden erst bei älteren Kindern und Jugendlichen festgestellt
(Weiss und Garber, 2003). Die Autoren vermuten den Grund dafür darin, dass
Menschen erst ab dem Jugendalter über internale Repräsentationen von Zukunft
verfügen. Auch in der Bremer Jugendstudie zeigte sich, dass weitere typische
Symptome des Erwachsenenalters wie vermindertes Selbstwertgefühl,
Grübelneigung, Ängste, Schuldgefühle und Konzentrationsmangel im
Jugendalter beginnen (Essau, 2000), so dass sich die Symptome im Jugendalter
an die des Erwachsenenalters angleichen.
3.1.7 Epidemiologie
Über die Verbreitung depressiver Störungen wurden zahlreiche Untersuchungen
durchgeführt. Insgesamt zeigen sich dabei Unterschiede zwischen den
Altersgruppen und den Geschlechtern. Im Kindesalter ist das klinische Bild einer
Depression relativ selten. Ein deutlicher Anstieg der Prävalenzraten konnte im
Jugendalter beobachtet werden. Das kumulierte Lebenszeitrisiko steigt bis zum
5. Lebensjahrzehnt und fällt dann wieder deutlich ab. Etwa ab dem Jugendalter
haben Frauen ein doppelt bis dreimal so hohes Risiko, eine depressive Episode
zu erleben, als Männer (Wittchen & Jacobi, 2006).
Auf Basis verschiedener Studien berechneten Wittchen und Jacobi (2006) die 12Monatsprävalenz einer depressiven Episode für die erwachsene
Durchschnittsbevölkerung mit etwa 6,9% (Median; Interquartilbereich: 4,8-8,0%).
Das Lebenszeitrisiko der depressiven Episode schätzen die Autoren konservativ
auf mindestens 14%. Für die Dysthymie berechneten sie eine 12Monatsprävalenz von 0,8-4,5%.
Hingegen ist über die Verbreitung der Depression im Vorschulalter bislang wenig
bekannt, wird jedoch von verschiedenen Autoren mit weniger als 1% angegeben
(Essau, 2007; Harrington, 2001; Wittchen & Jacobi, 2006). Im Grundschulalter
3 Für eine Klärung der Begriffe „Emotion“ und „Gefühl“ siehe Kap. 3.3.8, S. 32
Depression bei Jugendlichen
20
liegt das Erkrankungsrisiko (12-Monatsprävalenz) bei ca. 1-5% (Wittchen &
Jacobi, 2006; Harrington, 2001; Essau, 2007). Ab etwa dem 13. Lebensjahr gibt
es einen signifikanten Anstieg depressiver Episoden (Mehler-Wex, 2008). Bei
Jugendlichen ab dem 15. Lebensjahr gleichen die 12-Monats-Prävalenzraten
denen von Erwachsenen (Wittchen & Jacobi, 2006).
3.1.8 Komorbidität
Depressive Symptome können sowohl eine eigenständige Diagnose darstellen,
als auch Teil einer anderen psychiatrischen Erkrankung sein (Mehler-Wex, 2008,
S.8f). Diese Differenzierung ist notwendig angesichts der verschiedenen
Konstellationen, an denen eine depressive Symptomatik beteiligt sein kann. So
können sie Vorläufer bzw. Auslöser, anteiliges Syndrom oder Folge einer anderen
psychischen Störung sein, oder eine eigenständige Komorbidität darstellen. In
Tabelle 4 sind Beispiele hierfür genannt.
Tabelle 4: Auftreten depressiver Symptomatik im Zusammenhang mit anderen
psychischen Störungen (nach Mehler-Wex, 2008)
Vorläufer bzw. Auslöser
Substanzmissbrauch; Ängste und zwanghaftes
Verhalten; Somatisierungen; Essstörungen;
aggressive Störungen des Sozialverhaltens
Eigenständige Komorbidität bei
Angst- oder Zwangsstörungen; Anorexia nervosa;
anderer psychischer
ADHS
Grunderkrankung
Anteiliges Syndrom einer
Negativsymptome bei Schizophrenie; Störung des
anderen psychiatrischen
Sozialverhaltens und der Emotionen;
Diagnose
Anpassungsstörung mit kurzer oder längerer
depressiver Reaktion
Folge einer anderen
Teilleistungsstörungen; Asperger-Syndrom
psychischen Störung
3.1.9 Suizidalität
Suizidales Verhalten steht in Zusammenhang mit depressiven Störungen, die
Korrelation wird mit 0,3 beziffert (Seiffge-Krenke, 2007). Mehr als die Hälfte der
Jugendlichen, die sich das Leben nahmen, litt zuvor an einer Depression (Ryan,
2005). Mädchen haben häufiger Suizidgedanken und unternehmen mehr
Suizidversuche als Jungen, jedoch ist die Zahl der „erfolgreichen Suizide“ von
Depression bei Jugendlichen
21
Jungen drei mal so hoch wie bei Mädchen (Mehler-Wex, 2008). Mit
zunehmendem Alter steigt auch die Zahl der Suizide. Während sie „vor dem 10.
Lebensjahr sehr selten vorkommen, sind es pro Jahr im Alter zwischen 10 und 14
Jahren bis zu 40 Kinder, die sich suizidieren.“ (ebd.). Bei Jugendlichen und
jungen Erwachsenen zwischen 15 und 19 Jahren sind es bis zu 200 (Warnke et
al, 2001).
Anlass ist bei Kindern und Jugendlichen weniger ein tatsächlicher Todeswunsch.
Vielmehr wird er als Ausweg aus einer unerträglichen Situation gesehen.
3.2
Risiko- und Schutzfaktoren
Im Zusammenhang mit depressiven Störungen im Kindes- und Jugendalter wird
ein Diathese-Stress-Modell angenommen, bei dem zahlreiche genetische,
neurobiologische und psychosoziale Faktoren diskutiert werden. Es wird
angenommen, dass das Zusammenspiel solcher Faktoren unter bestimmten
Bedingungen wie z.B. stressreichen Lebensereignissen zur Entwicklung einer
Depression führt (Abel, 2010). Daher sind depressive Störungen am ehesten im
Sinne eines Vulnerabilitätskonzepts zu verstehen. Ob ein Lebensereignis in eine
pathologische Entwicklung mündet, „wird vor allem durch die individuelle
Disposition des Einzelnen bestimmt“ (Möller et al., 2005, S. 78).
3.2.1 Biologische Faktoren
Genetische Einflüsse
Depressive Störungen sowohl bei Erwachsenen wie auch bei Kindern und
Jugendlichen sind genetisch beeinflusst. Rezidivierende unipolare Depressionen
haben eine Heritabilität von ca. 40% (Schulte-Körne et al, 2008). Dabei sind
altersspezifische genetische Faktoren wahrscheinlich, d.h. die genetischen
Risikofaktoren unterscheiden sich bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen
(Kendler et al., 2008). Beispielsweise gilt eine kürzere Variante im
Serotonintransportergen bei jugendlichen Mädchen in Zusammenhang mit
stressreichen Ereignissen als Risikofaktor für Depression (Abel, 2010, S. 17),
ebenso wie ein BDNF-Gen (Brain Derived Neurotropic Factor). Beide
beeinflussen die Reaktion der Amygdala auf emotionale Stimuli, die vorwiegend
für negative Emotionen zuständig ist. „Die durch die Amygdala vermittelte
Emotionsverarbeitung im Jugendalter Jugendlichen [unterliegt] einer geringeren
Kontrolle durch präfrontale Areale“ (ebd.). Mit dem Anstieg der negativen
Depression bei Jugendlichen
22
Affektivität im Jugendalter wird hierin eine mögliche Ursache des gleichzeitigen
Anstiegs der Prävalenz für depressive Störungen vermutet.
Stressreaktion
Bei depressiven Jugendlichen wurde ein Zusammenhang mit der Dysregulation
der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse (HHNA) gefunden, die
durch die reduzierte Suppression der Ausschüttung des Stresshormons Kortisol
gekennzeichnet ist (Abel, 2010, S. 18). Das bedeutet, dass Betroffene sensibler
auf Stress reagieren und die Stressreaktion länger anhält. Hohe
Morgenkortisolwerte konnten bei Jugendlichen sogar das Auftreten von
Depression voraussagen (Adam et al., 2010; Rao et al. 2010).
Neurobiologie
Es gibt Hinweise darauf, dass sich Depressionen auch bei Jugendlichen auf
neurobiologischer Ebene widerspiegeln. Es ist jedoch bislang nicht geklärt, ob
dies Ursache oder Folge der depressiven Störung ist (Rossmann, ). Bei
Jugendlichen finden sich im Gegensatz zu Erwachsenen hauptsächlich
serotonerge Auffälligkeiten. Nach Rossmann () ist die Studienlage hinsichtlich
anderer neurobiologischer Transmittersysteme in dieser Altersgruppe bislang
unklar.
Weibliches Geschlecht
Ab dem Tanner-III-Stadium steigt das Risiko einer depressiven Störung bei
pubertierenden Mädchen im Vergleich zu Jungen an (Angold et al., 1998). Das
individuelle Tanner-III-Stadium sagt sogar die Entstehung einer Depression
besser voraus als das Alter (Abel, 2010). Insbesondere bei sehr frühem oder
sehr spätem Beginn der Pubertät entwickelte sich eine Depression. Außerdem
wird ein wechselseitiger Einfluss von Geschlechtshormonen und neuronaler
Entwicklung in der Adoleszenz für die Entstehung von depressiven Störungen bei
Mädchen diskutiert (ebd.).
3.2.2 Psychosoziale Faktoren
Chronisch aversive Lebensumstände und kritische Lebensereignisse
Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen konnten kritische
Lebensereignisse (Verlusterfahrungen, Scheidung der Eltern, etc.) bei depressiv
Erkrankten als prämorbide Risikofaktoren nachgewiesen werden (Goodyer, 1999;
Depression bei Jugendlichen
23
Essau und Petermann, 2000). Dennoch ist der Korrelationskoeffizient zwischen
Depression und Lebensereignissen geringer als zwischen Depression und
alltäglichen Belastungsfaktoren (Seiffge-Krenke, 2000). Das bedeutet, das den
chronischen aversiven Lebensumständen eine größere Bedeutung zugemessen
werden muss. Es wird vermutet, dass diese zu einer höheren Sensitivität
gegenüber akuten belastenden Lebensereignissen führen (Essex et al., 2002).
Als chronische Belastungen gelten nach Mehler-Wex (2008, S. 56f) folgende
Faktoren:
•
niedriger Sozialstatus, der ggf. mit Ausgrenzungserlebnissen und
Beschränkungen das Familienleben nachhaltig beeinflussen kann
•
Migration, Arbeitslosigkeit oder Armut als psychosoziale
Belastungsfaktoren, die das Lebenssystem der Familie und die
Existenzsicherung einer Familie infrage stellen
•
Schulwechsel
•
Vorliegen von Teilleistungsschwächen
•
psychosoziale Integration bei Gleichaltrigen
•
partnerschaftliche Beziehungsgestaltung
•
Schulstress durch Über- oder Unterforderung, Prüfungsängste,
Trennungsproblematik, soziale Unsicherheit bzw. Ausgrenzung im
Klassenverband.
Zu den wichtigsten familiären Faktoren zählen (nach Mehler-Wex, 2008, S. 54):
•
der Verlust eines Elternteils
•
konflikthafte Elternbeziehung oder Scheidung
•
ein allein erziehender Elternteil
•
psychische oder körperliche Erkrankung eines Elternteils
•
Deprivation oder längerfristige Trennungserlebnisse im 1. Lebensjahr
•
Misshandlungserlebnisse
Abel (2010) erwähnt zudem familiäre Dysfunktion und niedrige selbst
wahrgenommene Erziehungskompetenz der Eltern als Risikofaktoren der
Depression. Entsprechend wirken sich sowohl soziale Unterstützung im Sinne
eines Puffers der Depression (Kaufman et al., 2004) als auch elterliche
Zuwendung (Van Voorhess et al., 2008) als protektive Faktoren aus.
Depression bei Jugendlichen
24
Pubertät
Im Vergleich zum letzten Jahrhundert beginnt die Pubertät bei Jugendlichen
heute etwa drei Jahre früher. Dies passt mit einem in mehreren
epidemiologischen Studien beschriebenen Kohorteneffekt, dass immer mehr und
immer jüngere Jugendliche an Depression erkranken, zusammen (Essau, 2007).
Besonders das Jugendalter gilt als eine Phase erhöhter Vulnerabilität.
Weibliches Geschlecht
Wie bereits erwähnt sind Mädchen im Vergleich zu Jungen ab dem Beginn der
Pubertät etwa 2-3 mal so häufig von Depression betroffen. Um diesen Anstieg zu
erklären, wurden bereits biologische Faktoren angeführt. In einem weit
verbreiteten Erklärungsmodell von Cyranowski et al. (2000) werden biologische
und psychosoziale Faktoren zusammengefasst (s. Abb. 1). Danach „zeigen
Mädchen in ihren sozialen Beziehungen ein stärkeres Nähebedürfnis als
Jungen.“ (Essau, 2007, S. 57f). Dieses wird auf eine unterschiedliche
Sozialisation von Mädchen zur Bevorzugung und Entwicklung von durch
Vertrauen geprägten Beziehungen und einem Gefühl von sich selbst in
Verbindung mit anderen zurückgeführt. Das Nähebedürfnis steigt während der
Pubertät einer Studie von Nolen-Koeksama und Girgus (1994) zufolge noch an.
Bei Gefühlen der Bedrohung und Angst neigen diese dazu, sich mehr auf
Abbildung 1: Modell zur Erklärung der Geschlechtsunterschieden bei Depression im
Jugendalter (nach Cyranowski et al., 2000)
Depression bei Jugendlichen
25
zwischenmenschliche Nähe zu konzentrieren. Mädchen zeigen Nolen-Koeksama
und Girgus (1994) zufolge zudem weniger Merkmale von
Durchsetzungsvermögen als Jungen. Sie tendieren daher in Problemsituationen
neben der Suche nach Nähe auch zu grüblerischem Copingverhalten,
wohingegen Jungen eher aktiv werden oder sich ablenken (Essau, 2007).
Insbesondere bei zwischenmenschlichen Konflikten oder Verlusten kommt es
dann zum Zusammenwirken negativer Ereignisse mit dieser Diathese aus
geringerem Durchsetzungsvermögen, Suche nach Nähe und grüblerischen
Copingstrategien.
Daneben spielt die Bindungsqualität zu den Eltern eine wichtige Rolle. Bei
unsicheren Bindungen gehen Mädchen möglicherweise früher intensive
Liebesbeziehungen mit Gleichaltrigen ein, die jedoch nicht unbedingt eine
verlässliche emotionale Unterstützung bieten kann. Ein angeborenes ängstliches
oder gehemmtes Temperament kann die Beziehungsqualität zu den Eltern sowie
zu Gleichaltrigen beeinflussen, und erhöhen die Entwicklung eines unsicheren
Bindungsstils. Bemerkenswert ist zudem der Befund, dass Mädchen nicht nur
über mehr negative Lebensereignisse berichten als Jungen, sondern sich auch
mehr von diesen belastet fühlen. Sie leiden häufiger an depressiven Störungen,
haben meist mehr Symptome und dadurch einen höheren Schweregrad, und
depressive Störungen sind bei Mädchen häufiger rezidivierend als bei Jungen
(Essau, 2007).
3.3
Psychologische Theorien der Depression
Psychologische Theorien geben Aufschluss über die Pathogenese,
aufrechterhaltende Bedingungen sowie Ansätze zur Therapie. Seit den 1970er
Jahren sind mehrere psychologische Theorien zur Depression entstanden, die
zunächst vorrangig an Erwachsenen entwickelt und evaluiert wurden. Als
depressive Störungen auch bei Kindern und Jugendlichen vermehrt in der Fokus
wissenschaftlicher Untersuchungen rückten, wurden diese Theorien größtenteils
übertragen und mittlerweile auch evaluiert. Die folgenden Konzepte ließen sich
alle auch bei Jugendlichen nachweisen (Abel, 2010).
Depression bei Jugendlichen
26
3.3.1 Kognitive Theorie von Beck
Das kognitive Modell der Depression nach Beck basiert auf drei Annahmen: Die
kognitive Triade, die Schemata und die kognitiven Fehler (Beck et al, 1999).
Mit dem Begriff „Schema“ bezeichnet Beck stabile kognitive
Verarbeitungsmuster. Bei der Informationsverarbeitung des Menschen werden
zur besseren Effizienz und Geschwindigkeit ständig Informationen gefiltert.
Obwohl unterschiedliche Menschen bei der Beurteilung einer Situation zu
verschiedenen Ergebnissen kommen können, neigen einzelne Menschen zu
konsistenten Reaktionen bei einander ähnlichen Ereignistypen. Mithilfe einer
Matrix von Schemata werden die Aufmerksamkeit, Erwartungen und
Interpretationen sowie das Gedächtnis strukturiert. Beck geht davon aus, dass
bei Depressiven überaktive idiosynkratische negative Schemata abgerufen
werden, durch die die systematische Anpassung des Schemas an einen
bestimmten Stimulus verhindert wird (Beck, 1999, S. 43f).
Das Konzept der kognitiven Triade beinhaltet drei kognitive Muster, die
Depressive auszeichnen: Eine negative Sicht der eigenen Person, seiner
sozialen Erfahrungen und der Zukunft. Nach Beck beurteilen sich Depressive als
fehlerhaft, unzulänglich, krank oder benachteiligt, und schreiben unangenehme
Erfahrungen einem Mangel ihrer selbst zu. Sie neigen zu Selbstkritik und
Unterschätzung der eigenen Fähigkeiten. Ihre Tendenz, Erfahrungen in negativ
verzerrter Weise zu interpretieren, wird auch als negative Weltsicht bezeichnet.
Dies geschieht im Sinne eines idiosynkratischen Schemas auch dann, wenn
alternative, positive Interpretationen möglich wären. Die negative
Zukunftserwartung besteht aus einer ausweglosen Hoffnungslosigkeit und der
Erwartung, dass gegenwärtige Schwierigkeiten oder Leiden nicht zu verändern
sind und daher nie enden werden (Beck et al., 1999; Essau, 2007). Beck sieht
motivationale Symptome als Folge dieser negativen Kognitionen.
Die dritte Komponente seiner Modells betrifft eine fehlerhafte
Informationsverarbeitung, sog. kognitive Fehler. Hierbei handelt es sich um
systematische Denkfehler, die zur Aufrechterhaltung der negativen Konzepte
Depressiver beitragen. Diese lauten im Einzelnen (aus Beck et al., 1999, S. 44;
Abel, 2010, S. 25):
Willkürliche Schlussfolgerungen: Reaktionsmuster, bei dem bestimmte Schlüsse
gezogen werden, obwohl keine Beweise zur Rechtfertigung vorliegen bzw.
Beweise gegen diese Folgerung sprechen (z.B. „Diese Person mag mich nicht“).
Depression bei Jugendlichen
27
Selektive Verallgemeinerung: Reizbezogenes Muster, das in der Konzentration
auf ein aus dem Zusammenhang gerissenes Detail besteht. Bedeutsame
Aspekte werden ignoriert und die Erfahrung auf der Basis dieses Fragments
interpretiert (z.B. „Der ganze Tag war schlecht“).
Übergeneralisierung: Auf der Basis eines oder mehrerer isolierter Ereignisse wird
eine allgemeine Regel aufgestellt oder unterschiedslos auf ähnliche oder
ähnliche Situationen angewendet. (z.B. „Bei mir geht alles schief, ich kann gar
nichts“.)
Maximierung und Minimierung: Die Bedeutung eines Ereignisses wird so
ungenau eingeschätzt, dass eine Verzerrung entsteht. Typischerweise findet bei
Depressiven eine Unterbewertung positiver und einer Überbewertung negativer
Ereignisse statt (z.B.: „Eine vier in Mathematik zu bekommen, ist ganz
furchtbar“).
Personalisierung: Die Neigung, äußere Ereignisse in ungerechtfertigter Weise auf
sich selber zu beziehen.
Verabsolutierung, dichotomes Denken: Ereignisse und Erfahrungen werden in
zwei extreme Klassifizierungen eingeordnet, z.B. schwarz oder weiß, makellos
oder mangelhaft. Depressive neigen zu extrem negativen Selbstbeschreibungen.
3.3.2 Erlernte Hilflosigkeit und Attributionsstile
Das Modell der erlernten Hilflosigkeit (Seligman, 1975) beruht auf der Erfahrung
von Unkontrollierbarkeit einer Situation. Durch wiederholtes Erleben, dass ein
Ereignis in der Umwelt nicht beeinflusst werden kann, können Menschen
negative Erwartungen hinsichtlich zukünftiger Situationen entwickeln, also
Hilflosigkeit erlernen. Wenn dies geschieht, verlieren sie die Motivation zum
Handeln und können ihre Einflussmöglichkeiten nicht mehr wahrnehmen, selbst
wenn es in einer neuen Situation welche gibt. Seligman entwickelte seine Theorie
im Rahmen von Laborexperimenten mit Tieren, und testete sie später an seinen
Studenten, indem er ihnen unlösbare Aufgaben stellte oder sie
unausweichlichen, unangenehmen Geräuschen aussetzte. Diese Theorie kann
typische depressive Symptome wie Antriebslosigkeit, Passivität und Pessimismus
gut erklären, beispielsweise im Zusammenhang mit dem Risikofaktor chronisch
aversiver Lebensbedingungen. „Entscheidend bei der Pathogenese der
Depression ist aber nicht das Erleben [von Hilflosigkeit], sondern die Ausbildung
einer kognitiven Erwartungshaltung“ (Abel, 2010).
Depression bei Jugendlichen
28
Abramson et al. (1978) erweiterten das Modell von Seligman um die
sogenannten Attributionsstile. Hoffnungslosigkeit ist nach ihrem Verständnis nicht
nur die Erfahrung von Unkontrollierbarkeit, sondern das Resultat einer
Ursachenzuschreibung. Diese erfolgt auf den drei Ebenen Stabilität – Variabilität,
Globalität – Spezifität, Internalität – Externalität.
Sämtliche (global) Misserfolge werden von Depressiven als Folge der eigenen
Unzulänglichkeit (internal) gesehen, die nicht zu ändern ist (stabil). Beispiel: „Ich
treffe aber auch immer die falschen Entscheidungen!“
Erfolgserlebnisse hingegen werden dieser Logik zufolge auf durch glückliche
Umstände (variabel) und den Einfluss anderer (external) zurückgeführt und als
einmalige Erlebnisse (spezifisch) interpretiert. Beispiel: „Ich kann es nichts dafür,
dass ich die beste Klassenarbeit geschrieben habe, ich hatte diesmal einfach
Glück mit den Antworten.“
Abramson, Metalsky & Alloy (1989) schlugen den Subtypus HoffnungslosigkeitsDepression vor und spezifizierten drei Gedankenarten, die zur Depression
beitragen (aus Abel, 2010):
•
„wenige selbst wahrgenommene Fähigkeiten, mit alltäglichem Stress
umzugehen
•
Überzeugung, dass negative Ereignisse automatisch auch negative
Konsequenzen haben
•
Überzeugung, dass die Ursachen dieser Ereignisse global und stabil sind“
3.3.3 Problemlösungsmodelle
Ein Mangel an Durchsetzungsvermögen kann das Risiko, an einer Depression zu
erkranken, erhöhen (siehe S. 24). Dies ist nur ein Beispiel für ineffektive
Bewältigungsstrategien, die bei Depressiven insbesondere in sozialen
Situationen beobachtet wurden. Problemlösungsmodelle nehmen fünf
Komponenten des Problemlösens an (Abel, 2010; Essau, 2007). Der Theorie
zufolge werden Problemlösungsfähigkeiten durch direkte Erfahrungen oder
stellvertretend gelernt. Die Komponenten bzw. Schritte lauten:
1. ein Problem definieren und formulieren
2. alternative Lösungsmöglichkeiten finden
3. sich für eine Lösung entscheiden
4. die Lösung in die Tat umsetzen
5. das Ergebnis der Handlung überprüfen
Depression bei Jugendlichen
29
Defizite in einem oder mehreren Komponenten können zur Entstehung oder
Aufrechterhaltung einer Depression beitragen (D'Zurilla & Chang, 1995).
Beispielsweise sind manche Personen gut darin, Problemlösungen zu finden,
können diese jedoch aufgrund von zu starken Ängsten nicht in Handlung
umsetzen. Andere haben nicht gelernt, ein Problem zunächst einmal zu
formulieren (Essau, 2007, S. 109).
Dabei kommt es unabhängig von den Problemlösungsfähigkeiten erst dann zu
einer depressiven Störung, wenn die Person aktuelle Probleme nicht lösen kann.
Dies reduziert Selbstwirksamkeitserfahrungen und positive Verstärkung, und
kann negative Konsequenzen nach sich tragen. Defizite in den
Problemlösungsfähigkeiten können schwere und lang andauernde depressive
Episoden begünstigen und zu Rückzug, sozialer Isolation oder rücksichtslosem
Verhalten führen (Lewinsohn et al, 1996).
Problemlösungsmodelle weisen Parallelen zur Hilfslosigkeitstheorie von
Seligman (s.o.) auf. Allerdings richtet sich das Augenmerk weniger auf die als
aussichtslos beschriebenen Situationen, sondern mehr auf die
Bewältigungsstrategien des Individuums, wodurch man die internale und globale
Perspektive des depressiven Attributionsstils übernehmen und bestätigen würde.
3.3.4 Verstärker-Verlust-Modell
Beim Verstärker-Verlust-Modell nimmt Lewinsohn (1974) an, dass mangelnde
positive Verstärkung in wichtigen Lebensbereichen auslösend für depressive
Symptomatik ist. Infolgedessen werden weniger Verhaltensweisen gezeigt, die
potentiell zu positiver Rückmeldung der Umwelt führen, so dass es zum sozialen
Rückzug kommen kann. Mögliche Gründe für den Rückgang der Verstärker sind
nach Lewinson und Arconad (1981):
•
Ein Mangel an positiven Rückmeldungen der Umwelt (z.B. emotionale
Wärme in der Beziehung zu den Eltern) oder ein Überschuss aversiver
Erfahrungen. Dies kann beispielsweise nach Verlusterfahrungen wie
Trennungen und Tod, bei Zurückweisung und chronischen Streitigkeiten
der Eltern, oder sozialer Isolation der Fall sein, und hängt mit den
individuellen Lebensumständen zusammen.
•
Die Person verfügt nicht in genügendem Maß über angemessene soziale
Fertigkeiten. Lewinsohn führt dies auf zwei mögliche Ursachen zurück.
Entweder zeigt die Person nicht genügend Verhaltensweisen, die positive
Rückmeldungen im Umfeld auslösen (z.B. jemandem eine Freude
Depression bei Jugendlichen
30
bereiten, Zuhören). Dies scheint besonders auf jüngere depressiv
Erkrankte zuzutreffen, die noch nicht über diese Basisfertigkeiten
verfügen. Oder es werden häufig solche Verhaltensweisen gewählt, die zu
negativen Konsequenzen führen (z.B. aggressiver Kommunikationsstil).
Geringe soziale Kompetenz zeichnet sich darüber hinaus durch die
Einschränkung der Sozialkontakte auf wenige Personen, eine geringe
Flexibilität bei der kontextabhängigen Verhaltensauswahl sowie gestörte
Kommunikationsformen aus (Essau, 2007, S. 113).
•
Eine Einschränkung der Person, positive Verstärker wahrzunehmen und
zu genießen, oder eine Sensibilität gegenüber negativen Rückmeldungen.
Dies entspricht einer kognitiven Verzerrung (→ 3.3.1, S. 26).
3.3.5 Kompetenz-basiertes Modell der Depression bei Kindern
Nach Cole (1990) spielt besonders bei Kindern das sogenannte KompetenzFeedback eine zentrale Rolle für die Entwicklung des Selbstkonzepts und
Selbstwertgefühls. Positive und negative Rückmeldungen über das eigene
Verhalten in verschiedenen Bereichen (z.B. Fähigkeiten, Leistung,
Sozialverhalten) beeinflussen die Selbsteinschätzung der Kinder in hohem Maße,
da sie das Feedback der Umwelt internalisieren. Häufiges negatives Feedback
(z.B. übermäßige Kritik, Zurückweisung, etc.) durch verschiedene Personen kann
ein negatives Selbstbild begünstigen und kognitive und soziale
Entwicklungsprozesse stören. Positives Feedback (z.B. Akzeptanz, Lob,
Wertschätzung, Ermutigung) wirkt sich dagegen positiv auf die Entwicklung aus
und kann vor Depression schützen.
3.3.6 Selbstkontrollmodell
Das Selbstkontrollmodell von Rehm (1981) wurde aus theoretischen
Überlegungen von Kanfer (1970) entwickelt. Es beschreibt
Selbstkontrollprozesse als kognitive Regulationsmechanismen, durch die
Menschen auf ungünstige Ereignisse und Situationen selbst Einfluss nehmen
und eigene Ziele und Pläne verwirklichen. Diese setzen ein, wenn das gewohnte
Verhaltensprogramm unterbrochen wird und keine Hilfe von außen zu erwarten
ist. Im Modell werden Selbstkontrollstile beschrieben, die bei Depression typisch
sind. Sie betreffen die drei Bereiche der Selbstbeobachtung, Selbstbewertung
und Selbstverstärkung.
Depression bei Jugendlichen
•
31
Selbstbeobachtung: Depressive nehmen negative Aspekte von
Ereignissen, ihren Folgen sowie der eigenen Person selektiv stärker wahr
und attribuieren sie tendenziell internal. Dadurch entwickeln sie ein
negatives Selbstbild und eine negative Zukunftssicht, ähnlich zu der von
Beck beschrieben kognitiven Triade. Zudem weisen sie dem Modell nach
Defizite in der Wahrnehmung und Antizipation längerfristiger, positiver
Konsequenzen auf, d.h. sie schätzen ihre Möglichkeiten der
Einflussnahme tendenziell negativ ein und erwarten eher Misserfolge.
Hierdurch verringert sich ihre Motivation und Aktivität. Pessimismus und
melancholische Ansichten sind die Folge.
•
Selbstbewertung: Aufgrund eines Zusammenspiels des für Depressive
typischen Attribuationsstils (internal, global und stabil bei Misserfolgen)
mit hohen inneren Standards und strengen Bewertungskriterien für das
eigene Verhalten (Perfektionismus) gelangen sie zu negativen
Selbstbewertungen und Schuldgefühlen.
•
Selbstverstärkung: Ein Mangel an Selbstbelohnung oder sogar
Selbstbestrafung verstärken diese Tendenzen zusätzlich. Es fehlt
Depressiven dem Modell zufolge an der Möglichkeit, sich selbst Ziele und
Teilziele zu setzen und sich anzuspornen, sich zu belohnen und zu loben,
wenn sie Teilziele erreicht haben. Das begünstigt Mutlosigkeit, Passivität
und soziales Rückzugsverhalten (Abel, 2010, S. 30).
3.3.7 Differentielle-Aktivierungs-Hypothese
Die Theorie von Teasdale (1988) beinhaltet ein Vulnerabilitätskonzept, welches
nicht nur die Entstehung und Aufrechterhaltung depressiver Symptome erklärt,
sondern darüber hinaus auch für die Rückfallprophylaxe von Bedeutung ist
(Michalak & Heidenreich, 2011). Teasdale geht davon aus, dass negative
Ereignisse in jedem Menschen zunächst eine dysphorische Stimmung auslösen
können. Entscheidend für die Entstehung einer Depression oder das Abklingen
dieser Stimmungslage sind die kognitiven Funktionsmuster, die während dieser
getrübten Stimmung aktiviert werden. Nicht-vulnerable Personen neigen zur
Selbstberuhigung und Erholung von dem Ereignis. Bei vulnerablen Personen
hingegen werden kognitive Modelle wie von Beck beschrieben aktiviert, die für
Depression typisch sind, und die eigentlich erst zur Depression führen.
Durch das Erleben einer depressiven Stimmung wird zum einen die
Wahrscheinlichkeit des Abrufs negativer Erfahrungen und Einstellungen erhöht,
Depression bei Jugendlichen
32
zum anderen nehmen negative Verzerrungen der Wahrnehmung und
Interpretation, der Art der Schlussfolgerungen und Vorhersagen zu. Kognitionen
haben also nicht nur einseitigen Einfluss auf Gefühle, vielmehr können sie sich
gegenseitig beeinflussen und verstärken. Auf diese Weise können die
Teufelskreise erklärt werden, die bei Depressiven häufig berichtet werden.
Dieses Konzept weist Parallelen zur assoziativen-Netzwerk-Theorie von Bower
(1981) auf, der von „emotionalen Knoten“ ausgeht, die immer beim Erleben eines
emotionalen Zustands aktiviert werden. Hierdurch kommt es zu einem
Stimmungskongruenzeffekt, d.h. dass zum momentanen emotionalen Zustand
kongruente Gedächtnisinhalte leichter abgerufen können.
Zur Therapie und Rückfallprophylaxe ist es nach Michalak und Heidenreich
(2011) wichtig, nicht nur die Gedankeninhalte zu modifizieren, sondern auch eine
andere Haltung gegenüber den eigenen Gedanken und Interpretationen
einzunehmen. Durch das Beobachten und Wahrnehmen der eigenen Gedanken
kann zu ihnen Distanz gewonnen werden, so dass die Inhalte dann überprüft und
ggf. selbst ausgetauscht werden können.
3.3.8 Modales Modell der Emotionsregulation
Eine jüngere Theorie der Depression von Campbell-Sills et al. (2009) basiert auf
dem modalen Modell der Emotionsregulation (Gross & Thompson, 2007; 2009)
und rückt Emotionen anstelle der Kognitionen in den Fokus. Das modale Modell
ist seit seiner Veröffentlichung bereits auf viel Resonanz gestoßen ist, da es
Klarheit in die verschiedenen Konzeptionen und Begriffe der Emotionsregulation
(ER) bringt. Die Autoren definieren zunächst Emotionen4 durch drei
Haupteigenschaften: Erstens tauchen Emotionen in solchen Situationen auf, die
für die Ziele einer Person relevant sind. Dabei ist die Bedeutung, die der Situation
beigemessen wird, ausschlaggebend für die Qualität der Emotion. Zweitens sind
Emotionen facettenreiche, körperlich umfassende Phänomene, die
Veränderungen im Bereich des subjektiven Erlebens, Verhaltens sowie der
zentralen und peripheren Physiologie auslösen. Drittens haben Emotionen einen
hervortretenden, imperativen Charakter, d.h. sie unterbrechen das Handeln und
4 Um den üblichen Sprachgebrauch beizubehalten und den Lesefluss zu erleichtern,
wird das Wort „Gefühl“ in dieser Arbeit überwiegend synonym für „Emotion“
verwendet. Trauergefühle und Angstgefühle sind als Emotionen der Angst bzw. Trauer
zu verstehen. Gefühlsausdruck ist gleichbedeutend mit dem Ausdruck von Emotionen.
Selbstwertgefühl und Schuldgefühl sind dagegen komplexe Emotionen (vgl.
Greenberg, 2006). Auf andere Synonyme des Begriffs Gefühl (Empfindung, Eindruck,
Instinkt, Ahnung, Gespür, etc.) wurde weitestgehend verzichtet.
Depression bei Jugendlichen
33
beanspruchen die Aufmerksamkeit.
Unter dem Oberbegriff der Affekte fassen Gross & Thompson (2007) die vier
Phänomene Emotion, Stress, Stimmung und Impuls zusammen, die sie
wiederum wie folgt differenzieren: Während Stress typischerweise mit negativen
Reaktionen verbunden ist, sind bei Emotionen sowohl positive wie auch negative
affektive Zustände gemeint. Stimmungen dauern länger an als Emotionen, sind
diffuser, und verzerren Kognitionen mehr als das Verhalten, während sich
Emotionen eher auf spezifische Objekte beziehen und Handlungstendenzen
auslösen. Emotionen können zudem von motivationalen Impulsen wie z.B.
Hunger, Durst, Lust und Schmerz dadurch unterschieden werden, dass sie sich
auf eine größere Bandbreite möglicher Ziele beziehen können.
Das modale Modell der Emotionsregulation basiert auf einem modifizierten
Stimulus-Response-Modell und differenziert fünf Familien der
Emotionsregulation. Diese stellen Strategien dar, mit denen Menschen Einfluss
auf ihre Emotionen nehmen und sie damit regulieren können (siehe Abb. 2).
Durch Auswahl von Situationen (Situation Selection) können emotionale Stimuli
absichtlich aufgesucht oder vermieden werden. Innerhalb einer Situation kann
Einfluss auf das Geschehen ausgeübt werden (Situation Modification). Wird die
Aufmerksamkeit innerhalb der Situation gelenkt, um die emotionale Reaktion zu
beeinflussen, wird von Attentional Deployment gesprochen. Emotionen können
auch durch die Veränderung von Kognitionen, also Einstellungen oder
Bewertungen beeinflusst werden (Cognitive Change). Zuletzt kann auch auf die
emotionalen Reaktionen selbst Einfluss geübt werden (Response Modulation).
Abbildung 2: Prozessmodell mit den fünf Familien der Emotionsregulation (aus: Gross &
Thompson, 2009, S. 10)
Depression bei Jugendlichen
34
Entsprechend dieses Modells lassen sich spezifische
Emotionsregulationsstrategien depressiver Jugendlicher identifizieren. Der Vorteil
dieser Perspektive liegt darin, dass sie verschiedene Theorien der Depression
wie z.B. Verstärker-Verlust-Modell, kognitive Theorie, Selbstkontrollmodell
integrieren kann. Im Folgenden sind neben den ER-Strategien Depressiver auch
angrenzende Bereiche von Angststörungen angeführt, da es Hinweise auf
konzeptionelle Überschneidungen insbesondere der generalisierten
Angststörung, sozialen Phobie und Depression gibt.
Patienten mit affektiven Störungen, d.h. Depressionen sowie Angststörungen,
haben Schwierigkeiten, Gefühle von Traurigkeit, Wut und Angst zu bewältigen
(Trosper et al, 2009; zahlreiche weitere Studien: Campbell-Sills, Garber,
Hannesdottir, Ladouceur, Southam-Gerow, Suveg and Zeman). Studien konnten
zeigen, dass diese Patienten im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung über ein
geringeres Verständnis von Emotionen verfügen, häufiger negative Reaktionen
bei emotionalen Erfahrungen zeigen und ineffektive Strategien der Reduktion von
unerwünschten Emotionen einsetzen (Campbell-Sills and Barlow, 2007). Mit
ineffektiven Strategien sind solche gemeint, die entweder nicht den gewünschten
Effekt haben oder längerfristige negative Effekte mit sich bringen, die die
kurzfristigen überwiegen. Für Depression typische, ineffektive ER-Strategien sind
im Folgenden anhand der fünf Familien zusammengefasst (nach Trosper, 2009;
Campbell-Sills and Barlow, 2007).
Situation Selection: Vermeidungsverhalten
Die Auswahl von Situationen gehört zu den bewussteren ER-Strategien.
Personen mit Depression tendieren dazu, Situationen zu vermeiden, die bei
ihnen vermeintlich zu große Angst, Sorgen oder Traurigkeit auslösen würden.
Wenn sich Depressive aufgrund ihrer Trauergefühle zurückziehen, bleiben
dadurch andere positive Erlebnisse aus (→ Verstärker-Verlust-Modell). Dieses
Verhalten kann zur Verstärkung der negativen Stimmung beitragen und wird als
Indikator für Selbstmordversuche betrachtet (Invarsson, 2002). Zudem schätzen
sie die Intensität dieser Gefühle größer ein, als sie tatsächlich wäre, wenn sie die
Situationen trotzdem aufsuchten (Hammen and Rudolph, 2003; Micco and
Ehrenreich, 2008). Problematisch am Vermeidungsverhalten ist, dass Betroffene
dadurch keine korrigierenden Erfahrungen machen können. Sie scheinen nicht
damit zu rechnen, dass mehrmalige Überwindung zur Habituation und damit zu
einer allmählichen Reduktion von Angst bzw. Traurigkeitsgefühlen führt.
Depression bei Jugendlichen
35
Situation Modification: Sicherheitssignale und Selbstbestätigung
Wenn Vermeidung nicht möglich ist, bleibt die Option, die Situationen selbst zu
beeinflussen. Selbstwertprobleme gehen mit intensiven negativen Gefühlen
einher. Joiner (1999) berichtet ein übermäßiges Bedürfnis nach Bestätigung bei
Depressiven, dass sie liebenswert und wertvoll sind. Die Forderung nach
Bestätigung tritt ungeachtet früherer positiver Erfahrungen auf. Gleichzeitig
stellen die Betroffenen diese Bestätigung jedoch in Frage, da ihr negatives
Selbstbild damit in Konflikt steht. Dauernde Forderung und insbesondere InFrage-Stellen von Bestätigung durch eine andere Person führt zu Frustration und
ablehnender Haltung bei denjenigen, die Unterstützung anbieten wollen (Potthoff,
1995). Hierdurch kann die erfahrene soziale Unterstützung und Hilfe bei der
Emotionsregulation teilweise oder völlig wegfallen.
Zur Reduktion von Angstgefühlen werden mitunter Sicherheitssignale verwendet,
d.h. Personen, Objekte (z.B. ein Talisman) oder Räume, die durch ihre
Anwesenheit bzw. Nähe eine beruhigende, entspannende Wirkung haben. Diese
Sicherheitssignale können kurzfristig effektiv zur Reduktion unangenehmer
Affekte sein und führen möglicherweise ebenfalls zu besserer Therapietreue und
-ergebnissen. Zu intensiver Gebrauch dieser Strategien mündet jedoch in einer
Abhängigkeit der Betroffenen von diesen Personen oder Objekten, wenn dadurch
die Lernerfahrung ausbleibt, dass ein angstauslösender Stimulus tatsächlich
nicht gefährlich ist. Die Angstreduktion kann dann auf das Sicherheitssignal
anstelle des Stimulus attribuiert werden. (Kim 2005; Powers, 2004; Sloan &
Telch, 2002).
Attentional Deployment: Verzerrung, Ablenkung, Unterdrückung, Grübeln
Befinden sich Personen bereits in einer Situation, die ihnen vermutlich
unangenehme Emotionen bereiten wird, spielen Aufmerksamkeitsprozesse eine
tragende Rolle bei der Emotionsregulation. Wie in den o.g. kognitiven Theorien
bereits erwähnt, können Depressionen entstehen, wenn stressreiche
Lebensereignisse oder negative Stimmung vorexistierende maladaptive
Schemata aktivieren, die zu verzerrter Informationsverarbeitung und depressiver
Verstimmung führen (→ Differenzielle-Aktivierungs-Hypothese). Bei ambivalenten
Stimuli werden so negative Aspekte und Informationen leichter und schneller
verarbeitet als positive (Gotlib and Krasnoperova, 1998; Whitehouse 2000).
Neben dieser meist unbewusst ablaufenden Informationsverarbeitung gibt es
mehrere bewusst ablaufende ER-Strategien.
Depression bei Jugendlichen
36
Durch Ablenkung der Aufmerksamkeit auf einen anderen Stimulus können
unangenehme Gefühle kurzfristig vermieden werden. Depressive verwenden
diese Strategie recht häufig, z.B. durch exzessives Fernsehen. Langfristig führt
sie jedoch nicht zu effektiver Problemlösung. In Kombination mit anderen
Copingstrategien wie kognitive Umstrukturierung wird sie wiederum als effektiv
erachtet (Trosper, 2009). Eine ebenso weit verbreitete wie ineffektive Strategie ist
der Versuch, Gedanken zu unterdrücken. Dieses Paradox führt stattdessen eher
zu einer Fokussierung auf und Verstärkung der unerwünschten Gedanken
(Trinder and Salkovskis, 1994). Ein Beispiel zur Demonstration: „Denken Sie
nicht an einen rosa Elefanten!“
Das bei Depressiven häufige Grübeln und sich-Sorgen-machen kann als
maladaptive Konzentration verstanden werden. Bei dieser Form der
Aufmerksamkeitssteuerung werden emotionale Aspekte einer Situation
fokussiert, ohne jedoch nach einer Lösung zu suchen. Obwohl Depressive das
Grübeln häufig als erleichternd und hilfreich erleben, führt es nicht zu einer
objektiven Verbesserung. Vielmehr nutzen Jugendliche, die sich viel Sorgen
machen, auch weitere Vermeidungsstrategien wie Unterdrückung von Gedanken,
Gedankenersetzung und Ablenkung (Gosselin, 2007). Grübeln und passive
Fokussierung auf Symptome kann zudem die Entstehung, Dauer und Schwere
depressiver Symptome voraussagen (Burwell and Shirk, 2007; Nolen-Hoeksema,
1993).
Cognitive Change: Ungünstige Interpretationen
Um die emotionale Bedeutung eines Stimulus zu erhöhen oder zu verringern,
können Personen zum einen ihre diesbezüglichen Einstellungen, Interpretationen
und Gedanken verändern, zum anderen ihre Belastbarkeit hinsichtlich der
emotionalen Anforderungen eines Stimulus verändern. Wie in der kognitiven
Theorie von Beck beschrieben (→ 3.3.1, S. 26), sind negativ verzerrte
Kognitionen (z.B. willkürliche Schlussfolgerungen, Alles-oder-Nichts-Denken,
selektive Generalisierung, negative Selbstbeurteilungen) ein Hauptmerkmal der
Depression. Depressive verzerren ihre Wahrnehmungen so, dass sie zu ihren
negativen Vorannahmen passen (Young, 2001). Zusätzlich scheinen Betroffene
tendenziell weniger in der Lage zu sein, bedeutsame Ereignisse so
umzubewerten, dass sie weniger unangenehme oder mehr positive Emotionen
erleben (Trosper, 2009).
Depression bei Jugendlichen
37
Neubewertung zu mehr evidenzbasierten Interpretationen ist der Kernbaustein
der kognitiven Verhaltenstherapie für affektive Störungen (Hannesdottir &
Ollendick, 2007), und haben sich vielfach als effektiv erwiesen. Ein Anstieg der
Fähigkeit, negative, dysfunktionale Kognitionen zu rekonstruieren, geht mit
besserer psychischer Gesundheit und mehr emotionalem Wohlbefinden einher
(Compas, 2001; Prins and Ollendick 2003). Dabei ist der Effekt auf die Emotion
umso größer, wenn die Rekonstruktion vor dem Eintritt der Emotionenhervorrufenden Situation geschieht (Gross, 2003).
Response Modulation: Emotionsausdruck und EDB
Diese Familie der Emotionsregulation umfasst Strategien der Einflussnahme auf
das Erleben, sowie Formen des Ausdrucks von Emotionen, wenn sie erst einmal
ausgelöst wurden. Kinder und Jugendliche sind sich zunehmend der
interpersonellen und sozialen Konsequenzen bewusst, wenn sie Emotionen
zeigen. Dies beeinflusst ihre Entscheidungen, Emotionen nur in bestimmten
Situationen zu zeigen (Fuchs & Thelen, 1988; Zeman & Shipman, 1998). Ältere
Kinder selektieren ihren Gefühlssausdruck mehr als jüngere Kinder und
beeinflussen den Ausdruck ihrer Gefühle, insbesondere vor Gleichaltrigen
(Zeman & Garber, 1996). Obwohl dieses Verhalten grundsätzlich adaptiver Natur
sein kann (z.B. in Bewerbungsgesprächen), kann übermäßige Unterdrückung zur
Aufrechterhaltung der Depression beitragen (Trosper et al., 2009).
Emotionsausdruck dient der Mitteilung emotionaler Zustände an sich selbst und
andere (Trosper, 2009), und kann sozial angemessen, übertrieben oder
unterdrückt sein. Patienten mit internalisierenden Störungen zeigen ihre
Emotionen in unflexibler und wechselnden Kontexten nicht angepasster Weise
(Rottenberg and Vaughan, 2008). Depressive tendieren zur Unterdrückung von
Trauer, Sorgen und Wut, was sogar zur einzigen Form des Umgangs mit diesen
Gefühlen werden kann. Unterdrücken führt langfristig zum Übersehen des
Bedürfnisses nach Aufmunterung und Hilfe durch andere, steht sozialer
Unterstützung im Wege und begünstigt daher Depressionen und Angststörungen
(Zeman, 2002). In Bezug auf Depression ist der Ausdruck sämtlicher Emotionen
relevant, nicht nur der von Traurigkeit (Chaplin, 2006).
Neben dem Emotionsausdruck zählen auch solche Verhaltensweisen zur
response modulation, die durch den Handlungsimpuls der Emotion hervorgerufen
werden. Barlow (2004) hat den Begriff des emotionsgeleiteten Verhaltens
(„Emotion Driven Behaviour“, EDB) geprägt, und meint damit Verhalten, das
Depression bei Jugendlichen
38
aufgrund der Intensität der emotionalen Erfahrung ausgelöst wird. Auch hier wird
zwischen adaptiven Verhaltensweisen (z.B. Flucht bei akuter, realer Gefahr) und
nicht-adaptiven Verhaltensweisen unterschieden (z.B. Flucht bei rein subjektiver
Gefahr). Aus der Perspektive der Emotionsregulation kann durch
emotionsgeleitetes Verhalten kurzfristig die Intensität der Reaktion verringert
werden. Bei Emotionen, die objektiv nicht angemessen sind (z.B. soziale
Phobie), trägt es jedoch zur Aufrechterhaltung der Störungsproblematik bei.
Insbesondere Depressive und ängstliche Personen zeigen dieses Verhalten,
wenn sie sich aus Situationen flüchten, die sie bedrohlich oder unangenehm
finden (Hammen & Rudolph, 2003; Albano, 2003).
3.4
Behandlung depressiver Jugendlicher
3.4.1 Behandlungsoptionen in der Versorgung
Zur Therapie der Depression im Jugendalter kommen in der medizinischen
Versorgung Beratungsgespräche, Psychoedukation, Psychotherapie und
medikamentöse Behandlungen zum Einsatz. Meist nehmen die Eltern den
Erstkontakt zu professionellen Helfern auf, da die Jugendlichen ihren Zustand
häufig selbst nicht als behandlungsbedürftig oder krank betrachten (Essau,
2007). Eltern bemerken Änderungen im Verhalten ihrer Kinder meist mit größerer
Zuverlässigkeit als diese selbst (Rossmann, 2008), was die Wichtigkeit des
Einbezugs der Eltern bei der Anamnese unterstreicht. Betroffene Jugendliche
nehmen dagegen Stimmungsprobleme zuverlässiger wahr als ihre Eltern und
Psychiater, die auf Fremdbeobachtung angewiesen sind. Unter Berücksichtigung
des Schweregrads der Symptomatik empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (2007) verschiedene
Maßnahmen (siehe Abb. 3).
Bei mittelgradigen depressiven Störungen wird primär die Durchführung
kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) sowie Interpersonaler Therapie (IPT)
empfohlen. Führt dies nicht zum Erfolg, oder sind die Symptome schwerer,
empfiehlt sich zusätzlich eine Familientherapie. Nach aktuellem Forschungsstand
sollte eine medikamentöse Behandlung hauptsächlich bei solchen Patienten in
Erwägung gezogen werden, bei denen eine psychologische Intervention
unwirksam oder undurchführbar war. Gegen eine rein medikamentöse
Depression bei Jugendlichen
39
Abbildung 3: Behandlungshierarchie anhaltender depressiver Störungen im Kindes- und
Jugendalter (nach Mehler-Wex, 2008)
Behandlung bzw. für eine psychotherapeutische Betreuung spricht, dass
suizidale Gedanken ausschließlich während der psychiatrischen Anamnese und
psychotherapeutischen Sitzungen feststellbar sind (Mehler-Wex, 2008, S. 97).
3.4.2 Interventionssettings
Depressive Störungen werden ambulant, teilstationär oder stationär behandelt.
Ambulante Therapien sind möglich, wenn die Patienten ihren Alltagsaufgaben
weitgehend nachkommen können, und persönliche und familiäre Ressourcen
vorhanden sind (Mehler-Wex, 2008, S. 94). Dies ist bei den meisten Patienten
der Fall (Essau, 2007, S.82f).
Teilstationäre Behandlungsformen wie z.B. Tageskliniken sind indiziert, wenn
„familiäre Ressourcen nur bedingt vorhanden sind und intensivere
Behandlungsstrategien durchgeführt werden müssen“ (DGKJP, 2007). Bei
vermuteter Suizidalität kann eine teilstationäre Behandlung eine bessere
Beurteilung ermöglichen.
Eine stationäre Aufnahme ist indiziert bei Patienten mit besonders schwerer
Symptomatik mit oder ohne psychotische Symptome, Suizidalität und
ausgeprägtem selbstverletzendem Verhalten, chronisch rezidivierendem Verlauf
Depression bei Jugendlichen
40
sowie ausgeprägter Komorbidität (DGKJP, 2007). Darüber hinaus empfiehlt
Mehler-Wex (2008, S. 94) eine stationäre Behandlung wenn kein Schulbesuch
mehr möglich ist, bei schwerer Traumatisierung, oder wenn die familiären
Bedingungen die Versorgung des Kindes nicht gewährleisten können oder sogar
das Kindeswohl gefährden.
3.4.3 Dauer und Verlauf
Bei Kindern und Jugendlichen liegt die mittlere Dauer einer depressiven Episode
bei etwa 6 Monaten. Die Rückfallquote liegt mit etwa 75% rezidiver Verläufe
innerhalb von fünf Jahren relativ hoch. Eine dysthyme Störung hingegen benötigt
mehrere Jahre, bis die Symptome vollständig remittiert sind. Depression im
Kindesalter erhöht die Wahrscheinlichkeit einer erneuten Erkrankung im
Jugendalter, welche wiederum das Depressionsrisiko im Erwachsenenalter
steigert (Rossmann, 2008, S. 294).
3.4.4 Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe
Nach dem „Oregon Adolescent Depression Project“ (Lewinsohn et al, 1998)
werden nur 60,7% der depressiven Jugendlichen in „irgendeiner Einrichtung der
psychosozialen Versorgung behandelt“ (Essau, 2007, S.82f). Es wurden
Zusammenhänge zwischen der Inanspruchnahme professioneller Hilfe und
folgender Faktoren festgestellt:
•
Hoher Schweregrad der Depression
•
Komorbide Störung
•
mehr als eine depressive Episode
•
Suizidversuch in der Vorgeschichte
•
Starke schulische Probleme
•
Weibliches Geschlecht
•
Familiäre Dysfunktion
Darüber hinaus zeigten Kovacs et al. (1984), dass depressive Jugendliche
insbesondere bei länger andauernder Symptomatik psychologische oder
psychiatrische Hilfe aufsuchen.
Dem gegenüber gibt es auch Faktoren, die einer professionellen Behandlung
gegenüberstehen. Zum einen sind Jugendliche auf äußere Hilfe, d.h. Eltern oder
Lehrer angewiesen, um ihre Symptomatik als Krankheit zu erkennen. Depressive
Depression bei Jugendlichen
41
Störungen können leicht übersehen werden. Wurde das Problem erkannt und ist
soziale Unterstützung gewährleistet, kann Stigmatisierung zum Problem werden.
Depressionen sind zwar gesellschaftlich weit verbreitet, jedoch handelt es sich
um eine psychische Störung, die nicht gern zugegeben wird. Da besonders
solche Jugendliche unter Depressionen leiden, die ohnehin Schwierigkeiten mit
Gleichaltrigen haben und evtl. unter Ausgrenzung leiden, kann das Stigma der
psychischen Krankheit diese Außenseiterrolle noch verstärken.
Die nächste Hürde stellen Vorbehalte gegenüber Medikamenten und ihrer
Nebenwirkungen. Wie bereits erwähnt werden Medikamente bei depressiven
Jugendlichen jedoch nicht als alleinige Therapie empfohlen, und wenn, dann nur
in sehr schweren Fällen, weshalb sie im ambulanten Setting selten indiziert sind.
Während der Durchführung der Therapie spielen neben Therapiemotivation und
Compliance auch organisatorische Schwierigkeiten wie beispielsweise Transport
zur Therapie und Terminfindung. Erfahrung aus einer vorangegangenen
Kopfschmerzstudie mit Jugendlichen zeigen, dass beispielsweise die zeitliche
Mehrbelastung durch Ganztagsschulen und die Umstellung auf G8-Gymnasien
mit vermehrt Nachmittagsunterricht die Terminwahl erheblich einschränken.
3.4.5 Musiktherapie in der Behandlung depressiver Jugendlicher
Musiktherapie gehört in zahlreichen Kinder- und Jugendpsychiatrien und
Tageskliniken zum Standardangebot. Neben der ärztlichen und
psychotherapeutischen Behandlung finden sich dort auch meist Ergotherapie,
Kunsttherapie, Sporttherapie sowie schulische Angebote. Außerdem arbeiten
Musiktherapeuten in freien Praxen. Um in Deutschland Krankheiten wie
Depressionen bei Jugendlichen ambulant behandeln zu dürfen, ist grundsätzlich
eine Approbation zum Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten oder eine
Ausbildung zum Heilpraktiker für Psychotherapie erforderlich (Mery, 2011).
Vor dem Hintergrund nur weniger Publikationen zur Musiktherapie bei
depressiven Jugendlichen wurde eine Fragebogenuntersuchung an
Musiktherapeuten, die in Kinder- und Jugendpsychiatrien sowie freien Praxen in
Deutschland arbeiteten, durchgeführt (Griessler, 2007). Diese wurden über die
Rahmenbedingungen der Behandlung, der Gestaltung der Therapiestunden
sowie persönliche Einschätzungen zur Musiktherapie mit depressiven
Jugendlichen befragt. 23 Musiktherapeuten nahmen an der Befragung teil. Daher
ist die Aussagekraft dieser Ergebnisse der von Äußerungen einzelner Autoren
Depression bei Jugendlichen
42
überlegen.
Der Studie zufolge halten die Befragten Musiktherapie bei der Behandlung
depressiver Jugendlicher besonders sinnvoll zum Ausdruck der Gefühle auf
nonverbaler Ebene, zur Förderung des Selbstwertgefühls, zur Externalisierung
innerer psychischer Konflikte wie beispielsweise bisher unterdrückter Gefühle
oder Wünsche, zur Kontaktaufnahme und Vermittlung von Akzeptanz, ohne
reden zu müssen, und zur Veränderung des Selbsterlebens von Gefühlen und
sozialen Interaktionen.
Im Vergleich zu anderen Psychotherapieverfahren sahen Musiktherapeuten
folgende Vorteile der Musiktherapie: Schnelle Vermittlung von
Erfolgserlebnissen; Aktivierung; Positiveres Verhältnis zum Therapeuten durch
gleiche Augenhöhe; Spaßfaktor; Wiederherstellung der eigenen Kreativität und
verborgener Freude; Große Ausdrucksmöglichkeiten; Leichtere Arbeit an den
Gefühlen; Selbstvertrauen.
Rund 77% der Musiktherapeuten bevorzugen bei diesem Klientel
Einzeltherapien gegenüber Gruppentherapien. Zielsetzungen der
musiktherapeutischen Behandlung lauteten Arbeit an den Ressourcen,
Auseinandersetzung mit sich und den eigenen Emotionen, Neues entdecken
sowie Emotionale Entlastung und Stabilisierung.
Zum Aufbau der Therapiestunden gaben die meisten Therapeuten an, wenige
bis keine Vorgaben zu machen. Der Ablauf entwickelt sich jeweils anhand der
Befindlichkeit und aus aktuellen Themen heraus. Es werden Zielsetzungen des
Patienten berücksichtigt und Verarbeitungsmöglichkeiten geschaffen. Eventuell
gibt es Begrüßungs- und Abschiedsrituale.
Die am häufigsten verwendeten Intervention waren freie Improvisation (80% der
Befragten verwendeten diese Intervention), Themenimprovisation (75%),
Trommeln (75%), strukturierte Improvisation (60%), rezeptive Musiktherapie
(55%), Komponieren von Liedern (50%), Singen von Liedern (45%),
Instrumentalunterricht (35%), sowie Stimmimprovisationen (25%). Eine
Einschätzung der Aufnahme dieser Interventionen von depressiven Jugendlichen
aus der Sicht der Musiktherapeuten wird in Abb. 4 dargestellt. Es zeigt sich, dass
mit der Ausnahme der Komposition von Liedern und der stimmlichen
Improvisation Musiktherapie insgesamt gut angenommen wird. Dazu kommt,
dass die Therapie nur sehr selten von den Jugendlichen abgebrochen wird
(Griessler, 2007).
Depression bei Jugendlichen
43
Abbildung 4: Beliebtheit musiktherapeutischer Interventionen aus Sicht der
Musiktherapeuten (Mod. nach Griessler, 2007)
Freie Improvisation
Trommeln
Themenimprovisation
Strukturierte Improvisation
schlecht
mittel
gut
Rezeptive Musiktherapie
Komponieren von Liedern
Singen von Liedern
Instrumentalunterricht
Stimmimprovisationen
0%
20%
40%
60%
80% 100%
3.4.6 Evidenz zur Musiktherapie bei depressiven Jugendlichen
Gegenwärtig liegen mehrere systematische Reviews zur Musiktherapie vor, die
Hinweise zur Wirksamkeit von Musiktherapie bei Depression liefern (s. Tab. 5).
Die Ergebnisse und Interpretationen dieser Reviews sind teilweise
widersprüchlich. Gold et al., (2009) werteten nach eigenen Angaben für den
Bereich Depression dieselben Studien aus wie Maratos et al. (2008), kommen
jedoch zu anderen Schlussfolgerungen. Während letztere die Daten eher
konservativ interpretieren, sie aufgrund von unterschiedlichen methodischen
Ansätzen nicht verrechnen und die Durchführung umfangreicher Studien fordern,
schlossen Gold et al. (2009) mehr Primärstudien in die Analyse ein und
errechneten mittels linearer Regressionsanalyse verschiedene Effektstärken für
unterschiedlich viele Musiktherapiesitzungen. Die Autoren leiten aus den
Ergebnisse ab, dass Musiktherapie eine effektive Ergänzung zur
Standardversorgung bei schweren psychischen Störungen darstellt und für diese
Störungen indiziert ist. Sie berichten über einen Dosis-WirkungsZusammenhang, der 70% der Varianz erklärt. Auf dieser Basis kommen sie zu
dem Ergebnis, dass Musiktherapie bei depressiven Störungen positive
Wirkungen mit kleinen / mittleren / großen Effektstärken ab der Zahl von 4 / 10 /
16 musiktherapeutischen Sitzungen hat.
Depression bei Jugendlichen
44
Tabelle 5: Meta-Analysen und Reviews zur Musiktherapie bei Depression
Autoren
Beschreibung der Studien Ergebnisse
Maratos, Gold,
Rezeptive MT mit
Hinweise auf mindestens kurzfristige
Wang, Crawford
Erwachsenen (4 Studien),
positive Effekte auf die Stimmung.
(2008)
Aktive MT mit Jugendlichen
Gute Akzeptanz, geringe Abbruchrate.
(1 Studie)
Gold, Voracek &
Kinder und Jugendliche mit
Insg. mittlere bis große Effektstärke
Wigram (2004)
Psychopathologie, 3 von 11
(ES = 0,61 +/- 0,27). Eher groß bei
Studien mit affektiven
Entwicklungs- und
Störungen
Verhaltensstörungen, eher klein bei
affektiven Störungen, hierbei jedoch
Artefakte vermutet. Eklektische
Ansätze besonders effektiv.
Argstatter,
Review von Meta-Analysen
MT ist effektive Behandlung bei
Hillecke, Bradt,
Kindern und Jugendlichen mit
Dileo (2007)
psychopathologischen Störungen,
insb. bei Kindern mit Entwicklungsund Verhaltensstörungen.
Gold, Solli,
wie (Maratos et al., 2008)
Krüger, Lie (2009)
Pešek (2007)
Kleine / mittlere / hohe Effektstärke bei
Depression ab 4 / 10 / 16 Sitzungen.
125 Studien (N=4406),
Insgesamt hohe Effektstärke (d = 0,77
kontrolliert und nicht-
+/- 0,06). Zahlreiche weitere Werte für
kontrolliert, keine weiteren
verschiedene Moderatorvariablen und
Einschlusskriterien.
Anwendungsgebiete.
Pešek (2007) berechnete neben einer mittleren Effektstärke sämtlicher Studien
auch die Effektstärken für verschiedene Moderatorvariablen und
Anwendungsgebiete. Es werden hohe Effektstärken für aktive MT mit Kindern (d
= 0,82 +/- 0,25) sowie Erwachsenen (d = 0,75 +/- 0,17), aktive und rezeptive
Musiktherapie kombiniert mit Kindern (d = 0,95 +/- 0,35) sowie Erwachsenen (d =
0,84 +/- 0,24), affektive Störungen mit Kontrollgruppendesign (d = 0,86 +/-0,24)
und ambulante Musiktherapie (d = 0,90 +/- 0,10) bei jeweils sehr guter
Homogenität (100%) berichtet. Aus diesen Ergebnissen lässt sich ableiten, dass
ambulante Musiktherapie bei Depression im Jugendalter als effektive
Behandlungsform betrachtet werden kann, und eine Kombination von aktiver und
rezeptiver Musiktherapie empfohlen werden kann – mit der Einschränkung, dass
für diesen speziellen Bereich kaum Studien vorhanden sind.
Im Hinblick auf die Fragestellung muss ebenfalls einschränkend erwähnt werden,
Depression bei Jugendlichen
45
dass Musiktherapie bei affektiven Störungen in den Primärstudien zum Teil als
zusätzliches Behandlungsangebot zur Standardversorgung gegenüber
ausschließlicher Standardversorgung untersucht wurde. In der vorliegenden
Arbeit wird jedoch eine ambulante Musiktherapie als alleinige Intervention
konzipiert. Hierfür lässt sich daher lediglich ableiten, dass es Hinweise auf
Wirksamkeit gibt, und diese Fragestellung genauer untersucht werden sollte.
3.5
Zusammenfassung und Fazit
Nach einer Einführung in das psychiatrische Krankheitsbild wurden
schwerpunktmäßig psychosoziale Risikofaktoren und psychologische Theorien
vorgestellt. Den Ausführungen zufolge sollte ein Behandlungskonzept Leitlinien
für folgende Problembereiche liefern: Verzerrte kognitive Schemata, negatives
Selbstbild, dysfunktionale Einstellungen gegenüber Umwelt und Zukunft,
Hilflosigkeit und Passivität, geringe soziale Kompetenz (bes.
Durchsetzungsvermögen), Konflikte mit Gleichaltrigen, geringe positive soziale
Verstärker bzw. Resonanz, ineffektive Emotionsregulation, disfunktionale
Problemlösestrategien, mangelnde Selbstverstärkung, ungünstige intrafamiliäre
Beziehungen, diverse aversive Lebensereignisse.
Die Behandlung depressiver Jugendlicher findet überwiegend ambulant statt,
wohingegen Musiktherapie eher in stationären Einrichtungen etabliert und
evaluiert ist. Musiktherapie bietet (aus Sicht von Musiktherapeuten) gegenüber
psychotherapeutischen Verfahren zahlreiche Vorteile (→ 3.4.5, S.41f), die direkt
mit den Problembereichen in Verbindung gebracht werden können. Unklar ist
jedoch, ob es Problembereiche gibt, die weniger gut mit musiktherapeutischen
als mit psychotherapeutischen Techniken zu beeinflussen sind. Die Antwort auf
diese Frage wird im nächsten Kapitel klar, in welchem Interventionsbereiche mit
Zielen und Techniken verknüpft werden.
Interventionsbereiche
46
4 Interventionsbereiche
In diesem Kapitel werden die Interventionsbereiche definiert und beschrieben,
die in dem ambulanten Behandlungsmanual abgedeckt werden sollten. Eine
tabellarische Übersicht sämtlicher Interventionsbereiche, Ziele und Techniken
findet sich am Ende der Arbeit (→ S. 130).
4.1
Emotionsregulation
Wie in Kapitel 3.3.8 gezeigt, haben Jugendliche mit Depressionen vermehrt
Schwierigkeiten, Gefühle von Traurigkeit, Wut und Angst zu regulieren, verfügen
über ein geringeres Verständnis von Emotionen, zeigen häufiger negative
Reaktionen auf Emotion auslösende Situationen und setzen mehr ineffektive
Strategien zur Reduktion von unerwünschten Emotionen ein. Untersuchungen
konnten zudem zeigen, dass mit dem Schweregrad der Depression Alexithymie,
d.h. die Fähigkeit, eigene Gefühle wahrnehmen und beschreiben zu können,
korreliert (Honkalampi, 2001). Werden Gefühle und Bedürfnisse nicht bewusst
wahrgenommen, kann es zu somatischen Beschwerden kommen (Scheurer,
2010).
Obwohl kognitive Verhaltenstherapie die Symptomatik bei rund 63% depressiver
Kinder- und Jugendlicher zum Therapieende signifikant verbessern kann
(Lewinsohn & Clarke, 1999), gibt es Hinweise darauf, dass die bisherigen
Therapieprogramme die Kompetenzen der Emotionsregulation nur
bereichsspezifisch fördern (Trosper et al., 2009). Angstpatienten beispielsweise
verbessern ihre Kompetenz im Umgang mit Angstgefühlen, jedoch nicht mit Wut
oder Trauergefühlen. Daher schlagen die Autoren einen allgemeineren Ansatz
der Förderung von adaptiven Emotionsregulationsstrategien vor, den sie im
„Unified Protocol for the Treatment of Emotional Disorders“ (UP-Y; Trosper et al.,
2009; Ehrenreich und Bilek, 2011) beschreiben. Dieser Ansatz erscheint aufgrund
seines Fokus auf Emotionen besonders gut mit musiktherapeutischen Techniken
kombinierbar. Er ist speziell auf depressive Jugendliche zugeschnitten, basiert
auf aktueller Forschung und erwies sich in ersten Fallstudien als wirksam im
Hinblick auf die Reduktion depressiver Symptome. Eine randomisiert-kontrollierte
Studie ist gegenwärtig in Planung (Ehrenreich und Bilek, 2011). Auf diesen
Ansatz wird im Folgenden mehrfach verwiesen.
Greenberg (2006) entwickelte unabhängig von den aktuellen Modellen der
Interventionsbereiche
47
Emotionsregulation (vgl. Gross und Thompson, 2009) in jahrzehntelanger Arbeit
sein Konzept der emotionsfokussierten Therapie. Trotz begrifflicher Unterschiede
gibt es inhaltliche Überschneidungen, die es erlauben, beide Ansätze
miteinander zu kombinieren. Im Folgenden wird der Ansatz von Ehrenreich et al.
an einigen Stellen ergänzt.
4.1.1 Verständnis von Emotionen
Stichworte
Differenzierung Bedürfnisse, Emotionen, Gedanken, Verhalten,
Körperempfindungen; Differenzierung verschiedener Emotionen
Hintergrund
Jugendliche mit Depression und Angststörungen zeigen ein geringeres
Verständnis von Emotionen (s. S. 32), und können schlechter zwischen
verschiedenen Emotionen unterscheiden. Betroffene neigen zu Somatisierung,
besonders, wenn sie ihre Emotionen nicht benennen und die Auslöser hierfür
nicht erkennen können (Scheurer, 2011). Wenn Emotionen mit Auslösern,
Empfindungen, begleitenden Gedanken und typischen Verhaltensweisen in
Verbindung gebracht werden, kann dies die Selbstwirksamkeit gegenüber
eigenen Emotionen steigern, da sie kontrollierbarer werden (Harrington, 2001, S.
42).
Inhalte
Wichtige Ziele bestehen darin, die Funktion und Berechtigung von positiven und
negativen Emotionen zu verstehen und anzuerkennen, sich eigener Emotionen
auf mehreren Ebenen bewusst zu werden, und Auslöser für Emotionen sowie
Ansatzpunkte zur Beeinflussung kennenzulernen (Trosper et al., 2009).
Vorgehensweise
Zur Umsetzung dieser Ziele stellen Ehrenreich und Bilek (2011) in ihrem
vereinheitlichten Behandlungsansatz für Jugendliche (UP-Y) hilfreiches
Arbeitsmaterial im Sinne einer Psychoedukation zur Verfügung. Diese beginnt
mit einer Liste mit Emotionswörtern mit dem Titel „Emotions I have“. Hiermit
soll eruiert werden, an welche Emotionen sich die Jugendlichen erinnern, welche
häufiger und welche weniger häufig auftreten. Danach werden Beispiele von
typischen Situationen des Alltags Jugendlicher angeführt, an denen folgende
Interventionsbereiche
48
Grundsatzideen verdeutlicht werden sollen (ebd., S. 18f; übersetzt und ergänzt
durch den Autor):
–
„Emotionen sind normal, natürlich und überlebensnotwendig.“ Patienten
sollen die Berechtigung von Emotionen (insbesondere von negativen)
anerkennen.
–
„Basierend auf unseren Emotionen entscheiden wir, wie wir uns in
verschiedenen Situationen verhalten, und wie wir auf die Dinge, die wir
erleben, reagieren. Häufig steuern sie unser Verhalten automatisch, so dass
wir keine Zeit zum Nachdenken benötigen. Meistens sind unsere
Verhaltensweisen hilfreich oder 'adaptiv'.“
–
„Emotionen sind manchmal unangenehm, um uns zu motivieren, etwas zu
tun.“ Sie weisen dann also auf notwendige Veränderungen hin. Positive
Gefühle dagegen fördern Optimismus und Aktivität.
–
„Das, was wir [aufgrund einer Emotion] tun, ist 'emotionales Verhalten'. Es ist
schwer, diesen Verhaltensweisen zu widerstehen, da sie dazu da sind,
hilfreiches Verhalten auszulösen.“
–
Emotionen haben immer einen Auslöser. Manchmal sind Sie uns nicht
bekannt, „manchmal wollen wir die Gründe nicht akzeptieren.“ (Moreau,
Interview 2011a)
Abbildung 5: Analyse der Emotionen auf drei Ebenen (nach Ehrenreich & Bilek, 2011)
Interventionsbereiche
49
Anschließend werden drei Ebenen des Erlebens von Emotionen (Gedanken,
physiologische Reaktionen, Verhaltensweisen) mit Hilfe eines Arbeitsblatts
unterschieden (Ehrenreich und Bilek, 2011). Es ist unterteilt in die Bereiche
Auslöser, erlebte Emotionen, Körperempfindungen, was ich tue und was ich
denke (siehe Abb. 5). Bei jeder Emotion sind immer alle drei Ebenen beteiligt und
es gibt immer Auslöser. Diesen Zusammenhang zu erkennen ist ein wesentliches
Ziel dieses Abschnitts. Emotionen können entweder schnell (z.B. plötzliche
Furcht vor Schmerzen, wenn der Zahnarzt ankündigt, dass er einen Zahn ziehen
will) oder langsam (z.B. allmählich über Tage hinweg wachsende Sorge, eine
bevorstehende Klassenarbeit nicht zu bestehen) ablaufen.
Je mehr man eine dieser Ebenen fokussiert, um so wahrscheinlicher ist es, dass
diese dadurch verstärkt und auch die anderen Ebenen intensiviert werden. Um
dieses Aufschaukeln bzw. sich-hinein-steigern in Emotionen zu
veranschaulichen, wird der Gefühlssturm (siehe Abb. 6) vorgestellt. Wenn sich
die drei Ebenen Gedanken, Verhalten und physiologische Reaktion gegenseitig
verstärken, verschwimmen sie miteinander, bis ein Zustand erreicht wird, der
kaum noch auszuhalten ist.
Abbildung 6: Gefühlssturm (nach Ehrenreich & Bilek,
2011)
Interventionsbereiche
50
Es stellt sich die Frage, welche Ausstiegsmöglichkeiten es aus diesem
Teufelskreis gibt. Bei der Suche nach Strategien, die den Gefühlssturm wieder
abflauen zu lassen, kann es hilfreich sein, sich bewusst zu machen, dass
Emotionen aus mehreren Ebenen bestehen. Demnach bietet jede dieser Ebenen
eine Möglichkeit, um den Gefühlskreislauf zu unterbrechen, d.h. insbesondere
durch eine Veränderung der Gedanken oder des Verhaltens.
Vermeidungsstrategien hingegen erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines weiteren
Gefühlssturms. (ebd., S. 21)
Musiktherapeutische Techniken
Das Verständnis für Emotionen und emotionale Vorgänze kann durch
Liedtextbesprechung (→ 5.6, S.103) anhand von Beispielen ergänzt werden.
Auch hierüber lässt sich ein Einstieg in die Thematik finden.
Ausblick
Dies stellt einen Ausgangspunkt für den weiteren Therapieverlauf dar, und sollte
daher zu Beginn der Therapie durchgeführt werden.
4.1.2 Selbstbeobachtung - Emotionen
Stichworte
Emotionserkennung und -differenzierung, Achtsamkeit, Selbst- und
Fremdwahrnehmung, Zusammenhänge zwischen Auslösern, Gedanken und
Gefühlen
Hintergrund
Wie bereits erwähnt (s. 4.1.1) tendieren Patienten mit depressiven Störungen
dazu, ihre gegenwärtigen Gefühle nicht als solche wahrzunehmen oder
anzuerkennen. Dies begünstigt somatische Symptome (Scheurer, 2011). Auch
das häufig beschriebene Grübeln als passive Fokussierung auf Probleme kann
die Wahrnehmung der Emotion beeinträchtigen (Ehrenreich & Bilek, 2011). Daher
ist es wichtig, depressive Jugendliche zu einer akzeptierenden Haltung
gegenüber eigenen Emotionen hinzuführen.
Erweiternde Informationen für den Therapeuten
Greenberg (2006) unterscheidet in seinem emotionsfokussierten Ansatz darüber
hinaus verschiedene emotionale Erfahrungen, die in dem Zusammenhang
Interventionsbereiche
51
bedeutsam sind. Zunächst differenziert er zwischen adaptiven und maladaptiven
primären Emotionen. Adaptive primäre Emotionen sind „elementare
Reaktionen von Menschen, die bildlich gesehen 'aus dem Bauch' kommen“ und
stellen die „erste Reaktion eines Menschen auf einen Stimulus“ dar (ebd., S. 70).
Diese Emotionen sind solche, die direkt mit dem Auslöser in Verbindung stehen,
und für unser Überleben und Wohlbefinden von großer Bedeutung sind.
Maladaptive primäre Emotionen sind solche, die bezogen auf die gegenwärtige
Situation nicht angemessen sind. Beispiele hierfür sind „lähmende Furcht oder
Angst, Gefühle der Scham oder Demütigung, destruktive Wut und ungelöste
Trauer“ (ebd., S. 71). Sie beruhen auf Lernerfahrungen aus der Vergangenheit,
und sind nicht gesund, da Menschen den Eindruck haben, in diesen Emotionen
gefangen zu sein. Es sind altbekannte, chronische Emotionen, die zu
Desorganisation führen, da sie mehr über die persönliche Vergangenheit als über
die aktuelle Situation aussagen, und immer wiederkehren.
Als dritte Kategorie beschreibt Greenberg sekundäre Emotionen als
„Reaktionen auf bzw. Abwehrmechanismen gegen primäre Gefühle oder
Gedanken“ (ebd., S. 72). Sie verdecken oder ersetzen eine andere Emotion. Im
Zusammenhang mit Depression wird von Therapeuten häufig berichtet, dass
depressive Gefühle Wut verdecken, beispielsweise wenn die Betroffenen sich
ihre Wut nicht zugestehen können und ihr aus dem Weg gehen (Moreau,
Interview 2011a). Diese sekundären Emotionen sind häufig gegen die eigene
Person gerichtet. Auch Emotionen, die sich auf andere Emotionen beziehen (z.B.
Scham angesichts der eigenen Angst, Angst vor der eigenen Wut), werden als
solche sekundären Emotionen bezeichnet. Auf diese weise können ganze Ketten
verschiedener Gefühle entstehen, die in der Therapie durchgearbeitet werden
müssen, um wieder bei der primären Emotion anzukommen (Greenberg, 2006,
S. 74).
Schließlich führt Greenberg instrumentelle Emotionen an. Solche Emotionen
werden in der Hoffnung erlebt und ausgedrückt, dass andere Menschen darauf in
einer gewünschten Weise reagieren. Es handelt sich also um beeinflussende
oder manchmal manipulative Gefühle, z.B. wenn Menschen weinen, um Mitleid
zu erregen und dadurch zu erreichen, dass andere Menschen freundlicher sind.
Diese Art von Gefühlen werden vorrangig anderen Personen gezeigt, haben also
einen betont expressiven Charakter. Manchmal laufen sie bewusst ab, häufig
jedoch unbewusst.
Greenberg hält es für wichtig, dass Patienten lernen, diese vier emotionalen
Erfahrungen voneinander zu unterscheiden (ebd., S. 70). Dies bezieht sich
Interventionsbereiche
52
jedoch vorrangig auf Erwachsene. Jugendliche, die sich evtl. zum ersten Mal
aktiv mit ihren Emotionen auseinandersetzen, kann diese Differenzierung
überfordern, und sollte daher allmählich durch den Therapeuten geschehen.
Inhalte
•
Aktive Wahrnehmung und Beobachtung eigener Emotionen (positive und
negative)
•
Differenzierung zwischen Auslösern, Körperempfindungen, Verhalten,
Gedanken, Folgen
•
Zulassen eigener Emotionen (Akzeptanz; beobachten, nicht bewerten
oder zensieren)
•
Emotionen verbal benennen können (drei Ebenen)
•
Auf Gegenwart konzentrieren (Hier-und-Jetzt)
•
Allmählich Zusammenhang zwischen Auslösern und Stimmung verstehen
Vorgehensweisen
Gefühlstagebuch
Zur Förderung der Achtsamkeit gegenüber bzw. Wahrnehmung von eigenen
Emotionen dient das Führen eines Gefühlstagebuchs. Darin soll festgehalten
Abbildung 7: Gefühlstagebuch (nach Ehrenreich & Bilek, 2011)
Interventionsbereiche
53
werden, welche Auslöser zu einer Emotion führten, welche Körperempfindungen,
Gedanken und Verhaltensweisen dabei auftraten, und welche Konsequenzen auf
die emotionale Erfahrung folgten (Beispiel siehe Abb. 7). Das Gefühlstagebuch
soll als Hausaufgabe aufgegeben und von den Jugendlichen mind. 1-2 Wochen
gewissenhaft ausgefüllt werden (ebd.). Es dient als Basis für mehrere spätere
Techniken (musikalische Improvisationen, kognitive Umstrukturierung etc.) und
sollte daher vor allem zu Beginn der Therapie eingesetzt werden.
Aufsuchen emotionaler Erfahrungen
Ehrenreich & Bilek (2011) fordern die jugendlichen Patienten zusätzlich auf,
bewusst Situationen aufzusuchen, die voraussichtlich eine emotionale Erfahrung
auslösen. Die Autoren nennen diese Technik Generalized Emotion Exposure
(GEE), was übersetzt etwa Aufsuchen emotionaler Erfahrungen bedeutet. Die
Emotionen müssen dabei nicht mit den störungsspezifischen Emotionen
zusammenhängen, und es sollen sowohl positive wie auch negative Erfahrungen
sein (z.B. abwechselnd). Das Ziel hierbei ist, dass die Jugendlichen Routine darin
entwickeln, ablaufende emotionale Erfahrungen zu beobachten und über die drei
Ebenen, sowie Auslöser und Konsequenzen zu berichten. Das Gefühlstagebuch
ist hier von besonderer Hilfe.
Musiktherapeutische Techniken
Während die ersten beiden Strategien hauptsächlich außerhalb der
Therapiesitzung stattfinden, können verschiedene musiktherapeutische
Techniken verwendet werden, die dasselbe Ziel innerhalb der Sitzung verfolgen.
Einige Vorschläge hierfür sind in Tabelle 6 angeführt.
Ausblick
Neben diesen Zielen dient die Auseinandersetzung mit Situationen, die emotional
von Bedeutung sind, gerade zu Beginn der Therapie auch dazu, die individuelle
Situation des Jugendlichen zu eruieren, um persönliche Themen, individuelle
Problembereiche, aber auch Stärken und Ressourcen kennenzulernen und im
Verlauf der Therapie an diesen zu arbeiten. So wird aufbauend auf die
Wahrnehmung von Emotionen später noch genauer darauf eingegangen, wie die
emotionalen Erfahrungen wirksam beeinflusst und damit die
Stimmungsproblematik verändert werden kann.
Interventionsbereiche
54
Tabelle 6: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Auseinandersetzung mit
Emotionen (detailliertere Beschreibungen der Techniken → Kapitel 5)
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Freie Improvisation
Kennenlernen der Instrumente, individuellen Appellcharakter
mit Variation
beachten, Möglichkeiten der Klänge / Rhythmen / Melodien
musikalischer
explorieren, hierbei auf auftauchende Emotionen achten und
Parameter
diese besprechen. Mit langsamem Tempo und geringer
Dynamik beginnen, allmählich zu Variationen auffordern,
Tempo, Dynamik, Melodieumfang, Harmonik verändern; in der
Improvisation nonverbal zu Kreativität ermutigen (jedoch nicht
überfordern).
Musikalische
Musikalische Improvisation nach Emotionsbegriffen der
Darstellung von
Emotionsliste, mind. 3 verschiedene; typische
Emotionen
Verhaltensweisen, Gedanken und körperliche Empfindungen
bei Emotionen besprechen und als Ausgangspunkt nehmen;
evtl. verschiedene Instrumente für verschiedene Emotionen
ausprobieren; Hemmungen bei einzelnen Emotionen abbauen;
positive Emotionen berücksichtigen, Erlebnisfähigkeit fördern;
Aktivitätsniveau (hoch vs. niedrig) und Valenz (positiv vs.
negativ) zur Beschreibung der Musik nutzen, und auf
Ähnlichkeit zu Emotionserleben hinweisen; im Nachgespräch
auf Ebenen und Auslöser fokussieren
Tagtraumimprovisation Exploration der erlebten Gefühle durch erneute Inszenierung
zu Situationen der
von Aspekten einer zurückliegenden Situation (evtl. aus
vergangenen Woche
Emotionstagebuch, oder Beispiel einer ausgedachten Person
geben, falls zu konfrontativ); evtl. Varianten der nachgestellten
Situation im musikalischen Spiel ausprobieren (falls es sich
ergibt)
Emotionsinduktion
Emotionsinduzierende Wirkung von Musik nutzen; Vorlieben
durch Musikrezeption
des Patienten berücksichtigen; Patient auffordern, Musik für
verschiedene Emotionen und Stimmungen mitzubringen; kann
zur Vertrauensbildung beitragen; ISO-Prinzip und
Kompensationsprinzip erklären; auftauchende Emotionen
reflektieren (3 Ebenen)
Liedtextbesprechung
Projektive Ausdrucksmöglichkeit für Emotionen, Anregung einer
Diskussion über persönliche und emotionale Themen,
Förderung des Verständnis von Emotionen bei sich und
anderen, Zusammenhänge verdeutlichen
Interventionsbereiche
55
4.1.3 Emotionale Verarbeitung – Flexible Sitzungen
Stichworte
maladaptive Emotionen (erlernte Hilflosigkeit, Gefühlslosigkeit,
Hoffnungslosigkeit), emotionale Blockaden (Grübeln, Zwangsgedanken,
Denkhemmung), gehemmter Emotionsausdruck (verdrängte, unterdrückte
Gefühle, insbes. Aggressionshemmung), unerfüllte Bedürfnisse, Somatisierung
(Schmerzen, Übelkeit, Schlafprobleme, Müdigkeit), disfunktionales Problemlösen
(chronische Konflikte, Planlosigkeit), aktuelle Befindlichkeit (akute Anliegen und
Bedürfnisse), regressive Verhaltensweisen (Rückzug, Aufgabe von
Verantwortung)
Beschreibung
Depressive zeigen vielfältige Schwierigkeiten im Umgang mit Emotionen.
Während in den anderen beiden Abschnitten das Verständnis und die
Achtsamkeit gegenüber eigenen Gefühlen betont wird, soll hier konkrete
Hilfestellung bei der emotionalen Verarbeitung geleistet werden. Dabei kann die
individuelle Lebenssituation, aktuelle Bedürfnisse oder gegenwärtige
Befindlichkeiten des Jugendlichen im Vordergrund stehen und als
Ausgangspunkt dienen. Verschiedene Autoren berichten über die
Wechselhaftigkeit der Stimmung und Verfassung depressiver Jugendlicher in der
Pubertät (Griessler, 2007; Ehrenreich & Bilek, 2011), die vom Therapeut
Flexibilität, Spontaneität und Kongruenz erfordert (Haffa-Schmidt, 1999, S. 18).
Daher sollte grundsätzlich die Möglichkeit bestehen, das geplante
Therapieprogramm zu unterbrechen und auf aktuelle Anliegen des Jugendlichen
einzugehen.
Inhalte
•
Aufdecken von Lösungsmöglichkeiten
•
Kontakt zu Gefühlen herstellen
•
Emotionen vertiefen und auf primäre Emotionen zurückführen
(Greenberg, 2006)
•
Ausdrucksmöglichkeiten schaffen
•
Resonanz geben, „Prinzip Antwort“ (Moreau, Interview 2011a)
Vorgehensweise
Die Themen für diesen Abschnitt sind äußerst vielfältig, da sie einem
Interventionsbereiche
56
psychodynamischen Ansatz folgen. Von konfliktzentriertem Vorgehen wird bei
Depression eher abgeraten (Mehler-Wex, 2008, S. 102). Sie entwickeln sich aus
dem Therapiegeschehen und den Lebensumständen, und können im voraus
wenig geplant werden. Hauptaufgabe des Therapeuten ist es, hierauf Resonanz
zu liefern. Die Stichwortliste soll dem Therapeuten Anhaltspunkte liefern, welche
Themen häufig berichtet werden.
Techniken
•
„detektivisches Denken“ (→ 4.2.2, S. 61)
•
Anwendung der Problemlösetechnik (→ 4.2.3, S. 65)
•
Planen angenehmer Aktivität außerhalb der Therapie (→ 4.4.1, S. 77)
•
Musiktherapeutische Techniken siehe Tabelle 7.
Tabelle 7: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Verarbeitung aktueller
Ereignisse
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Tagtraumimprovisation aktuelles Thema als Ausgangspunkt; Exploration der erlebten
zu aktuellen
Gefühle; Einschätzen, ob es sich um primäre oder sekundäre
Situationen
Emotion handelt, ggf. Splitting-Technik während der
Improvisation und auf primäre Emotion zurückführen. (→ freie
Improvisation); evtl. Varianten der nachgestellten Situation im
musikalischen Spiel ausprobieren, um alternative
Verhaltensweisen zu erproben (→ musikalisches Rollenspiel)
Gemeinsames
Auswahl positiver, angenehmer Musikstücke; Zur akuten
Musizieren,
Stress- und Angstreduktion (Pešek, 2007), Entspannung oder
Emotionsinduktion
als positiver Ausgleich für negative Erfahrung; Achtung:
durch Musikrezeption
Opferrolle, sekundärer Krankheitsgewinn und regressive
Regulationsstrategien vermeiden, ggf. thematisieren.
Situationslieder und
Verarbeitung aktueller Thematiken, Ausdrucksmöglichkeiten
Songwriting
schaffen, Selbstvertrauen fördern, Hoffnung und Kreativität
wecken, Vorhandene Ressourcen stärken
Liedtextbesprechung
ggf. Universalität der Erfahrungen verstehen durch
Auseinandersetzung mit Liedtexten
Quellen
Ehrenreich & Bilek (2011), Greenberg (2006), Griessler (2007), Haffa-Schmidt et
al. (1999), Moreau (Interview 2011a), Pešek (2007), Trosper et al. (2009)
Interventionsbereiche
4.2
57
Kognitionen
Der Bereich der Kognitionen ist mit rein musikspezifischen Mitteln tendenziell
schwieriger zu bearbeiten als über Sprache (Moreau, Interview 2011a). Daher
werden hier mehr Standardtechniken der kognitiven Verhaltenstherapie (KVT)
eingesetzt. Zur Orientierung werden Techniken aus den Therapieprogrammen
von Ihle & Herrle (2003), Harrington (2001), Ehrenreich & Bilek (2011)
herangezogen und durch einzelne Aspekte aus Selbsthilfebüchern und
Ratgebern ergänzt.
Musiktherapeutische Improvisationen können jedoch als Ausgangspunkt zur
kognitiven Bearbeitung herangezogen werden, da sich manche Einstellungen
besser über das tatsächliche Verhalten äußern und besonders im Jugendalter
nicht leicht zu reflektieren sind.
4.2.1 Selbstbeobachtung – Aktivitäten und Gedanken
Hintergrund und Idee
Nach der Selbstkontrolltheorie (→ 3.3.6, S. 30) nehmen depressive Jugendliche
verstärkt negative und weniger positive Ereignisse wahr, und konzentrieren sich
stärker auf negative Aspekte von Situationen. Damit der Jugendliche selbst in die
Lage versetzt wird, hieran etwas zu verändern, muss er diese Tendenzen bei sich
selbst zunächst einmal feststellen.
Inhalte
1. Verständnis für automatische Gedanken entwickeln
2. Wahrnehmung eigener automatischer Gedanken
3. Differenzierung zwischen positiven und negativen Gedanken
4. Wahrnehmung angenehmer Ereignisse
Vorgehensweisen / Techniken
1. Verständnis für automatische Gedanken entwickeln
Häufig fällt es Jugendlichen schwer, Wahrnehmungen von Interpretationen zu
unterscheiden, und alternative Sichtweisen auf ihre Problematik zuzulassen
(Mehler-Wex, 2008). Daher wird zuerst das Konzept der automatischen
Gedanken und Interpretation vorgestellt. Die Erkenntnis, dass es nicht die Dinge
an sich sein, die uns bewegen, sondern unsere Vorstellungen davon, geht auf
Kant zurück. Anhand von ambigen Bildern (Abb. 8 und 9) kann verdeutlicht
werden, dass es mehr als eine mögliche Sichtweise auf die Dinge gibt, und der
Interventionsbereiche
58
erste Eindruck nicht unbedingt beibehalten werden muss. Je nachdem, worauf
wir unsere Aufmerksamkeit richten, kann sich die Sichtweise völlig
verändern. Die menschliche Informationsverarbeitung enthält Filter, durch die wir
die Welt sehen. (Beispiel: Wenn wir verliebt sind, sehen wir die Welt durch eine
„rosa Brille“. In depressiver Stimmung oder unter Stressbedingungen sehen wir
durch eine „schwarze Brille“. Wir lassen nur eine Sichtweise zu, obwohl es noch
weitere gibt.) Automatische Gedanken sind unsere ersten Interpretationen, unser
erster Eindruck von unseren Wahrnehmungen, die ersten Gedanken, die uns
doch den Kopf gehen, wenn wir etwas erleben.
Corssen (2009) bezeichnet diese automatische Gedanken auch als Äußerungen
eines „inneren Quatschi“, der alles kommentiert, was uns passiert. „Einmal denke
ich, und einmal denkt es mich.“ Es ist wichtig, sich diese ersten Interpretationen
bewusst zu machen, da sie entscheidend für die anschließenden Gefühle sind.
Solche automatischen Gedanken wiederholen wir im Verlauf einer Woche relativ
häufig, so dass man die häufigsten Sätze als eine persönliche Hitliste sehen
kann. Meist handelt es sich um wenige typische Sätze.
Abbildung 8: Vase oder zwei Gesichter? 5
Abbildung 9: Alte oder junge Frau? 6
Ausblick
Um der ersten Interpretation nicht ausgeliefert zu sein, sollen die Jugendlichen
ermutigt werden, nach Hinweisen oder Beweisen suchen, die für oder gegen die
Sichtweise sprechen. Hierfür gibt es verschiedene Techniken, z.B.
„Realitätscheck“, „rationaler innerer Dialog“ (Peurifoy, 2007), Gedanken-Stopp,
5 Quelle: http://www.fmd.uniosnabrueck.de/ebooks/cognitive_mathematics/schwank_inge/kognitive_mathematik0
4.htm
6 Quelle: http://www.optik-rauchmann.de/OT_Kippbilder.htm
Interventionsbereiche
59
oder Gedankenersetzen.
2. Wahrnehmung eigener automatischer Gedanken
Diese Sätze betreffen entsprechend der kognitiven Theorie von Beck besonders
das Selbstbild, Weltbild und die Zukunftssicht. Es gilt, diese Sätze aufzuspüren
und wahrzunehmen. Die erforderliche Haltung wird für Jugendliche als
„Gedankendetektiv“ bezeichnet (Mehler-Wex, 2008).
Situationen-Gedanken-Protokoll
Entsprechend der Selbstkontrolltherapie wird depressiven Jugendlichen
empfohlen, ein Protokoll positiver und negativer Erlebnisse anzufertigen, in dem
automatische Gedanken aufgeschrieben werden sollen (s. Tabelle 8). Diese
Hausaufgabe ähnelt dem Emotionstagebuch, unterscheidet sich aber darin, dass
hier die Aufmerksamkeit mehr den Situationen und den automatischen Gedanken
zugeschrieben wird, und bereits Möglichkeiten der kognitiven Einflussnahme
eröffnet werden. Damit sollen auch die Zusammenhänge zwischen Situationen,
Stimmungen und Gedanken nochmals unterstrichen werden, und damit eine
Baustein zum Aufbau eines Krankheitsmodells geliefert werden.
Tabelle 8: Situationen-Gedanken-Protokoll (nach Mehler-Wex, 2008)
Situation
Automatischer
Gedanke
Gefühle (1-10)
Alternativer
Gefühle zu alt.
Gedanke
Gedanken (1 - 10)
3. Differenzierung zwischen positiven und negativen Gedanken
Ihle & Herrle (2003) sowie Harrington (2001) empfehlen in ihren
psychotherapeutischen Manualen, dass Kinder und Jugendliche zwischen
positiven und negativen Gedanken differenzieren lernen. Dies erfolgt dort anhand
von Beispiellisten (s. Tabelle 9). Die Autoren vermitteln die Zielvorgabe, dass die
Zahl häufiger positiver Gedanken doppelt so groß sein sollte wie die Zahl
negativer Gedanken.
Interventionsbereiche
60
Tabelle 9: Beispiele für positive und negative automatische Gedanken (Mod. nach
Ihle & Herrle, 2003)
Positive automatische Gedanken
Negative automatische Gedanken
„Ich habe ein paar gute Freunde“
„Niemand liebt mich.“
„Das Leben ist interessant.“
„Ich kann das nicht.“
„Ich komme ganz gut klar.“
„Ich werde immer alleine sein.“
„Ich schaffe das schon.“
„Es war dumm, das getan oder gesagt zu
„Das habe ich gut gemacht.“
haben.“
„Ich fühle mich großartig.“
„Das klappt doch nie!“
„Ich bin hübsch / schön / sehe gut aus.“
„Jeder, der glaubt, ich wäre nett, kennt
„Ich will ...“
nicht mein wahres ICH.“
„Ich bin in Ordnung, so wie ich bin.“
„Was soll das alles noch?“
„Die Menschen mögen mich.“
„Ich bin hässlich / wertlos.“
„Es gibt einige Dinge, die ich gut kann.“
„Das Leben ist unfair.“
„Ich mag die Menschen.“
„Ich muss / soll ...“
Musiktherapeutische Techniken
Wenn Improvisationen in der Musiktherapie im Nachhinein besprochen werden,
wird häufig zunächst das Verhalten besprochen oder emotionale Aspekte
thematisiert. Kognitive Aspekte bleiben während der Musik häufig verborgen und
Tabelle 10: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Wahrnehmung eigener
Aktivitäten und Gedanken
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Freie Improvisation
Besonders in der Gruppe ergeben sich individuelle Themen aus
und strukturierte
der Improvisation oder der Gruppendynamik heraus (Tonn,
Improvisation
2003). Aktuelle Geschehnisse der Umwelt von Jugendlichen
können sich in Verhaltensweisen niederschlagen, die noch nicht
reflektiert wurden. Sie können hierbei bewusst gemacht und
anschließend kognitiv bearbeitet werden. Auch im Einzelsetting
möglich, aber weniger effektiv.
Empathische
Durch das Aufgreifen von musikalischem Material,
Improvisation
Körperhaltung, Gestik und Mimik des Patienten im Spiel des
Therapeuten können destruktive Verhaltensweisen musikalisch
gespiegelt (Wigram, 2004) und dadurch in ihrer Wirkung
entschärft werden.
Gemeinsames
Zur Förderung des Erlebens positiver Gefühle
Musizieren
Tagtraumimprovisation Über Ziele und Wünsche, positive frühere Erlebnisse
Interventionsbereiche
61
müssen indirekt aus dem Verhalten erschlossen oder im Nachgespräch erfragt
werden. Häufig sind problematische Einstellungen depressiver Patienten
ebenfalls in ihrem Verhalten (z.B. Körperhaltung) zu beobachten. Gerade in der
freien Improvisation werden typische Verhaltensweisen depressiver Patienten
sichtbar und sind beschrieben worden (siehe Kapitel 5.1, S. 94). Diese können
gemeinsam reflektiert und als Ausgangspunkt zur kognitiven Bearbeitung
herangezogen werden.
Quellen
Corssen (2009), Ehrenreich & Bilek (2011), Harrington (2001), Ihle & Herrle
(2003), Kierspel (2010), Mehler-Wex (2008), Peurifoy (2007), Tonn (2003),
Wigram (2004)
4.2.2 Destruktive Einstellungen und Überzeugungen
Hintergrund und Idee
Entsprechend der kognitiven Theorien von Beck, Seligman und Lewinsohn (vgl.
3.3.1, S. 26f) haben Jugendliche mit Depression häufig negativ verzerrte
Einstellungen und Denkmuster, die zur Aufrechterhaltung der Depression
beitragen. Bei der kognitiven Umstrukturierung sollen diese Kognitionen
verändert werden.
Stichworte
Fehleinschätzungen der eigenen Person, der Umwelt und der Zukunft (kognitive
Triade); automatische Gedanken; unangenehme und angenehme Ereignisse;
Schuldgefühle; geringes Selbstwertgefühl; Schuldgefühle gegenüber eigenen
Erwartungen
Inhalte
1. Destruktive Selbstaussagen erkennen
2. Konstruktiv Denken
3. Positive Einstellungen fördern (→ Passivität, Kap. 4.4.1, S. 77)
Voraussetzungen
Ausgefülltes Gefühlstagebuch und / oder Situations-Gedanken-Protokoll.
Interventionsbereiche
62
Vorgehensweise / Techniken
1. Destruktive Selbstaussagen erkennen
Neben den automatischen Gedanken gibt es negative Einstellungen und
Überzeugungen, die zur Aufrechterhaltung depressiver Störungen beitragen und
aus denen viel Leid hervorgeht. Sie betreffen die eigene Person und werden
global und stabil attribuiert. Diese können ebenfalls bei den automatischen
Gedanken auftauchen, können sich aber auch in Verhaltenstendenzen
ausdrücken (Peurifoy, 2007). Diese Einstellungen werden häufig weniger als
Interpretationen und mehr als Fakten verstanden (Mehler-Wex, 2008, S. 106). Je
nach Reflektionsfähigkeit des Jugendlichen können die schlimmsten
Selbstaussagen auf Nachfrage abgerufen werden. Häufig sind es nicht mehr als
5 bis 10 individuell-typische Aussagen (Moreau, Interview 2011a).
Tabelle 11: Destruktive Selbstaussagen und Gegengedanken (nach Ihle & Herrle,
2003)
Meine schlimmsten negativen
persönlichen Gedanken
Positive Gegengedanken
2. Konstruktiv Denken
Diese Sätze sollen nun so umformuliert werden, dass sie liebevoll und konstruktiv
sind (Moreau, Interview 2011a). Hierfür gibt es mehrere Techniken.
Objektive Auswertung, Realitätscheck oder „detektivisches Denken“
Da destruktive Aussagen auf verzerrten Schemata beruhen, sind sie tendenziell
irrational. Bemühungen, realistische Einschätzungen zu erlangen, könnten
beispielsweise darin bestehen, diese Aussagen gezielt zu überprüfen und
Hinweise dafür oder dagegen zu sammeln, und sich anschließend zu
entscheiden, ob die Einstellung beibehalten wird oder eine andere, realistischere
Sicht gefunden wird. Da diese Suche nach Hinweisen an das Vorgehen von
Detektiven und Ermittlern erinnert, wird diese Technik bei Jugendlichen auch
„detektivisches Denken“ genannt (Ehrenreich & Bilek, 2011). Diese neuen
Gedanken sollten schriftlich festgehalten werden, um sich bei Gelegenheit wieder
an sie zu erinnern, bis sie die alten Gedanken ersetzt haben.
Interventionsbereiche
63
Wichtig ist, dass Neubewertungen besonders dann zu einer wirksamen
Veränderung der Gefühle führen, wenn die Gedanken in Bezug auf eine
unangenehme Situation hinterfragt und Ersatzformulierungen gefunden werden,
bevor die voraussichtlich emotional intensive Situation erneut aufgesucht wird
(Trosper, 2009). Im Hinblick auf die Veränderung von Vermeidungsverhalten ist
diese Vorwegnahme entscheidend.
Blockmethode oder rationaler innerer Dialog
Jedesmal, wenn sich die Jugendlichen bei einem destruktiven Gedanken
ertappen, können sie sich sagen: „Moment mal. Wer sagt denn eigentlich, dass
…?“, oder „Stimmt es wirklich, dass …?“. Dies kann der Beginn eines inneren
Dialogs sein, mit dem die negative Selbstaussage in Frage gestellt und rational
erörtert wird (Peurifoy, 2007).
Sokratischer Dialog
Der Therapeut kann den Patienten mit sokratischen Fragen wie z.B. „Welche
Hinweise gibt es für diese Sichtweise?“, „Woher weißt Du, dass …?“, „Was
würdest du deinem besten Freund raten, wenn er so einen Gedanken hätte?“,
„Warum … ?“ herausfordern.
Kosten/Nutzen-Analyse
„Auflisten und Abwägen der Vor- und Nachteile einer bestimmten Überzeugung
oder Verhaltensweise“ (Peurifoy, 2007). Dies hilft bei der objektiven Auswertung,
ob eine Verhaltensweise konstruktiv oder destruktiv ist. Wenn sie destruktiv ist,
sollte sie außer Kraft gesetzt werden.
Ersatzformulierungen
Anstelle von destruktiven Selbstaussagen, die z.B. mit „Ich muss ...“, „Ich
sollte ...“ oder „Ich kann nicht ...“ beginnen, können andere Formulierungen
gewählt werden, die eine Wahlmöglichkeit implizieren: „Ich will ...“, „Ich habe
mich dafür entscheiden …“, „Ich möchte lieber nicht ...“. Damit kann an die
Verantwortung für das eigene Handeln übernommen werden, statt in einer
Opferrolle zu verharren (Corssen, 2009; Peurifoy, 2007).
Ego-Verstärker
Positive Aussagen über die eigenen Fähigkeiten oder Eigenschaften treffen
(Peurifoy, 2007). Diese können kurzfristig in Situationen helfen, in denen keine
Interventionsbereiche
64
objektive Auswertung möglich ist.
3. Positive Einstellungen fördern
Die Jugendlichen sollten sich Zeit nehmen, bewusst an positive Seiten von sich
und anderen zu denken. Beispielsweise könnten sie eine Liste mit positiven
Eigenschaften ihrer Selbst erstellen. In der Gruppe ist es besonders hilfreich, die
Jugendlichen aufzufordern, positive Seiten über die anderen Teilnehmer zu
suchen und diese zu nennen. Dabei sollte zu jeder Person mindestens eine
positive Eigenschaft gefunden werden.
Musiktherapeutische Techniken
Tabelle 12: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zu kognitiven Schemata
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Freie und strukturierte Problemaktualisierung; Besonders in der Gruppe ergeben sich
Improvisation
individuelle Themen aus der Improvisation oder der
Gruppendynamik heraus (Tonn, 2003). Typische negative
Selbstaussagen und Überzeugungen („Das kann ich nicht.“)
zeigen bei den Improvisationen, können bewusst gemacht und
durch gegenteilige Erfahrungen auch überwunden werden.
Freie Improvisation
Durch das Aufgreifen von musikalischem Material,
mit empathischer
Körperhaltung, Gestik und Mimik des Patienten im Spiel des
Improvisation
Therapeuten können destruktive Verhaltensweisen und
Einstellungen musikalisch gespiegelt (Wigram, 2004) und
dadurch bewusst gemacht und ggf. konkretisiert werden.
Gemeinsames
Zur Förderung der Erlebnisfähigkeit positiver Gefühle. Kann das
Musizieren
Selbstvertrauen insbesondere bezüglich musikalischer und
sozialer Fähigkeiten stärken.
Tagtraumimprovisation Persönliche Themen, Einstellungen und negative Erfahrungen,
die zu den Einstellungen geführt haben
musikalisches
Wenn bereits mehrere positive Eigenschaften gefunden
Selbstportrait
wurden, kann diese Technik verwendet werden. Dabei werden
verschiedene Anteile der eigenen Person in einem Solospiel auf
Instrumenten musikalisch dargestellt.
Quellen
Corssen (2007), Ehrenreich & Bilek (2011), Hillecke (2005), Moreau (Interview,
2011), Peurifoy (2007), Trosper et al., (2009), Wigram (2004)
Interventionsbereiche
65
4.2.3 Negativ verzerrte Schemata
Hintergrund
Depressive Jugendliche weisen typische Denkmuster auf, die nach der
kognitiven Theorie von Beck auf negativ verzerrte kognitive Schemata in der
Informationsverarbeitung zurückzuführen sind. Es wird diskutiert, dass diese
Denkmuster nur bei depressiver Stimmung vorliegen, jedoch nicht bei normaler
oder euphorischer Stimmung. Sie sollen bei der Aufrechterhaltung depressiver
Stimmungen eine zentrale Rolle spielen. Daher werden hier typische Denkmuster
Depressiver vorgestellt, sowie Ansätze, um diese zu hinterfragen und
abzubauen.
Stichworte
Schemata (Fokussierung auf negative Aspekte, Generalisierung, Personalisieren,
Gedankenlesen, Über- und Untertreibung, Etikettierung, irrationale Fragen, SollMuss-Denken, unzulässige Verallgemeinerung, Alles-oder-Nichts-Denken);
erlernte Hilflosigkeit (Attributionsstile, Erfahrung des Versagens); Schuldgefühle
(Selbstbestrafungstendenz); Erfolgserlebnisse extern attribuieren
Inhalte
1. Irrationale Denkmuster kennenlernen („Denk-Fallen“)
2. Denkmuster hinterfragen
3. Irrationale Denkmuster unterbrechen
4. Problemlösestrategie
Vorgehensweisen
1. Irrationale Denkmuster kennenlernen („Denk-Fallen“)
Die Jugendlichen sollen durch Beispiele negativer Verzerrungen an das Konzept
dieser Denkmuster herangeführt führen. Sie sollten alle Denkmuster
kennenlernen und verstehen, warum sie problematisch sind. Hierbei soll betont
werden, dass jeder Mensch solche irrationalen Denkmuster entwickeln kann, und
dies insbesondere unter Stressbedingungen geschieht. Die Jugendlichen können
auch ermutigt werden, diese Denkmuster bei Freunden oder Eltern zu
beobachten, um zu sehen, dass sie damit nicht alleine sind. Eine Übersicht
typischer irrationaler Denkmuster mit Beispielen und Lösungsmöglichkeiten zeigt
Tab. 13 (S. 66). Zur vertiefenden Lektüre und für weiteres Material sei auf Ihle &
Herrle (2003), Peurifoy (2007) und Harrington (2001) verwiesen.
„Welche Anhaltspunkte habe ich dafür? Was spricht
dagegen?“
„Ist es wirklich wahr, dass ich immer … ?“
Fehlerhafte allgemeine Regel.
„Bei mir geht alles schief, ich kann gar nichts.“
Übertreibung negativer und Unterreibung positiver Aspekte.
„Eine vier in Mathematik zu bekommen, ist ganz furchtbar.“
Übergeneralisierung
Über- und Untertreibung,
Maximierung und Minimierung
„Welche Anhaltspunkte habe ich für meine Vermutung?
Würde ich mich in der gleichen Situation ähnlich
verhalten?“
Vermutungen darüber, was andere Menschen denken oder fühlen.
„Jack ist bestimmt wütend auf mich.“
Verallgemeinerung von situativen Interpretationen auf
Persönlichkeitsmerkmale.
„Ich bin faul / arrogant / aggressiv / weinerlich.“
Verwechslung von Möglichkeit mit Wahrscheinlichkeit.
„Das habe ich noch nie gemacht, also kann das bestimmt nicht.“
Meinungen und Ratschläge anderer unhinterfragt übernehmen.
„Anna sagte mir, ich könne nicht tanzen, also verzichte ich lieber auf die
Tanzstunden.“
Überzeugungen durch Gefühle begründen, ohne rationale Auswertung der
Fakten.
„Warum bekomme ich die einfachsten Dinge nicht in den Griff? Ich fange an,
durchzudrehen.“ (nach tagelangem Stress)
Persönliche Einstellungen werden als universelle Regeln definiert.
„Ich muss immer ruhig und selbstbewusst sein.“
Gedankenlesen
Etikettierung
Wahrsagerei
Anerkennung fragwürdiger
Autoritäten
Emotionale Argumentation
Soll-Muss-Denken
Ersetzen durch „Ich will … .“
Benennen des Gefühls und des zugrundeliegenden
Bedürfnisses. Entwicklung eines realistischen Plans zur
Befriedigung des Bedürfnisses.
„Welche Erfahrung hat die Person auf dem Gebiet? Ist
die Person evtl. voreingenommen oder hat sie einen
Interessenskonflikt?“
„Wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass …
tatsächlich eintritt?“
„Ist es wirklich wahr, dass ich immer … bin ?“
„Wer / was hat außer mir noch Einfluss auf die Situation
gehabt? Wie groß war mein Einfluss?“
Personalisierung (internale, globale, Auf-sich-beziehen ohne Grund. Verwechselung von Einfluss und Kontrolle.
stabile Attribution)
„Ich bin uninteressant.“, „Ausgerechnet ich!“
Ersatzformulierungen: „Ich kann das aushalten.“
„Stimmt es wirklich, dass … ?“, „Was könnte daran
positiv sein, dass ..”.?
Selektive Verallgemeinerung
Fokussierung auf ein aus dem Zusammenhang gerissenes Datail.
(Fokussierung auf negative Aspekte) „Der ganze Tag war schlecht.“
Schlussfolgerung ohne Beweise.
„Diese Person mag mich nicht.“
Willkürliche Schlussfolgerungen
Mögliche Lösungsansätze
“Stimmt es wirklich, dass ...”
Beschreibung und Beispiel
Tabelle 13: Übersicht typischer kognitiver Verzerrungen (Mod. nach Beck, 1999 und
Peurifoy, 2007)
Schwarz-Weiß-Denken (dichotomes Einteilung in nur zwei Kategorien ohne Zwischentöne.
Denken)
„Ich bin entweder der Beste oder ein Versager.“
Verzerrte Denkmuster
Tabelle 13: Übersicht typischer kognitiver Verzerrungen (Mod. nach Beck, 1999 und Peurifoy, 2007)
Interventionsbereiche
66
Interventionsbereiche
67
2. Denkmuster hinterfragen
Das Zulassen alternativer Perspektiven und damit das Durchbrechen dieser
eingefahrenen Denkmuster fällt besonders Jugendlichen noch schwer (MehlerWex, 2008), ist aber ein wichtiger Schritt in der Behandlung depressiver
Jugendlicher. Die Fähigkeit, Situationen flexibler zu interpretieren, steht in
Zusammenhang mit subjektivem Wohlbefinden und depressiver Symptomatik
(Trosper, 2009). Grundsätzlich sind die genannten Techniken des konstruktiven
Denkens (detektivisches Denken, rationaler innerer Dialog, etc.; → 4.2.2, S. 61)
gut geeignet, um die dabei entstehenden verzerrten Gedanken zu hinterfragen.
Zusätzliche Ansatzmöglichkeiten sind der Tab. 13 beigefügt.
Eine Schritt-für-Schritt-Anleitung zur Neuformulierung der Gedanken liefern
Ihle & Herrle (2003):
1. Gedanken aufschreiben und Gefühl benennen, das durch den Gedanken
entsteht.
2. Mind. fünf Beweise für und / oder gegen diesen Gedanken notieren.
3. Kosten und Nutzen (positive und negative Konsequenzen) des Gedanken
überlegen
4. Ratschlag, den man dem besten Freund geben würde, wenn er diesen
Gedanken hätte
5. Einen hilfreichen, liebevollen Gedanken überlegen, der zu einer
gefühlsmäßigen Erleichterung führt. (Hierbei Zeit lassen)
6. Den Gedanken so konkret wie möglich formulieren und aufschreiben, z.B.
auf einer Karteikarte oder dem Situationen-Gedanken-Protokoll.
3. Irrationale Denkmuster unterbrechen
Wenn die Jugendlichen alleine sind und sich bei negativen Gedanken ertappen,
gibt es drei typische Techniken, die dabei helfen können, den Gedankengang zu
unterbrechen (nach Ihle & Herrle, 2003):
Gedankenstopp
Sie sollen laut und deutlich „Stopp!“ sagen, und: „Ich werde nicht länger darüber
nachdenken!“. Allmählich kann dazu übergegangen werden, das Stopp-Signal
nur in Gedanken zu sagen.
Gummibandmethode
Der Jugendliche soll ein Gummiband um das Handgelenk tragen und es
schnippen lassen, wenn man in einer Denk-Falle gelandet ist.
Interventionsbereiche
68
Grübelstunde
Die unerwünschten Gedanken oder auch Sorgen werden vertagt auf eine
bestimmte Uhrzeit. In dieser Zeit nehmen sich die Jugendlichen vor, über dieses
Problem nachzudenken oder sich das Grübeln dann einfach zuzugestehen. Mit
dieser Vereinbarung mit sich selbst kann der Kopf wieder freigemacht werden.
Tabelle 14: Arbeitsblatt mit Problemlöseschritten (Mod. nach Ehrenreich & Bilek,
2011)
1. Problem definieren
Wie lautet das zu lösende Problem? (Beachte: Die Formulierung des Problems
beeinflusst die Lösungen. Versuche, es so kurz und einfach wie möglich zu halten)
__________________________________________________________________
2. Alternative Lösungsmöglichkeiten finden
Liste nun alle Möglichkeiten auf, die dir zur Lösung des Problems einfallen. (Beachte:
Hier solltest die verschiedenen Möglichkeiten noch nicht bewerten)
1.) ________________________________________________________________
2.) ________________________________________________________________
3.) ________________________________________________________________
4.) ________________________________________________________________
5.) ________________________________________________________________
3. Sich für eine Lösung entscheiden
Nun überlege dir zu jeder Lösungsmöglichkeit Vorteile und Nachteile dieser Lösung.
Was wäre das wahrscheinliche Ergebnisse dieser Lösung?
Vorteile der Lösungen
Nachteile der Lösungen
1.) ____________________________
1.) ____________________________
2.) ____________________________
2.) ____________________________
3.) ____________________________
3.) ____________________________
4.) ____________________________
4.) ____________________________
5.) ____________________________
5.) ____________________________
4. Die Lösung in die Tat umsetzen und 5. das Ergebnis der Handlung überprüfen
Nun kreise die Lösung ein, die Du für die beste hältst, und probiere sie aus! Überlege dir
im Anschluss, ob das Ergebnis so aussieht, wie du es erwartet hast. Falls das Problem
noch nicht gelöst ist, probiere eine andere Lösung aus, oder versuche, das Problem mit
den neuen Informationen neu zu formulieren.
4. Problemlösestrategie
Nach der Theorie der Problemlöseschritte (→ 3.3.3, S.28) haben depressive
Schwierigkeiten bei einer der fünf Schritte bei der Suche nach Problemlösungen:
Interventionsbereiche
69
1. ein Problem definieren und formulieren
2. alternative Lösungsmöglichkeiten finden
3. sich für eine Lösung entscheiden
4. die Lösung in die Tat umsetzen
5. das Ergebnis der Handlung überprüfen
Hierzu werden in kognitiven Manualen Arbeitsblätter ausgeteilt, die besonders bei
den ersten drei Schritten helfen können (s. Tab. 14). Falls Schwierigkeiten bei der
Umsetzung einer Lösung bestehen, kann hierbei eine Tagtraumimprovisation, ein
musikalisches Rollenspiel oder weitere Techniken zur Überwindung von
Vermeidungsverhalten angewandt werden (→ 4.4.2, S. 82).
5. Wahrnehmung angenehmer Ereignisse
Depressive Jugendliche nehmen der Selbstkontrolltheorie zufolge angenehme
Ereignisse weniger wahr, bzw. konzentrieren sich trotz vieler positiver Aspekte
auf das einzige negative Detail. Sie „graben sich selbst das Wasser ab“, und
freuen sich nicht über Positives (Moreau, Interview 2011a). Um dem entgegen zu
wirken, sollen Jugendliche ermutigt werden, bewusst nach positiven Aspekten
ihrer Selbst, ihren Erlebnissen und ihrer Zukunft zu suchen. Beispielsweise
können sie aufgefordert werden, alle angenehmen Erlebnisse der letzten Woche
zu berichten. Auch beim Ausfüllen des Emotionstagebuchs sowie des SituationsGedanken-Protokolls sollte die Fokussierung auf positive Ereignisse beachtet
werden, ohne jedoch negative Interpretationen wegzulassen.
Außerdem sollte der Tendenz, positive zukünftige Ereignisse zu ignorieren,
entgegengewirkt werden. Zur Erreichung von Zielen ist es wichtig, sich die
positiven Konsequenzen des eigenen Verhaltens bewusst zu machen.
Einhergehend mit der Konzentration auf positive zukünftige Erlebnisse können
die Jugendlichen auch aufgefordert werden, positive Erlebnisse zu schaffen (→
Aufbau positiver Aktivitäten).
Weitere typische kognitive Problemfelder
•
Perfektionismus kommt bei Depressiven häufig vor, und führt einerseits zu
einer starken Leistungsorientierung, andererseits zu einer Menge Leid. Sie
kann als Kombination aus Soll-Muss-Regeln („Ich muss das schaffen“),
Schwarz-Weiß-Denken („Wenn ich nicht 100% leiste, habe ich versagt“) und
der übertriebenen Angst vor Fehlern („Fehler zu machen ist furchtbar“)
betrachtet werden, die jeweils für sich kognitive Verzerrungen darstellen
(Peurifoy, 2007).
Interventionsbereiche
•
70
Wenn Leistungsorientierung mit Selbstvorwürfen einhergeht, kann es
Erleichterung verschaffen, sich zu vergegenwärtigen, dass es ein äußeres
und ein inneres Spiel gibt, dass man gewinnen oder verlieren kann (vgl. „The
Inner Game of Tennis“, Gallwey & Kramer, 2003). Wenn man alles gegeben
hat, sich also zu 100% für eine Sache eingesetzt hat, hat man das innere
Spiel (das im Kopf stattfindet) gewonnen und sich selbst nichts vorzuwerfen.
Ob man deswegen bekommt, was man erreichen wollte, hängt nicht nur vom
eigenen Einsatz ab, und wird als das äußere Spiel (das auf dieser Erde
stattfindet) bezeichnet. Corssen (2009) fasst diese Idee in dem Satz
zusammen: „Was bleibt uns den anderes übrig, als unser Bestes zu geben
und abzuwarten, was passiert“. Er empfiehlt Menschen, die zu
Selbstvorwürfen neigen, sich auf das innere Spiel zu konzentrieren, zu
akzeptieren, dass Menschen begrenzte Fähigkeiten und Kapazitäten
besitzen, und dem äußeren Spiel mit Gelassenheit zu begegnen.
Aufgrund von begrenztem Zeitumfang im Therapiemanual wurden hier die
wichtigsten, auf Depression zugeschnittene Ansätze zusammengefasst. Zur
vertiefenden Lektüre weiterer Techniken und hilfreicher Ideen wird auf die unten
angeführten Quellen verwiesen.
Musiktherapeutische Techniken
Ähnlich wie bei der Selbstbeobachtung können Improvisationen Hinweise auf
verzerrte kognitive Schemata liefern. Durch das Hinweisen auf solche Muster
kann die Selbstwahrnehmung unterstützt werden. Ein behutsamer und weniger
konfrontativer Gesprächsstil und eine vertrauensvolle Beziehung ist hierfür
Voraussetzung.
Tabelle 15: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zu kognitiven Schemata
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Freie und strukturierte Problemaktualisierung; Besonders in der Gruppe ergeben sich
Improvisation
individuelle Themen aus der Improvisation oder der
Gruppendynamik heraus (Tonn, 2003). Typische kognitive
Schemata können sich im Verhalten während der Improvisation
oder im Nachgespräch bemerkbar machen (z.B.
Leistungsorientierung, Perfektionismus, Katastrophisierung,
Personalisierung etc.). Diese können bewusst gemacht und ggf.
anschließend bearbeitet werden.
(Fortsetzung auf nächster Seite)
Interventionsbereiche
71
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Freie Improvisation
Durch das Aufgreifen von musikalischem Material,
mit empathischer
Körperhaltung, Gestik und Mimik des Patienten im Spiel des
Improvisation
Therapeuten können destruktive Verhaltensweisen musikalisch
gespiegelt (Wigram, 2004) und dadurch bewusst gemacht und
ggf. konkretisiert werden.
Gemeinsames
Zur Förderung der Erlebnisfähigkeit positiver Gefühle
Musizieren
Tagtraumimprovisation Exploration individueller Themen
Quellen
Peurifoy (2007), Ehrenreich & Bilek (2011), Beck (1999), Harrington (2001), Ihle
& Herrle (2003), Trosper (2009), Gallwey & Kramer (2003)
4.3
Soziale Beziehungen
4.3.1 Musikalische Beziehungsgestaltung
Hintergrund
Ein entscheidender Unterschied zwischen Musiktherapie und KVT liegt in der
Natur der Begegnung zwischen Therapeut und Patient: Beide werden
gemeinsam musikalisch aktiv. Dadurch können sie sich leichter auf gleicher
Augenhöhe begegnen (→ 3.4.5, S. 41). Außerdem ermöglicht dies die gezielte
Vermittlung von Beziehungserfahrungen innerhalb der Musiktherapie.
Mittels musiktherapeutischer Improvisationen sowie rezeptiven Techniken können
grundlegende Beziehungsqualitäten erfahren werden. Frohne-Hagemann et al.
(2005, S. 168) beschreiben Kinder und Jugendliche, die in einer depressiven
Phase sind, als kontaktlos. Das bedeutet, dass sie kaum fähig sind, sich auf
musikalische Aktivitäten einzulassen, und ihr Spiel wirkt stereotyp und
beziehungslos. Dies geschieht aus der Angst heraus, beim Musizieren emotional
„überschwemmt“ zu werden. Auch andere Autoren, die z.T. im
Erwachsenenbereich arbeiten, beschreiben dieses Verhalten (Smeijsters, 1999;
Bock, 1975; Rentmeister, 2002).
Interventionsbereiche
72
Ziele
1. Vertrauen und Halt
2. Sicherheit und Schutz
3. Resonanz und Verstärkung
4. Affektregulierung
Vorgehensweisen
Von dieser Situation ausgehend ist das vorrangige Ziel, Resonanz zu bieten, also
Möglichkeiten dafür zu schaffen, sich wahrgenommen zu fühlen. Das bedeutet,
dass auf Stimmungen und aktuelle Phasen eingegangen und
Ausdrucksmöglichkeiten für die innere Welt der Patienten geschaffen werden
sollen. Voraussetzung hierfür ist eine entspannte Atmosphäre. Eine Reihenfolge
mehrerer aufeinander aufbauender musiktherapeutischer Ideen zeigt Tabelle 16.
Tabelle 16: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Vermittlung
grundlegender Beziehungserfahrungen
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Freie Improvisation -
Zunächst können Instrumente in ihren Eigenarten der
Experimentieren mit
Klangerzeugung erfahren werden. Hierbei geht es um die
Klängen
Erfahrung von Resonanz durch Instrumente (z.B. Gong,
Tischtrommel, Klavier, Klangschale, Pauke, Vibraphon). Der
Kontaktmodus ist hier höchstens interattentional. (FrohneHagemann et al., 2005)
Liedtextbesprechung,
Um diesen Kontaktmodus geht es auch beim gemeinsamen
Gemeinsame
Hören subjektiv bedeutsamer Musik. Der Jugendliche soll
Musikrezeption
eigene Musikaufnahmen mit in die Musiktherapie bringen.
Diese können symbolische Bedeutung haben und damit eine
Ausdrucksform für den Patienten darstellen. (McIntyre, 2007)
Rezeptive MT mit
Durch Klangliege und Tischmonochorde kann Schutz und
Monochord
Geborgenheit vermittelt werden (Pers. Erfahrung des Autors).
Stützende
Behutsam werden Klänge und einzelne Töne durch den
Improvisation und
Therapeuten begleitet. Allmählich können hieraus durch
Empathische
Spiegeln und empathische Improvisation Dialoge entwickelt
Improvisation,
werden, wodurch ein Übergang von Interattentionalität zu
Spiegeln
Interaktionalität geschaffen wird. Hierbei wird Sicherheit und
Halt in einer Beziehung erfahrbar.
Freie Improvisation
Ausgangspunkt für die Einbeziehung von Affektivität und
Emotionalität in die Musik. Allmähliche Flexibilisierung des
Ausdrucks durch Variation musikalischer Parameter.
Interventionsbereiche
73
Evidenz
Ob diese Formen der Beziehungsgestaltung im ambulanten Setting notwendig
werden, oder eher für stationäre Patienten indiziert sind, wird sich erst in der
Praxis zeigen. Zur Vorbereitung auf evtl. Krisen scheint es jedoch sinnvoll, sie
hier im Entwurf zu erwähnen.
Querverweis und Hinweis zur Reihenfolge
Dieser Abschnitt weist inhaltliche Ähnlichkeiten zur Emotionalen Verarbeitung (→
4.1.3, S. 55) auf. Sitzungen mit diesen Inhalten sollten flexibel eingesetzt werden,
und sollten daher nicht an einer festen Position im Manual vorgeschrieben sein.
Quellen
Frohne-Hagemann et al. (2005); Wigram (2004); Bruscia (1987); Smeijsters
(1999); Bock (1975); Rentmeister (2002); McIntyre (2007)
4.3.2 Kommunikative und soziale Fähigkeiten
Hintergrund
Depressive Störungen bei Jugendlichen stehen in Zusammenhang mit geringerer
sozialer Kompetenz sowie Schwierigkeiten im Umgang mit Gleichaltrigen und /
oder mit Erwachsenen. Mäßige oder schlechte Qualität von Freundschaften
wirken sich ungünstig auf den Verlauf und die Genesung aus (Goodyer et al.,
1991). In diesem Abschnitt werden typische Verhaltensweisen und
Schwierigkeiten depressiver Jugendlicher im Alltag benannt und
Bearbeitungsmöglichkeiten aufgezeigt.
Stichworte / Problembereiche
geringes Durchsetzungsvermögen, Aggressionshemmung oder aggressiver
Beziehungsstil, Überanpassung („verschmelzende Einfühlung“), unerfülltes
Bedürfnis nach Anerkennung und Bestätigung, mangelnde Initiative,
Selbstunsicherheit, nach Hilfe fragen, Einsamkeit und Isolationsgefühle
(„Niemand versteht mich“), für eigene Bedürfnisse und Wünsche einstehen, um
Feedback bitten, Kontakte knüpfen, zuhören, verringerte Kreativität, geringe
soziale Kompetenz, Soziotropie, Autonomie
Interventionsbereiche
74
Inhalte
1. Förderung sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit
2. Spezifische Problembereiche (mangelnde Initiative, Selbstunsicherheit,
Einsamkeit und Isolationsgefühle, nach Hilfe fragen)
3. Soziales Problemlösen
Vorgehensweise / Techniken
Zur Förderung sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit werden häufig
Trainingsprogramme zum sozialen Problemlösen verwendet. Ziel ist der Aufbau
pro-sozialen Verhaltens. Sie umfassen „kleinschrittige, detaillierte Analyse[n] von
Problemsituationen, um begleitende Kognitionen und Emotionen des
Betreffenden herauszuarbeiten“ (Mehler-Wex, 2008, S. 107). Sie werden häufig
in Gruppensettings abgehalten, da hierbei Rollenspiele, positive Rückmeldung
und Modell-Lernen möglich sind. Wichtig bei der Durchführung ist, möglichst viele
Verhaltensalternativen zu finden und zu erwartende Konsequenzen zu
identifizieren (ebd.). Typischerweise finden Übungen zu den Themen zuhören,
sich vorstellen, Konversation, auf andere zugehen, teilen, Komplimente machen,
und anderen helfen statt. Während den Recherchearbeiten wurden weitere
Problembereiche depressiver Jugendlicher identifiziert (mangelnde Initiative,
Selbstunsicherheit, Einsamkeit und Isolationsgefühle, Schwierigkeiten, nach Hilfe
zu fragen).
Aus Zeitgründen wird es in diesem Behandlungsmanual nicht möglich sein,
sämtliche Problembereiche im Detail zu besprechen. Daher sollten einzelne
Bereiche individuell und nach Bedarf auf den Patienten abgestimmt werden. An
dieser Stelle werden daher typische Schritte zur sozialen Problemlösung
wiedergegeben.
Soziales Problemlösen
Zunächst werden nach Ihle & Herrle (2003) drei typische soziale Stile im Umgang
mit anderen präsentiert:
•
Passiver / Sebstunsicherer Stil: Eigene Interessen werden zurückgestellt.
•
Aggressiver Stil: Eigene Interessen werden ohne Rücksicht auf andere
durchgesetzt.
•
Selbstsicherer Stil: Eigene Gedanken, Gefühle und Wünsche werden
offen mitgeteilt.
Diese sollen in einer Liste mit Situationsbeispielen identifiziert werden (s. Ihle &
Interventionsbereiche
75
Herrle, 2003, S. 160f). Anschließend werden vier Schritte zu selbstsicherem
Verhalten vorgestellt:
1. Eigene Gefühle zum Ereignis / zur Situation benennen
2. Das Verhalten des anderen möglichst konkret beschreiben
3. Folgen des Verhaltens für einen selbst benennen
4. Konkret formulieren, was man vom anderen möchte
In einem Lückentext zusammengefasst sieht ein Beispielsatz so aus:
„Es stört mich (1), dass du die Musik so laut machst (2). Ich kann mich dadurch
kaum konzentrieren (3). Stelle das Radio doch bitte etwas leiser (4).“ (ebd.)
Diese Vier-Schritte-Sätze stellen das Substrat des umfangreichen Konzepts der
gewaltfreien Kommunikation von Marshall B. Rosenberg dar, der hierzu Kurse
gerade in sozialen Konfliktsituationen zur Vermeidung von Gewalt anbietet
(Páztor & Gens, 2008).
Musiktherapeutische Techniken zur Förderung sozialer Kompetenzen sind in
Tabelle 17 aufgelistet. Dabei steht die nonverbale Kommunikationsebene im
Fokus. Hierzu gehören Blickkontakt, Körperhaltung, Gestik und Mimik, aber auch
Stimmausdruck und -lautstärke (Ihle & Herrle, 2003).
Tabelle 17: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Förderung sozialer
Kompetenz und Selbstsicherheit
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Musikalische
Gruppensetting als Übungsfeld empfehlenswert; Dabei soziale
Rollenspiele
Situationen musikalisch darstellen (z.B. nonverbale
Kontaktaufnahme; seine Meinung deutlich zum Ausdruck
bringen; sich nicht stören / ablenken lassen; wechselnde
Spielpartner; weitere Ideen siehe Moore et al., 2011) Im
Einzelsetting kann selbstsicheres Auftreten gegenüber dem
Therapeuten geübt werden. „Spiel so, dass deine Meinung
deutlich zum Ausdruck kommt. Versuche, dich mal
abzugrenzen.“ (Moreau, Interview 2011a). Hieraus können auch
Überleitung zu persönlichen Themen auftauchen, z.B. dass
Abgrenzung nie gewürdigt bzw. akzeptiert wurde. (ebd.)
(Fortsetzung auf nächster Seite)
Interventionsbereiche
76
Musiktherapeutische Anmerkungen
Techniken
Gemeinsames Singen Zum Singen ist eine gute Körperhaltung erforderlich; mit
und stimmliche
aktiviertem Körper und selbstbewusster Körperhaltung z.B.
Improvisation
nach Einsing- und Atemübungen klingt die eigene Stimme
kräftiger, lauter und überzeugender. Aspekte des Gebrauchs
der eigenen Stimme können thematisiert werden, z.B.
Stimmlage, Ton, Sprachmelodie, Lautstärke, Dynamik,
Tonumfang, Atem etc.; Der Einsatz von Mikrophon und
Verstärker findet bei Jugendlichen guten Anklang und kann das
Selbstvertrauen steigern (Moreau, Interview 2011a).
Musik und Bewegung, Der Therapeut (oder ggf. der Patient) vertont den nonverbalen
Empathische
Ausdruck und Körperbewegungen des anderen, zur Förderung
Improvisation
der Selbst- und Fremdwahrnehmung von Körperhaltung, Mimik,
Gestik, Wirkung von Bewegungen etc.
Musikalische
In sozialen Konfliktsituationen können im Gruppensetting
Rollenspiele mit
systemische Aufstellungen durchgeführt werden. Dabei
systemischer
bekommen einzelne Teilnehmer Rollen von einem Patienten
Aufstellung
zugewiesen. In einer gemeinsamen Improvisation und durch
das Nachgespräch, bei dem jeder sein Erleben der Rolle
berichtet, werden dann die Beziehungen untereinander klarer.
Evtl. zu konfliktzentriert und konfrontativ, erfordert viel
Vertrauen.
Einsatz von
Im Einzelsetting könnte bei Konflikten eine Aufstellung auf
Instrumenten als
Instrumenten geschehen, die Personen, Themen oder Dinge
Symbolträger
repräsentieren, um sie anschaulicher zu machen.
Liedtextbesprechung
Persönliche Bedeutung von Liedern zu nennen, sowie eine
Auswahl für eine Gruppen / den Therapeuten erfordert
Selbstvertrauen und Vertrauen in die Gruppen / den
Therapeuten (Grocke & Wigram, 2007).
Planung des sozialen Umfelds
Da geringer oder schlechter Kontakt zu Gleichaltrigen die Remission der
Depression beeinträchtigen und verzögern kann, ist es im Einzellfall
empfehlenswert, auf Möglichkeiten der Freizeitgestaltung hinzuweisen. Hierbei
sollten gemeinsame Aktivitäten und Interessen mit Gleichaltrigen im Vordergrund
stehen, also z.B. ein geeigneter Sport, Foto-AG, Chor- und Bandprojekte (z.B. im
Rahmen der Schule, Musikschule oder in Jugendzentren), oder auch – bei
entsprechendem Interesse – das Erlernen eines Instruments in Erwägung
gezogen werden. Dies sollte sowohl mit dem Jugendlichen als auch mit den
Interventionsbereiche
77
Eltern besprochen werden. Empfehlungen der Lehrer sollten auch berücksichtigt
werden, da sie eine andere Perspektive auf die Klassensituation und einen
Überblick über Möglichkeiten im schulischen Umfeld haben.
Quellen
Ihle & Herrle (2003), Páztor & Gens (2008), Mehler-Wex (2008), Goodyer et al.
(1991), Grocke & Wigram (2007)
4.4
Antrieb / Motivation
4.4.1 Passivität
Hintergrund
Nach der Verstärker-Verlust-Theorie erleben depressive Jugendliche einen
Rückgang positiver Erlebnisse und bekommen weniger positive Rückmeldungen,
Aufmerksamkeit und Bestätigung von ihrem Umfeld. Diese sind jedoch wichtig für
die Motivation zum eigenen Engagement. In einigen Fällen gehen Jugendliche
angenehmen Tätigkeiten wie z.B. Hobbies weniger nach, reduzieren insgesamt
ihre Aktivitäten, konzentrieren sich mehr auf negative Erlebnisse und ziehen sich
so mehr und mehr zurück, wodurch sie noch weniger Verstärkung bekommen.
Dieser Teufelskreis kann bis zum Verlust der Erlebnisfähigkeit von Freude führen,
die Schwere der Depression erheblich beeinflussen und Suizidgedanken fördern.
In diesem Teil sollen Jugendliche daher lernen, diesen Teufelskreis durch positive
Aktivitäten zu durchbrechen – gerade dann, wenn sie eigentlich keine Motivation
verspüren oder ihnen langweilig ist. Grundsätzlich ist es für depressive
Jugendliche empfehlenswert, ihre Unternehmungen zu planen, da sie sich
dadurch angewöhnen, bewusste Entscheidung über ihr Verhalten zu fällen,
Verantwortung übernehmen, und weniger auf Gelegenheiten und Engagement
von außen angewiesen sind. Auch das Treffen von Entscheidungen fällt
Depressiven manchmal schwer, weshalb es sinnvoll ist, dies hier zu üben.
Stichworte
Angenehme Aktivitäten, Selbstbelohnung, Müdigkeit, verringerter Antrieb,
Langeweile, Selbstverstärkung, Aktivitätsaufbau
Interventionsbereiche
78
Inhalte
1. Angenehme Aktivitäten planen
2. Zusammenhang zwischen Aktivität und Stimmung verdeutlichen
3. Belohnungen und Verstärkung schaffen
4. Wahrnehmung positiver Erlebnisse
Vorgehensweise
1. Angenehme Aktivitäten planen
Zunächst wird der Jugendliche nach bekannten angenehmen Aktivitäten gefragt,
und eruiert, ob er bei sich Veränderungen in Bezug auf seine Aktivitäten
festgestellt hat. Hierbei soll das Ausmaß der Passivität sowie bekannte
Strategien, positive Erlebnisse herbeizuführen, eingeschätzt werden. Dann sollen
Beispiele besprochen und verschiedene Arten von Aktivitäten unterschieden
werden (siehe Tab. 18).
Tabelle 18: Beispiele für angenehme Aktivitäten (Mod. nach Ihle & Herrle, 2003 und
Ehrenreich & Bilek, 2011)
Art der Aktivität
Beispiele
Angenehme soziale
Gemeinsame Zeit mit Menschen, die die Jugendlichen
Aktivitäten
mögen Spaß und Freude mit anderen, z.B. Musik hören /
machen
Erfolgsaktivitäten
Etwas Neues entdecken
Eine neue Fertigkeit erlernen
Eine Aufgabe erfolgreich erledigen
Körperliche Aktivitäten
Bewegung, Sport, Tanz, Spiele
Im nächsten Schritt wird gemeinsam ein Plan der Aktivitäten für einen
Wochenendtag oder freie Nachmittage unter der Woche aufgestellt (s. Tab. 19).
Dadurch kann Einblick in die Tagesgestaltung der Jugendlichen gewonnen
werden, und sie werden ermutigt, bewusst Entscheidungen für oder gegen
bestimmte Verhaltensweisen zu treffen. So kann die Übernahme von
Eigenverantwortung geübt werden.
Interventionsbereiche
79
Tabelle 19: Beispiel für Aktivitätsplan eines Jugendlichen
Uhrzeit
Aktivität
Weitere Personen
08:00
Aufwachen, aufstehen, waschen und
anziehen
08:30
Frühstück
Mama, Papa und Schwester
09:00
Hausaufgaben
Alleine
10:00 – 12:30
Einkaufen gehen
Freund
13:00
Mittagessen
Mutter
14:00 – 16:00
Inlineskating
Freunde
17:00
Abendessen, Küchendienst
Familie
18:00
Gesellschaftsspiele, Musik hören
Familie
20:00 - 22:00
Fernsehen
Familie
2. Stimmungs- und Aktivitätendiagramm
Die Jugendlichen bekommen ein Arbeitsblatt (Tab. 20) ausgehändigt, auf dem sie
den Wochentag, die Zahl ihrer Aktivitäten und ihre Stimmung notieren sollen.
Dies soll über einen Zeitraum von etwa 1 – 2 Wochen täglich ausgefüllt werden.
Anschließend wird ein Diagramm (Abb. 10) gezeichnet, die Wochentage auf der
X-Achse und sowohl Zahl der Aktivitäten wie auch Stimmung auf der Y-Achse. In
der Regel wird daraus ein Zusammenhang zwischen Aktivitäten und Stimmung
ersichtlich. Daran können die Jugendlichen selbst erkennen, dass sie ihre
Stimmung durch angenehme Aktivitäten verändern können, was zu einer
höheren Selbstwirksamkeitserwartung führt.
Tabelle 20: Aktivitäten-Stimmungs-Protokoll (nach Ehrenreich & Bilek, 2011)
Wochentag Stimmung7 Zahl der Aktivitäten
Montag
5
5
Bemerkungen
Toller Tag – Fußballspiel mit
Freunden, anschließend Eis essen
Dienstag
3
3
Nicht so gut – Chor geschwänzt
Mittwoch
2
2
Langweiliger Tag, keine Freunde
getroffen
Donnerstag
2
1
Mieser Tag - Zu Hause geblieben und
Ferngesehen
Freitag
3
3
Nach der Schule kam überraschend
ein Freund vorbei
Samstag
...
...
Sonntag
7 Die Autoren verwenden eine Skala von 0 – 8.
Interventionsbereiche
80
Abbildung 10: Beispiel eines Aktivitäten-Stimmungs-Diagramms (aus: Ehrenreich & Bilek,
2011)
3. Selbstbelohnung / Verstärkung (in Absprache mit Eltern / Lehrern)
Die Begriffe „Belohnung“ und „Bestrafung“ sollen erläutert, Beispiele dafür
geliefert und der Unterschied zwischen materieller und verbal-kognitiver
Belohnung erklärt werden (Harrington, 2001). Mehrere Verhaltensweisen sollten
nach dem Konzept der operanten Konditionierung belohnt werden: Angenehme /
positive Aktivitäten, Erfolge, und das Ausprobieren von neuen Verhaltensweisen,
die sich die Jugendlichen nicht zugetraut haben. Mit dem Jugendlichen werden
Strategien besprochen, wie sie sich selbst belohnen können (z.B. materiell:
Freunde einladen, Eis essen, Fernsehen; verbal-kognitiv: „Das habe ich gut
gemacht.“, „Ich bin zufrieden mit mir.“). In den Elterngesprächen sollen Verstärker
seitens der Eltern besprochen werden (z.B. materiell: Ausflüge, in Absprache
kleinere Anschaffungen; verbal-kognitiv: Lob und Anerkennung). Bei materiellen
Belohnungen können Verstärkerpläne verwendet werden, indem Punkte für die
gewünschten Verhaltensweisen vergeben und gesammelt werden, die in
Belohnungen eingetauscht werden können.
4. Positive Erlebnisse und Aktivität in der Musiktherapie
Kognitive Verarbeitungsmuster begünstigen die Konzentration auf negative
Erlebnisse. Diese können einerseits mit kognitiven Techniken bearbeitet werden
Interventionsbereiche
81
(S. 65f), andererseits durch Schaffen positiver Erlebnisse in der Musiktherapie.
Gemeinsame musikalische Aktionen, die in der Musiktherapie stattfinden, können
aktivieren, und machen insbesondere Kindern und Jugendlichen meist viel Spaß
und Freude. Hierbei kann sich auch zeigen, inwiefern sich die Patienten „selbst
das Wasser abgraben“ (Moreau, 2011), d.h. positive Erlebnisse und Emotionen
nicht wahrnehmen. Hierbei kommt es zur Problemaktualisierung, d.h. dass die
kognitiven Verzerrungsmuster während dieser Erlebnisse aktiviert werden, und
dann bearbeitet werden können.
Tabelle 21: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Aktivierung und
Motivation
Musiktherapeutische Technik Anmerkungen
Trommeln, Trommelgruppen,
Gruppen- und Einzelsetting; Strukturierte
Bodypercussion
Improvisationen mit musikalischen Vorgaben, oder
(Studentenumfrage, 2011)
Erlernen von Rhythmen; mit geringer Aktivität beginnen
und langsam steigern (ISO-Prinzip); diskrete Anleitung,
nicht zu auffordernd
Musik und Bewegung, evtl.
Eher Gruppensetting; Bewegungsspiele zu
Tanzen zu Musik
Musikaufnahmen oder live gespielter Musik;
(Studentenumfrage, 2011)
besonders bei Kindern und jüngeren Jugendlichen
Bandprojekte, Zu
Gruppen- bzw. Einzelsetting; Auswahl von Patient als
Musikaufnahmen mitspielen
aktivierend empfundener Musik; Vorlieben beachten;
und mitsingen
Songtexte mitbringen (lassen); Hilfestellung beim
(Studentenumfrage, 2011)
Mitspielen auf Instrumenten anbieten
Freie Improvisation mit
Mit langsamem Tempo und geringer Dynamik
Variation musikalischer
beginnend allmählich lauter und schneller werden, in
Parameter
der Improvisation nonverbal zu mehr Aktivität
herausfordern – jedoch nicht überfordern. Erfordert
bereits Erfahrung mit freier Improvisation, d.h. eher im
späteren Verlauf der Therapie; Detaillierte
Beschreibung siehe Kap. 5.1, S. 94
Gemeinsames Musizieren
Anknüpfen an frühere gesunde Erlebensweisen oder
Imagination eines angenehmen Ortes; Förderung der
Erlebnisfähigkeit positiver Erfahrungen
Realitätsimprovisation mit
Bei eingefroren-versteinerter Körperhaltung Fokus auf
Körperwahrnehmung und
Wahrnehmung der Körperhaltung; Zum Singen ist eine
Einsatz der Stimme
gute, selbstbewusste Körperhaltung erforderlich; mit
aktivierten Körper z.B. nach Einsing- und
Atemübungen klingt die eigene Stimme besser, was zu
einer Selbstverstärkung führt
Interventionsbereiche
82
4.4.2 Vermeidungsverhalten
Hintergrund
Patienten mit Angst- und depressiven Störungen zeigen häufig ausgeprägtes
Vermeidungsverhalten, wobei diese Störungen bei Jugendlichen, die
professionelle Hilfe aufsuchen, häufig zusammentreffen (→ 3.4.4, S. 40). Dem
Konzept der Emotionsregulation zufolge meiden sie besonders solche
Situationen, in denen die Intensität unangenehmer Emotionen (z.B. Angst, Wut,
Trauer) zu stark wird (→ 3.3.8, S. 32f). Verhaltensweisen, die auf die kurzfristige
Reduktion dieser Intensität abzielen (z.B. Flucht bei Angst), werden als EDB –
Emotion Driven Behavior – bezeichnet (Campbell-Sills & Barlow, 2009). Da EDB
mit Angst- und depressiven Störungen assoziiert sind und zu ihrer
Aufrechterhaltung beitragen (Trosper, 2009), sollten diese Verhaltensweisen
abgebaut werden.
Stichworte
EDB, Emotion Driven Behavior, emotionsgeleitetes Verhalten; Vermeidung; zu
intensive Emotionen; Fluchtverhalten; Ineffektive Regulationsstrategien;
Festhalten an der Depression; Emotions- und Vermeidungshierarchie
Ziele
1. Vermeidungsverhalten reduzieren
2. Sinneswahrnehmung
3. Habituation und Konfrontation
4. Alternative Verhaltensweisen erproben
Techniken
Emotions- und Vermeidungshierarchie
In der Verhaltenstherapie wird bei Angstpatienten üblicherweise eine Hierarchie
verschieden stark angstauslösender Situationen aufgestellt. Diese wird im Zuge
der systematischen Desensibilisierung in aufsteigender Reihenfolge
abgearbeitet, also kaum angstauslösende Situationen zuerst. Ziel dieser
Vorgehensweise ist, dass die Patienten in vivo (d.h. in realen Situationen) oder in
sensu (d.h. in der Vorstellung) mit diesen Situationen konfrontiert werden und sie
sich einerseits an die Angst gewöhnen, wodurch eine Habituation erfolgen kann,
andererseits erlernte Entspannungstechniken anwenden (z.B. Progressive
Muskelrelaxation), wodurch der Reiz mit einer Angst-inkompatiblen Emotion
assoziiert wird. Dieses Vorgehen kann auch bei Jugendlichen mit Depression
Interventionsbereiche
83
hilfreich sein, da diese häufig ebenfalls Probleme mit Angst und Ängstlichkeit
aufweisen.
Die Konzepte der Habituation und Konfrontation sollten Jugendlichen erklärt,
und aufbauend auf den Übungen zur Selbstbeobachtung eine
Vermeidungshierarchie (s. Abb. 11) aufgestellt werden. Ehrenreich & Bilek (2011)
haben diese Technik an das Konzept der Emotionsregulation angepasst und
modifiziert. Sie ermutigen Jugendliche nicht nur dazu, Situationen aufzusuchen,
denen sie häufig aus dem Weg gehen, sondern auch dazu, Schritt für Schritt
Erfahrungen mit emotional intensiven Situationen, die verschiedene Emotionen
wie z.B. Wut, Angst, Trauer, Freude auslösen, sowie Körperempfindungen wie
Abbildung 11: Emotions- und Vermeidungshierarchie (nach Ehrenreich & Bilek, 2011)
Interventionsbereiche
84
Schwindelgefühle und Benommenheit zu machen, um die Auswirkungen dieser
Gefühle und Empfindungen kennenzulernen. Hierdurch soll die Normalität der
eigenen Körperempfindungen erfahren werden.
Die Autoren betonen, dass es sich bei dieser Technik weniger um eine
systematische Desensibilisierung handelt, als um „exposure“, also das
Aufsuchen und die Konfrontation mit emotional intensiven Erfahrungen. Die
Intensität der Emotionen soll allmählich gesteigert werden, d.h. kein Flooding,
und die Erfahrungen können einerseits innerhalb der Therapie, andererseits
außerhalb der Therapie geschehen. Wie bereits erwähnt, ist kognitive
Umstrukturierung besonders effektiv, wenn sie vor dem Aufsuchen einer
Situation geschieht, so dass bereits neue Gedanken abrufbereit sind (Trosper,
2009). Es wird daher empfohlen, diese Situationen zuerst zu besprechen und zu
bearbeiten.
Aufgrund des komorbiden Zusammenhangs zwischen Angstgefühlen und
depressiver Verstimmung unterscheiden Ehrenreich & Bilek (2011) zwischen
Jugendlichen, welche tendenziell eher Schwierigkeiten mit den körperlichen
Symptomen von Angstgefühlen und Panik haben, und solchen, die eher unter
leicht irritierbarer, depressiver Stimmung und Grübelneigung leiden. Je nachdem
empfehlen Ehrenreich & Bilek eine andere Schwerpunktsetzung in diesem
Abschnitt: Stärkere Ausrichtung auf Körperempfindungen bei Ängstlichkeit, mehr
angenehme Emotionen bei Stimmungsproblematik.
Die Behandlung von Angststörungen folgt in der Verhaltenstherapie dem
Grundsatz: „Der Weg aus der Angst führt durch die Angst hindurch.“ Corssen
(2009) empfiehlt zur Unterstützung eine Kontextänderung. Er betrachtet die
Angst weniger als Störung, sondern als ein „Tor zu mehr,“ durch das Menschen
gehen müssen, wenn sie etwas Neues wagen, was sie bisher also nicht gemacht
haben, und ihren Horizont erweitern. Dadurch kann das Problem der Angst vor
der Angst reduziert, die Akzeptanz und Toleranz von Angstgefühle erhöht und
damit die Motivation zum Aufsuchen solcher Situationen verstärkt werden.
Interventionsbereiche
85
Tabelle 22: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Aktivierung und
Motivation
Musiktherapeutische
Anmerkungen
Technik
Musikalische
In musikalischen Rollenspielen (→ 5.8, S. 107) können
Rollenspiele
vermiedene Situationen musikalisch und verbal nachgestellt
werden, begleitende emotionale und kognitive Aspekte
erkundet und bearbeitet, und anschließend alternative
Verhaltensweisen erprobt werden. Wichtig ist hierbei, auf die
anschließende Übertragung in Alltagssituationen zu achten.
Tagtraumimprovisation, Ähnlich den musikalischen Rollenspielen können
Instrumente als
Tagtraumimprovisationen eingesetzt werden, um
Symbolträger
Zusammenhänge besser zu verstehen. Der Unterschied liegt
hier darin, dass es weniger um soziale Situationen als um
Gedanken, Themen, Einstellungen, Wünsche, Ziele oder
Objekte geht, die der Patient vermeidet (z.B. Phobien).
Instrumente können auch als Symbolträger verwendet werden.
Musik als Ablenkung
Eine allgemein bekannte Strategie zur Selbstberuhigung in
und Sicherheitssignal
angstauslösenden Situationen ist das Singen oder Summen
von Liedern (z.B. wenn Kinder Angst vor einem Gang allein in
den dunklen Keller haben). Diese Technik kann grundsätzlich
als Ablenkungsstrategie oder Sicherheitssignal eingesetzt
werden, wobei darauf zu achten ist, dass sie bei zu intensivem
Gebrauch eine Habituation an die angstauslösende Situation
verhindern können (→ 3.3.8, S. 32). Konfrontationsübungen
sollten daher nicht mit Ablenkungstechniken verbunden
werden.
Quellen
Ehrenreich & Bilek (2011); Trosper et al. (2009); Corssen (2009); Campbell-Sills
et al. (2009)
Interventionsbereiche
4.5
86
Sonstiges
4.5.1 Therapieplanung und -motivation
Verschiedene Autoren berichten, dass depressive Jugendliche Musiktherapie
sehr positiv aufnehmen. Therapieabbrüche sind sehr selten oder nie. (Griessler,
2007; Maratos et al, 2008). Dennoch sind einige Hinweise auf mögliche
Problemfelder zum Verständnis wichtig.
Inhalte
•
Therapieziele – Vorteile und Nachteile der Therapie
•
Widerstand und Ambivalenz im Kontakt
•
Aktivierung und angenehme Erlebnisse in der Therapie
•
Sekundärer Krankheitsgewinn
Beschreibung
Therapieziele – Vorteile und Nachteile der Therapie
Zu Beginn der Therapie ist die Erstellung einer Ziel- und einer Problemliste
sinnvoll. Hierbei sollen mögliche Vorteile, die durch die Therapie entstehen
können, diskutiert werden (z.B. „Was soll in 3 / 6 Monaten anders sein als
heute?“). Dabei ist darauf zu achten, eine realistische Bewertung vorzunehmen,
welche Ziele in welchem Zeitraum zu erfüllen sind. Die Formulierung von Zielen
dient der Steigerung und Aufrechterhaltung der Therapiemotivation zu Beginn der
Therapie bzw. während der Therapie. Bei Frustrationserlebnissen kann an diese
Ziele erinnert und ggf. auf erste Erfolgserlebnisse aufmerksam gemacht werden.
Die Arbeit der Jugendlichen an ihrer psychischen Gesundheit, ihre Bereitschaft
zu Hausaufgaben und Übungen sollte grundsätzlich anerkennend und
wertschätzend gewürdigt werden. Werden die Hausaufgaben nur sehr
unregelmäßig oder unvollständig erledigt, sollten die Umstände hierfür eruiert
und gemeinsam eine Lösung hierfür gefunden werden, so dass die Therapieziele
nicht gefährdet werden. Grundsätzlich sollten zu Beginn eher kleinere, leichter
erreichbare Ziele angestrebt werden, so dass sich bald Erfolgserlebnisse
einstellen.
Verbale Beziehungsgestaltung
Griessler (2007) liefert einen Überblick verschiedener Aspekte der
Beziehungsgestaltung bei Musiktherapie mit depressiven Jugendlichen. Da die
Interventionsbereiche
87
vorliegende Arbeit auf die Interventionsbereiche fokussiert ist, wird an dieser
Stelle nur in begrenztem Umfang auf die Thematik eingegangen.
Grundsätzlich stellen Echtheit, Akzeptanz und Wärme die Basis
psychotherapeutischer Tätigkeit dar (Wilker, 2010). Das Therapieergebnis wird
entscheidend von der Art und Weise mitbestimmt, in der Patienten ihre
Therapeuten wahrnehmen. Hier kommt es vor allem auf die wahrgenommene
Befriedigung des persönlichen Bindungsbedürfnisses an (ebd.). Als besonderer
Vorteil der Musiktherapie wird die gleiche Augenhöhe der Begegnung zwischen
Therapeut und Patient während des Musizierens gesehen (→ 3.4.5, S. 41f).
Dennoch sollten Therapeuten auf offenen sowie unterschwelligen Widerstand
und ambivalentes Verhalten vorbereitet sein. Ehrenreich & Bilek (2011)
empfehlen, diesem Verhalten mit dem Aufzeigen von Wahlmöglichkeiten zu
begegnen, und die Jugendlichen aufzufordern, die verschiedenen Möglichkeiten
unter Berücksichtigung der Folgen zu bewerten.
Aktivierung und angenehme Erlebnisse in der Therapie
Besonders das gemeinsame Musizieren, Adressierung und Förderung positiver
Emotionen, positive Resonanz, körperliche Betätigung und das Schaffen von
Ausdrucksformen sind wichtige Faktoren, die gerade bei Musiktherapie zur
Steigerung der Motivation führen können.
Sekundärer Krankheitsgewinn
Werden Krankheitssymptome oder Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit
einer Erkrankung stehen, verstärkt (z.B. durch erhöhte Zuwendung, die bei
Gesundheit wieder wegfallen würde), spricht man von sekundärem
Krankheitsgewinn. Diese können der Genesung im Wege stehen. Bei
depressiven Jugendlichen wird berichtet, dass diese manchmal an der
Depression „festhalten“, diese sie also stabilisiert (Moreau, Interview 2011a).
Während der Therapie müssen für solche Verstärker Alternativen gefunden
werden, die es dem Patienten ermöglichen, Abstand von der Depression zu
bekommen und sich langfristig zu stabilisieren.
4.5.2 Suizidgedanken
Depressive Störungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit für suizidale Krisen (vgl.
→ 3.1.9, S. 20). Daher sollte die Suizidalität bei depressiven Patienten genau
geprüft werden. Das Auftreten von Suizidgedanken ist hierfür noch kein
Interventionsbereiche
88
zwingendes Anzeichen, sofern keine Warnzeichen wie konkrete Suizidpläne
vorliegen. Positive Unternehmungen, wahrgenommene Alltagsstruktur und
konkrete Pläne für die kommenden Tage gelten als positive Zeichen. Bei
Suizidgedanken sollte ein Antisuizidvertrag aufgesetzt oder per Handschlag
vereinbart werden. Alternativ kann im Einzelfall auch die Zusage, sich zu melden,
wenn die Verantwortung für sich selbst nicht mehr getragen werden kann, leichter
fallen, als die Unterzeichnung eines formellen Vertrags. Grundsätzlich ist die
Suizidalität durch einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie zu klären
(Mehler-Wex, 2008, S. 99). Kann sich der Patient nicht von akuter Suizidalität
distanzieren, ist eine stationäre Aufnahme in einer Kinder- und
Jugendpsychiatrie erforderlich.
4.5.3 Musikalische Identität
Neben der Bearbeitung störungsspezifischer Themen setzen sich Jugendliche
während der Musiktherapie gemeinsam mit dem Therapeuten kreativ mit Musik in
ihren vielfältigen Daseinsformen auseinander. Es werden verschiedene
Instrumente ausprobiert und gespielt, Lieder und Aufnahmen angehört, Vorlieben
und Bedeutung von Stilmitteln besprochen und Wirkungen von Musik erfahren.
Dies geschieht vor dem Hintergrund individueller musikalischer Vorlieben und
Vorerfahrungen.
Während der Musiktherapie können musikalische Fähigkeit der Jugendlichen
entdeckt und ausprobiert werden. Nicht selten wollen gerade jüngere ehemalige
Patienten im Anschluss an Musiktherapie weiter musikalisch aktiv sein, z.B.
durch das Erlernen eines Instruments oder die Teilnahme an musikalischen
Projekten wie Trommelgruppen, Bands, Chöre, Schulmusicals etc.
Hierbei bietet Musiktherapie eine andere Perspektive auf Musik an als
beispielsweise Instrumentalunterricht, da Musik mehr als Ausdrucks- und
Kommunikationsmittel verstanden wird und kein Leistungsdruck aufgebaut wird.
Jugendliche, die bereits Instrumentalunterricht hatten, können von diesem
anderen Zugang ebenfalls profitieren und sich hierbei stärker auf soziale und
emotionale Aspekte des Musizierens wie nonverbalen Kontakt konzentrieren.
Es kann also davon ausgegangen werden, dass musikalisch-künstlerisches
Potential in der Musiktherapie ebenfalls berührt wird.
Interventionsbereiche
89
4.5.4 Krankheitsverständnis
Inhalte
•
Erläuterung des psychiatrischen Krankheitsbilds
•
Individuelle Auslöser und Zusammenhänge
•
Rückblick am Ende der Therapie
•
Rückfallprophylaxe
Vorgehensweisen
Das psychiatrische Krankheitsbild depressiver Störungen mitsamt den
Auswirkungen auf die Alltags, Leistungs- und Sozialfunktionen sollte zu Beginn
der Therapie besprochen werden. Gerade in Bezug auf Leistungsprobleme in der
Schule kann es eine große Entlastung darstellen, wenn die Schuld hierfür nicht
etwa auf die Faulheit des Jugendlichen sondern auf seine Erkrankung attribuiert
werden kann. Da dies ein sekundärer Krankheitsgewinn darstellt, sollte dies
jedoch behutsam weniger in absoluten Aussagen geschehen (Mehler-Wex, 2008,
S. 95).
Im Verlauf der Therapie werden verschiedene Auslöser und
aufrechterhaltende Faktoren besprochen, beobachtet und modifiziert. Sie
stammen aus den Bereichen Emotion, Kognition, Aktivität, Vermeidung, soziale
Interaktion und musikalische Identität, und sind durch das Manual
vorgeschrieben. Hieraus wird gemeinsam mit den Jugendlichen nach und nach
ein Krankheitsmodell erarbeitet, in dem die individuellen Einflussfaktoren und
Problemlösungen zunehmend klarer werden.
Gegen Ende der Therapie können diese nochmal rückblickend
zusammengefasst werden. Ein Ziel ist dabei, das Vertrauen des Jugendlichen in
seine vorhandenen und neu gewonnenen Fertigkeiten zu stärken. Für eine
Evaluation der Ergebnisse ist auch ein Vergleich zwischen der Ausgangssituation
der Therapie mit dem Stand der Dinge in der letzten Stunde ratsam. Die
anfänglichen Ziel- und Problemlisten ergänzen diesen Vergleich.
Abschließend sind folgende Fragen an die Jugendlichen sinnvoll: „Was waren die
Auslöser? Was hat die Problematik verstärkt? Was hat geholfen? Was hat
verhindert, dass es noch schlimmer wurde?“ Damit soll an die Erfolge der
Therapie erinnert werden und noch offene Ziele vorbereitet und evtl. geplant
werden.
In den Heidelberger Manualen zur Musiktherapie wird gegen Ende der Therapie
Interventionsbereiche
90
ein musikalisches Selbstportrait vorgeschlagen (Hillecke, 2005) . Hierbei
sollen die Patienten ihre kennengelernten Stärken und Schwächen alleine auf
verschiedenen Instrumenten darstellen. An dieser Stelle sind auch verschiedene
andere Formen der Therapieverarbeitung empfehlenswert, durch die ein
positives Andenken geschaffen werden kann. Beispielsweise könnten die nun
erkennbaren Zusammenhänge sowie besondere Erlebnisse dieser Phase in
einem Lied oder Rap verarbeitet und aufgenommen werden. Evtl. während der
Therapie entstandene Aufnahmen von Improvisationen bzw. der Musikkollage
(→ 5.4) können auf CD gebrannt und dem Patienten mitgegeben werden.
Ehrenreich & Bilek (2011) schlagen das Schreiben eines Briefs oder die
Gestaltung eines Erinnerungsbuchs vor. Die Auswahl sollte die Vorlieben,
Interessen und Ressourcen der Jugendlichen berücksichtigen.
Die Zusammenfassung der Auslöser und Zusammenhänge dient auch der
Rückfallprophylaxe. Durch das Vorliegen einer depressiven Störungen im
Kindes- und Jugendalter erhöht sich die Wahrscheinlichkeit einer erneuten
depressiven Episode stark. Innerhalb eines Jahres liegt das Rückfallrisiko bei
26%, nach zwei Jahren bei 40% und nach fünf Jahren bei 72% (Kovacs et al.,
1984). Unklar ist bislang, welche Faktoren zu diesem erhöhten Rückfallrisiko
führen. Es wird spekuliert, dass „eine erste depressive Episode die Betroffenen
anfällig macht und weitere Episoden nach sich zieht“ (Essau, 2007, S. 97). Es
könnten auch dysfunktionale Copingstrategien dafür verantwortlich sein (ebd.).
Die letztere Theorie unterstreicht die Bedeutung positiv rückblickender
Zusammenfassungen der während der Therapie hinzugewonnener
Copingstrategien, damit diese bei einer erneuten depressiven Stimmung als
Erinnerungsstütze griffbereit sind.
4.5.5 Ressourcenorientierung
Wie zuvor erwähnt ist ein konfliktzentriertes Vorgehen bei depressiven
Jugendlichen eher kontraindiziert, und der Blick daher eher auf die Förderung
und den Erhalt der durch die Depression nicht beeinträchtigten Kompetenzen zu
richten. Die Wirkung niederschwelliger Therapie- und Präventionsmaßnahmen
sollte nicht unterschätzt werden (Mehler-Wex, 2008). Dieser Ansatz ist unter
Musiktherapeuten in Kinder- und Jugendpsychiatrien weit verbreitet (→ 3.4.5,
S41), und sollte auch in diesem Manualentwurf berücksichtigt werden.
Für den Einsatz der genannten Techniken bedeutet dies, dass sie unter
Interventionsbereiche
91
Berücksichtigung der individuellen Ressourcen eingebracht werden sollen. Zum
gegenwärtigen Zeitpunkt der Manualentwicklung lässt sich noch nicht sicher
sagen, welche Techniken zu welchem Zeitpunkt und auf welche Weise eingeführt
werden sollen, sondern soll eher als Werkzeugkoffer für Musiktherapeuten
verstanden werden.
4.5.6 Elternarbeit und Familiengespräche
Stichworte
überbehütender Erziehungsstil der Eltern; übermäßige Kritik; chronische Konflikte
und Streitigkeiten; fehlende Wärme und Resonanz seitens der Eltern;
besonders akut in Familien mit aversiven Lebensereignissen oder
Psychopathologie eines Elternteils
Inhalte
•
Familiäre Risikofaktoren
•
Familiäre Kommunikation
•
Einbezug der Eltern in die Therapie
Vorgehensweisen
Besprechen familiärer Risikofaktoren
Mit dem multiaxialen Klassifikationsschema der Kinder- und Jugendpsychiatrie
(Remschmidt et al, 2001; Mehler-Wex, 2008, S. 82) werden auf Achse V
psychosoziale Besonderheiten wie peristatische und familiäre Belastungsfaktoren
erfasst. Zu den familiären Faktoren zählen insbesondere: Abnorme intrafamiliäre
Beziehungen (z.B. Mangel an Wärme, Disharmonie zwischen den Erwachsenen),
psychische Störung oder Behinderung eines Elternteils, inadäquate verzerrte
intrafamiliäre Kommunikation sowie abnorme Erziehungsbedingungen (elterliche
Überfürsorge, unangemessene Forderungen und Nötigungen durch die Eltern,
etc.). (Mehler-Wex, 2008, S.82; Ehrenreich & Bilek, 2011).
Während der psychiatrischen Diagnostik sollten diese Risikofaktoren abgeklärt
werden. Liegen ein oder mehrere vor, sollte dies mit den Eltern thematisiert
werden, da diese ggf. nicht nur Risikofaktor für die Entstehung einer Depression
darstellen, sondern auch die Genesung und den Verlauf depressiver Störung
erheblich beeinflussen können. Beispielsweise liegt die durchschnittliche Dauer
der Genesung von Kindern depressiver Eltern mit 54 Wochen mehr als doppelt
so hoch wie die von Kindern nicht-depressiver Eltern, die bei 23 Wochen liegt
Interventionsbereiche
92
(Warner et al, 1992). Kinder von Eltern mit „geringem negativen
Emotionsausdruck“ genesen signifikant schneller als die Kinder von Eltern mit
starkem negativen Emotionsausdruck (Asarnow et al., 1994). In solchen Fällen
kann mit den negativen Auswirkungen auf die Gesundheit der Kinder bzw.
Jugendlichen argumentiert werden, dass die Eltern weitere professionelle Hilfe in
Anspruch nehmen sollten, welche jedoch einen anderen Fokus benötigt als das
vorliegende geplante Therapieprogramm. Es sollte beachtet werden, dass hierbei
nur eine begrenzte Anzahl Sitzungen für Elterngespräche und Familiensitzungen
zur Verfügung stehen.
Förderung intrafamiliärer Kommunikation
Im Zusammenspiel mit den o.g. Faktoren kann bei depressiven Jugendlichen der
Austausch über emotionale Themen in der Familie gestört sein, so dass die
Jugendlichen benötigte Unterstützung und Resonanz nicht bekommen. Dies ist
beispielsweise der Fall, wenn chronische Konflikte in der Familie vorliegen, die
Eltern mit Streitigkeiten beschäftigt und abgelenkt sind, grundsätzlich ein Mangel
emotionaler Wärme besteht, oder die Jugendlichen aus anderen Gründen nicht
deutlich genug um Hilfe und Unterstützung bitten. Depressive Jugendliche
wissen häufig nicht, an wen sie sich wenden können, wenn sie Hilfe benötigen
(Oelkers-Ax, Interview 2011). Daher ist ihnen sehr geholfen, wenn es gelingt,
dass der Dialog mit den Eltern über emotionale Themen wieder ins fließen
kommt (ebd.).
Dies wäre ein wichtiges Ziel gemeinsamer Familiengespräche. Eine
musiktherapeutische Technik, die als Ausgangspunkt für den Aufbau einer
solchen Kommunikation dienen kann, nennt sich Musikkollage (→ 5.4, S. 100).
Die Autoren (Hendricks und Bradley, 2005) wenden sie im Rahmen einer
interpersonalen musiktherapeutischen Familientherapie bei depressiven
Jugendlichen an.
Einbezug der Eltern in die Therapie
Ehrenreich & Bilek (2011) planen bis zu drei Sitzungen mit den Eltern ein, um mit
ihnen über Möglichkeiten der Unterstützung ihrer Kindern bei der Genesung zu
sprechen. Diese entsprechen jeweils einem wichtigen Thema, das in der Sitzung
bearbeitet werden kann.
1. Unabhängigkeit: Den Jugendlichen soll die Möglichkeit für Veränderungen
und Entwicklung zu mehr Selbstständigkeit eingeräumt werden. Wünsche
und Bedürfnisse, die vielleicht bisher nicht erhört bzw. befriedigt wurden,
Interventionsbereiche
93
brauchen evtl. mehr Raum. Eltern sollten ermutigt werden, die
Jugendlichen bei angemessenen Übergängen zu helfen.
2. Konsistenz: Der Erziehungsstil der Eltern während der Therapie sollte in
den Punkten angemessener Grenzsetzung, Lob und Anerkennung von
den Eltern, angemessene Konsequenzen und Durchhaltevermögen
besprochen werden. Insbesondere bei Verstärkerplänen ist Konsistenz im
Verhalten der Eltern gefragt.
3. Empathie: Die Eltern sollten Verständnis dafür entwickeln, woran die
Jugendlichen in der Therapie arbeiten und wie sie sie bei Therapiezielen
unterstützen können.
Musiktherapeutische Techniken
94
5 Musiktherapeutische Techniken
Die im vorangegangenen Kapitel verwendeten musiktherapeutischen Techniken
wurden an mehreren Stellen erwähnt. Aus diesem Grund werden sie gesondert in
diesem Abschnitt dargestellt. Dabei wird eine allgemeinere, von der konkreten
Situation losgelöste Perspektive auf die Technik eingenommen. Die
Darstellungsform orientiert sich an einem systematischen Beschreibungsschema
(Idee, Ziele, Setting, Vorgehensweise, Quelle), um die Techniken in einem
späteren Schritt auf musikspezifische Wirkfaktoren analysieren zu können
(Kierspel, 2010).
In der bisherigen klinischen Praxis kommen bei depressiven Patienten sowohl
rezeptive wie auch aktive Techniken zum Einsatz. Dies spiegelt sich
beispielsweise in Studien zur Wirksamkeit wieder. Wie in Kapitel 3.4.6 (S. 43f)
gezeigt, ist ein kombinierter Einsatz rezeptiver und aktiver Techniken bei Kindern
und Jugendlichen wahrscheinlich besonders effektiv. Daher werden auch in
diesem Manualentwurf beide Formen berücksichtigt.
5.1
Freie Improvisation
Idee
Die freie Improvisation gehört zu den Standardtechniken der Musiktherapie und
wird häufig bei Depressiven eingesetzt. Sie ist eine Form musikalischer
Interaktion, die kaum oder gar keine Vorgaben bezüglich Instrumente oder
musikalischer Gestaltung hat, und meist aus der Situation heraus entsteht. Ein
entscheidender Unterschied zu psychotherapeutischen Techniken liegt darin,
dass die Kommunikation zwischen Therapeut und Patient auf nonverbaler Ebene
stattfindet und sich durch die gemeinsame Improvisation ein Kontakt auf gleicher
Augenhöhe einstellen kann (siehe 3.4.5). Die folgende Zusammenstellung
möglicher Zielsetzungen deutet das therapeutische Potential dieser Technik an.
Diese Technik wird in abgewandelter Form später wieder eingesetzt, z.B. bei
assoziativen Improvisation. Einige der hier genannten Ziele gelten daher ebenso
bei diesen Improvisationsformen.
Musiktherapeutische Techniken
95
Ziele
•
Aktivierung von positiven Emotionen (Smeijsters, 1999) und dadurch
Abbau dysfunktional-negativer Kognitionen (Thaut, 1993).
•
Flexibilisierung des emotionalen Ausdrucks und des psychischen
Prozesses durch Variation des musikalischen Ausdrucks (Smeijsters,
1999; Hillecke, 2005)
•
Erleben anderer emotionaler Qualitäten durch Variieren mit musikalischen
Parametern (Smeijsters, 1999; Frohne-Hagemann, 2001)
•
Abbau von Hilflosigkeit in der Interaktion durch Improvisation (Smeijsters,
1999)
•
Aktive Gestaltung der Zeit bzw. Leere, Steigerung der Aktivität (Bock,
1975; Griessler, 2007)
•
Entwicklung und Verstärkung von Eigeninitiative in Einzel- und
Gruppeninteraktionen (Bock, 1975; Griessler, 2007)
•
Reduktion von Grübeln und Nachdenklichkeit (Rentmeister, 2002; Bock,
1975)
•
Erprobung neuer Verhaltensweisen und Lebensmuster (Rentmeister,
2002)
•
Bewusst genießen und entspannen lernen (Griessler, 2007)
•
Stiftung von Identität durch Erfahrung von Intersubjektivität (FrohneHagemann, 2001)
•
Erhöhung der Teilnahme an der Therapie (Smeijsters, 1999)
•
Steigerung des Selbstvertrauens (Frohne-Hagemann et al., 2005)
Setting
Häufig Gruppentherapie mit 6 – 10 Teilnehmern, aber auch einzeln.
Aufnahmegerät zum Mitschneiden der Improvisation empfohlen.
Vorgehensweise
Freie Improvisationen entstehen aus der Situation heraus, z.B. nach einem
Gespräch oder beim Experimentieren mit Klängen und Erkunden der
Möglichkeiten von Instrumenten. Der Jugendliche wird zu einer musikalischen
Interaktion ermutigt und aufgefordert. Dabei gibt es keinerlei
Leistungsansprüche, er soll sich danach richten, was ihm „gerade in die Hände
fließt“. Themen ergeben sich – möglicherweise – während der Improvisation.
Spontane Einfälle, Interessen und Impulse dürfen und sollen in die musikalische
Musiktherapeutische Techniken
96
Gestaltung einfließen. Häufig entstehen musikalische Dialoge.
Die Rolle des Therapeuten kann bei freien Improvisationen auf sehr vielfältige
Weise gestaltet werden, z.B. durch Spiegeln, Matching, Empathic Improvising,
Reflecting, Holding (stützende Improvisation), Splitting8, oder durch das
Einsetzen eigener Impulse. Bei depressiven Patienten sollte besonders darauf
geachtet werden, ihrer Eigeninitiative und Kreativität im Spiel Raum
einzuräumen, zu unterstützen und zu fördern.
Im Anschluss an die Improvisation folgt ein Nachgespräch, bei dem evtl. während
der Musik aufgekommene Gefühle, Gedanken, Assoziationen, Ideen besprochen
und dem musikalischen Geschehen einvernehmlich Bedeutung gegeben werden.
Es empfiehlt sich, diese Improvisationen aufzunehmen, um sie in der Therapie
nochmals anzuhören und das musikalische Geschehen besser besprechen zu
können, oder dem Patienten auf Wunsch als Aufnahme mitzugeben.
Musikalisches Verhalten Depressiver
Mehrere Autoren haben ihre Beobachtungen mit depressiven Patienten (meist
Erwachsene) in der freien Improvisation niedergeschrieben (Smeijsters, 1999;
Bock, 1975; Rentmeister, 2002; Tonn, 2003). Häufig wurden langsames Tempo,
geringer dynamischer Umfang, tendenziell leise und unauffällig, erstarrter und
metrischer Rhythmus, wenig Variation und fehlende Spannung berichtet. Zudem
seien sie schwer zu motivieren, ein Instrument in die Hand zu nehmen und
zeigen wenig Initiative.
Vorschläge zur Hilfestellung und Konkretisierung
•
Stimulation zur Teilnahme; Zu Beginn Angebot einer untergeordneten
folgsamen Rolle, die „der depressiven Kraft“ entspricht, dann
Veränderung des Verhältnisses von Dominanz und Unterordnung;
Durchbrechen der Hilflosigkeit durch Ermutigung zu eigenen Beiträgen;
Auswahl der Aktivitäten und musikalischen Elemente zur Vergrößerung
der Kontrolle des Jugendlichen über die Situation; Verstärkung des nichtdepressiven musikalischen Verhaltens und Initiativen des Patienten.
(Smeijsters, 1999, S. 146)
•
Übergang von metrischer zu rhythmischer Musik, Aufforderung zu mehr
Dynamik und eigenen Melodien; Aufforderung zum Verlassen der
depressiven Welt in das Erleben des Hier-und-Jetzt; Füllen der Zeit bzw.
8 Für ausführliche Beschreibungen der genannten musiktherapeutischen Techniken sei
auf die unten aufgeführten Quellenangaben verwiesen.
Musiktherapeutische Techniken
97
Leere mit innerem Erleben; Übertragung in die Gegenwart (Bock, 1975)
•
„Aus der depressiven Welt locken“ durch nonverbalen Charakter der
Musiktherapie; Auslösen von inneren Resonanzen durch Musik, Töne,
Rhythmus, Dynamik, Lebendigkeit, Flexibilität. Erprobung neuer und
Herauslösen aus alten Verhaltensweisen und Lebensmustern, die mit der
Depression verbunden sind. (Rentmeister, 2002; Frohne-Hagemann, et
al., 2005)
•
Flexibilisierung des musikalischen Spiels durch Variationen
musikalischer Parameter (Tempo, Lautstärke und Tonraum);
Strukturierte Vorschläge wie z.B. „laut-leise-laut“, „langsam-schnelllangsam“ (Hillecke, 2005; Frohne-Hagemann et al., 2005)
Evidenz
Aufgrund der Fülle an vorhandener Erfahrungsberichte, die übereinstimmend
diese Vorgehensweise vorschlagen und beschreiben, kann von hinreichender
Evidenz gesprochen werden, dass diese Technik bei Jugendlicher Depression
indiziert ist. Unklar ist jedoch die Wirkung im Hinblick auf die einzelnen Ziele.
Quellen
Bock (1975); Bruscia (1986); Erkillä et al. (2008); Frohne-Hagemann (2001);
Frohne-Hagemann et al. (2005); Kierspel (2010); Rentmeister (2002); Smeijsters
(1999); Thaut (1993); Tonn (2003); Wigram (2004)
5.2
Tagtraumimprovisation
Synonyme
Assoziative Improvisation, Themenimprovisation, Holding
Idee
Während der musikalischen Improvisation wird auf eine Veränderung des
Erlebens des Patienten im Sinne eines Tagtraums abgezielt. Diese soll es dem
Patienten in einem kreativen Prozess ermöglichen, eingefahrene Denkmuster zu
verlassen und sich gegenüber unbewussten Gedanken zu öffnen, die sonst
möglicherweise nicht zugänglich wären. Hierdurch können neue Perspektiven
entdeckt werden.
Musiktherapeutische Techniken
98
Ziele
•
Explorieren von Themen, Gefühlen, Gedanken, Vorstellungen
•
Förderung von Kreativität
•
Abbau von Hilflosigkeit
•
Vertiefen von Emotionen (Bruscia, 1987)
•
Projektion von Konflikten
•
Perspektivenwechsel
•
Aufdecken von Handlungsalternativen
•
Flexibilisierung des Ausdrucks und des psychischen Prozesses
Vorgehensweise
Im Gegensatz zur freien Improvisation ist ein vorausgegangenes Gespräch
Ausgangspunkt dieser Technik. Ein Thema, Gefühl, Bild, Gedanke, eine Situation
oder Vorstellung, die zuvor besprochen oder angesprochen wurde, soll Anregung
für eine musikalische Improvisation sein. Der Patient soll aufgefordert und
ermutigt werden, sich ganz auf seine Phantasie, spontanen Einfällen, Handlungsund Gefühlswendungen einzulassen und diese zu inszenieren.
Die Aufgabe des Therapeuten werden der Improvisation besteht darin, das Spiel
des Patienten zu unterstützen, einen musikalischen Rahmen bzw. Fluss
beizubehalten, auch wenn der Patient kurze Pausen macht. Musikalische Ideen
sollten aufgegriffen und gespiegelt werden. Braucht der Patient eher
Unterstützung bei einer Idee oder einem Thema (z.B. eine schwierige Emotion),
kann der Therapeut hierauf eingehen, indem er einen eigenen Vorschlag zur
Umsetzung dieses Impulses liefert. Auch vereinzelte verbale Hinweise können
hilfreich sein.
Im Laufe der Therapie können sich musikalische Ideen (d.h. kurze Melodien,
Rhythmen oder Harmoniefolgen) zu einer symbolischen Sprache zwischen
Therapeut und Patient entwickeln, und immer wieder aufgegriffen und modifiziert
werden.
Evidenz
Diese Technik wird in musiktherapeutischen Manualen (Hillecke, 2005; Wormit,
2008) verwendet, die als ganzes evaluiert und bestätigt wurden. Hinsichtlich der
Einzelziele ist die Wirksamkeit nur anekdotisch berichtet worden. Die
therapeutische Rolle wurde durch Ideen anderer Autoren ergänzt.
Musiktherapeutische Techniken
99
Quellen
Bruscia (1987); Hillecke (2005); Wormit (2008); Baumann et al. (2005); Kierspel
(2010); Wigram (2004)
5.3
Musikalische Darstellung von Emotionen
Idee
Musiktherapie eignet sich besonders gut, um an emotionalen Themen
therapeutisch zu arbeiten (siehe S. 41). Um das Erleben von Emotionen zu
fördern, sollen einzelne Emotionen ausgehend von einem Gefühlsbegriff auf
Instrumenten dargestellt werden.
Ziele
•
Emotionserkennung (Selbst- und Fremdwahrnehmung; positive und
negative)
•
Differenzierung zwischen Körperempfindungen, Verhalten und Gedanken,
die mit Emotionen zusammenhängen
•
Flexibilisierung des emotionalen Ausdrucks
•
Akzeptanz und Erleben verschiedener Emotionen
•
Emotionen verbal benennen
Vorgehensweise
Der Jugendliche ein Instrument wählen, dass nach seinen Vorstellungen zu
einem zuvor genannten oder besprochenen Gefühl passt. Als Hilfestellung kann
auf dynamische Aspekte (laut – leise, schnell – langsam) hingewiesen werden.
Die musikalische Darstellung entspricht einer Tagtraumimprovisation, die allein,
zu zweit oder in der Gruppe erfolgen kann, und sich an verschiedenen Aspekten
von Emotionen wie z.B. Verhalten, Ausdruck, Erleben, Körperempfinden oder
auslösenden Situationen orientiert. Der Therapeut sollte eine Atmosphäre ohne
Leistungsdruck schaffen, die zum Experimentieren und Ausprobieren einlädt. Er
kann zunächst stützend mitspielen und Ideen des Patienten aufgreifen.
Während einer solchen thematischen Improvisation können auch andere
Emotionen als die ursprünglich vorgesehene auftauchen. Der Therapeut sollte
auch auf solche „Ausrutscher“ achten und dem entweder während des Spiels
beispielsweise durch eine Splitting-Improvisation, bei der der Therapeut die
aufgekommene Emotion übernimmt, während der Patient wieder zur
Ausgangsemotion zurückkehrt, oder im Nachgespräch Raum einräumen
Musiktherapeutische Techniken
100
(Moreau, Interview 2011a). Hierbei kann es sich um sekundäre Emotionen
handeln (z.B. Trauer anstelle von Wut. Die Wut kommt kurz zum Vorschein,
während Trauer gespielt werden soll; → 4.1.2, S. 50). Auf diese Weise kann die
Improvisation Ausgangspunkt für eine genauere Besprechung des Prozesses
werden.
Setting
Einzel oder Gruppe; zahlreiche verschiedene Instrumente.
Kontraindikation
Wenn sich die Jugendlichen noch nicht sicher in der Beziehung fühlen, könnte
sich das Spielen und Erleben unangenehmer Emotionen nachteilig auswirken. Es
muss sichergestellt werden, dass negative Erlebnisse in der Therapie auch
reguliert und aufgefangen werden können. Daher sollte diese Improvisation mit
einem angenehmen Gefühl begonnen werden, zu dem wieder zurückgekehrt
werden kann, oder mit einem anderen angenehmen musikalischen Erlebnis
abgeschlossen werden.
Evidenz
In der Umfrage unter Musiktherapeuten wurde das Erleben von und die
therapeutische Arbeit an Emotionen als wichtiger Vorteil der Musiktherapie
gegenüber anderen psychotherapeutischen Verfahren betrachtet (Griessler,
2007).
Quellen
Griessler (2007); Moore et al. (2011); unveröffentlichtes Manuskript zur
Musiktherapie bei Jugendlichen mit chronischem Kopfschmerz (Baumgarth et al.,
2010)
5.4
Musikkollage
Idee
Depressive Jugendliche wissen häufig nicht, an wen sie sich wenden können,
wenn sie Hilfe benötigen. Insbesondere wenden sich einige von Ihnen nicht an
ihre Eltern (Oelkers-Ax, Interview 2011). Um den Kommunikationsfluss in
Familiengesprächen wieder anzustoßen, kann als Einstieg ein Gespräch über die
persönliche Bedeutung von Musikstücken der teilnehmenden Familienmitglieder
Musiktherapeutische Techniken
101
angeregt werden.
Ziele
•
Austausch über emotionale Themen innerhalb der Familie fördern
•
Bedürfnisse und Wünsche, die hinter den Gefühlen stecken,
thematisieren
•
Toleranz und Verständnis füreinander entwickeln
•
Soziale Unterstützung für den Jugendlichen mobilisieren
Setting
Familiengespräch mit Jugendlichem und Eltern.
Vorgehensweise
Der Familie wird ein Aufnahmegerät mitgegeben, mit dem sie Segmente von
etwa 5 – 20 Sekunden Dauer aus Musikstücken, die persönliche Bedeutung für
ein Familienmitglied haben, aufnehmen sollen. Diese werden dann als
Klangkollage von ca. 3 – 5 Minuten Dauer zusammengesetzt. Bei der nächsten
Familiensitzung wird diese Kollage gemeinsam angehört und ein Gespräch
darüber angeregt, welche Bedeutung diese Musikstücke für den Einzelnen
haben.
Quelle und Evidenz
Hendricks und Bradley (2005) haben diese Technik speziell für einen
familientherapeutischen Behandlungsansatz mit depressiven Jugendlichen
entwickelt, anhand von Einzelfallstudien erprobt und als effektvoll beschrieben.
Er wurde bislang jedoch nicht weiter evaluiert.
5.5
Situationslieder, Songwriting und Rap
Idee
Für zahlreiche berühmte und nicht berühmte Musiker waren persönliche
Erfahrungen und Beziehungen – insbesondere Liebesbeziehungen – häufig
Anlass und Inspirationsquelle für Musikstücke. Musiker verarbeiten ihre
Erlebnisse in Liedern. Je nach den musikalischen Vorerfahrungen, Vorlieben und
Ressourcen der Jugendlichen können sie ebenfalls eigene Lieder gestalten oder
mitgestalten. Es kommt vor, dass Jugendliche von sich aus Liedtexte, Gedichte
o.ä. mit in die Therapie bringen. Da Musiktherapeuten über vielfältige
Musiktherapeutische Techniken
102
musikalische Fähigkeiten und Fertigkeiten verfügen, können musikalische
Projekte innerhalb der Therapie angeboten werden, die den Jugendlichen dabei
helfen können, ihre Erfahrungen zu verarbeiten und daraus ein musikalisches
Stück / Werk zu schaffen und evtl. aufzunehmen. Sie können sich damit ein
positives Andenken an die Therapie schaffen, ihnen wichtigen Menschen (z.B.
Familie, Freund / Freundin) dieses Stück vortragen oder die Aufnahme als
Mitteilung bzw. Geste verschenken.
Ziele
•
Verarbeitungs- und Ausdrucksmöglichkeiten schaffen
•
Positives Andenken
•
Selbstvertrauen fördern und Selbstwertproblematik reduzieren
•
Förderung musikalischer und emotionaler Kompetenz
•
Interesse und Motivation wecken
•
Vorhandene Ressourcen stärken
•
Förderung der musikalischen Identität
•
Kreativität fördern
Vorgehensweise
Musiktherapeuten haben häufig selbst viele Jahre Erfahrung im gemeinsamen
Musizieren, teilweise im professionellen Sektor. Da hierbei die individuellen
Vorlieben und auch Talente eine Rolle spielen, bringen sie teils sehr
unterschiedliche Voraussetzungen mit. Manche sind sehr gute Instrumentalisten,
manchen fällt es leicht, Songtexte zu schreiben, wieder andere können gut
Rappen, Beatboxen etc. Die individuelle Ausgestaltung richtet sich daher im
Einzelfall stark nach der Passung zwischen Therapeut und Patient.
Allgemein kann empfohlen werden, darauf zu achten, dass die Materialien
thematisch einen persönlichen Bezug zum Patienten haben sollten, also
beispielsweise eigene Erfahrungen statt wahllose Phrasen im Rap. Texte oder
Musikstücke sollen eigene Gefühle oder eigenes Erleben thematisieren bzw.
darstellen.
Evidenz und Quellen
Bislang keine Studienergebnisse bekannt. Positive Berichte bei der
Studentenbefragung (2011, siehe Anhang)
Musiktherapeutische Techniken
5.6
103
Liedtextbesprechung
Synonyme
SLD = „Song Lyric Discussion“
Idee
Musikalische Präferenzen entwickeln sich ein Leben lang und unterliegen
zahlreichen kulturellen, sozialen und individuellen Einflüssen. Jugendliche haben
zwar keinen einheitlichen Musikgeschmack, orientieren sich jedoch bei der
Identitätsbildung eher an der populären Musik (Kleinen, 2009). Liedtexte
thematisieren dabei häufig persönliche Beziehungserlebnisse, allgemeine
Lebenssituationen, Identitätsfragen, Lifestyle, Frieden, die ganze Bandbreite
emotionaler Erfahrungen sowie Drogenkonsum (Grocke & Wigram, 2007, S.
159).
Ähnlich wie Geschichten und Märchen, die bei sozialen Kompetenztrainings
erzählt werden, eigenen sich manche Texte gut für den therapeutischen Einsatz.
Dies ist beispielsweise der Fall, wenn sie die Patienten ansprechend finden und
bzw. oder sie zum Nachdenken anregen. Exemplarisch kann hier die
Universalität bestimmter Erfahrungen verdeutlicht und eine Außenperspektive
bezüglich der eigenen Problematik eingenommen werden. Zudem stellen
Musikstücke aufgrund ihrer Nähe zu emotionalen Erfahrungen ideale projektive
Medien dar. Wenn Jugendliche ein persönlich wichtiges Musikstück präsentieren,
geben sie damit ein Stück von sich preis. Stoßen sie auf Resonanz, kann dies
Interesse signalisieren und Vertrauen schaffen (McIntyre, 2007). Ein Musikstück
wird so zum Bedeutungsträger.
Ziele
•
Positive Erlebnisse schaffen (bei Lieblingsmusik und -künstler)
•
Projektive Ausdrucksmöglichkeit für schwierige Emotionen
•
Anregung einer Diskussion über persönliche Themen
•
Verständnis für den Liedtext entwickeln
•
Förderung des Verständnis von Emotionen
Setting
Gruppen- und Einzelsetting möglich.
CD-Player / MP3-Player / iPod und eine Stereoanlage mit guter Klangqualität.
Griffbereite und breit gefächerte, bei Jugendlichen insbesondere aktuelle
Musikauswahl
Musiktherapeutische Techniken
104
Vorgehensweise
Grocke & Wigram (2007) unterscheiden mehrere Wege, durch die die
Musikauswahl zustande kommen kann. Diese können je nach Setting und
Intention ausgesucht werden (Anm.: Übersetzung durch den Autor):
1. Ein Patient wählt ein Musikstück, das etwas über ihn aussagt, und
präsentiert es dem Therapeuten bzw. der Gruppe.
2. Ein Patient wählt ein Musikstück, das etwas über eine andere Person der
Gruppe oder über den Therapeuten aussagt.
3. Ein Patient wählt ein Musikstück für die Gruppe aus.
4. Der Therapeut wählt ein Musikstück, das seine Gefühle gegenüber der
Gruppe oder dem Patienten vermittelt.
5. Der Therapeut wählt ein Musikstück, das seine Reaktion auf ein
wahrgenommenes emotionales oder therapeutisches Thema eines
Patienten widerspiegelt.
6. Der Therapeut wählt ein Musikstück, welches den Gruppenprozess
fördert, wenn Teilnehmer der Gruppe nur zögernd Entscheidungen treffen,
Widerstand zeigen, oder aus anderen Gründen.
Bei der ersten Verwendung der Technik sollten die Patienten darüber informiert
werden, was auf sie zu kommt und warum sie sich gemeinsam Musik anhören
werden. Die Autoren weisen auf unterschiedliche Intensitätsniveaus der
Auseinandersetzung mit den Liedern hin. Zum Einstieg wird eher die Präferenz
der Lieder beachtet. Hier sind unverfängliche Fragen gut geeignet, z.B. danach,
was den Patienten an der Musik gefallen hat, oder was sie von dem Interpreten
halten. Später kann ein tiefere Ebene anvisiert werden, indem nach persönlicher
Bedeutung der Lieder, besonderen Textstellen oder Lebensereignissen gefragt
wird, die mit dem Lied assoziiert sind. Darüber hinaus können Fragen über den
Bezug der Musikstücke zum gegenwärtigen Leben der Patienten aufschlussreich
sein. Diese können die Auswahl gerade dieses Musikstücks, das Gefühl, das
beim Hören entsteht, sowie aufkommende Gedanken betreffen.
Zum Umgang mit aggressiven Liedtexten (z.B. Gewalt gegenüber anderen)
empfehlen die Autoren, keine voreiligen Urteile über die Musik zu fällen, sondern
nach den Motiven zum Hören der Lieder zu fragen. Eine überleitende Frage
könnte z.B. lauten: „Der Text dieses Liedes scheint ziemlich wütend zu sein.
Kann es sein, dass du dich gerade so fühlst?“ (Grocke & Wigram, S. 171)
Weitere Anmerkung zu dieser Technik sowie eine Liste von populären Songs der
Musiktherapeutische Techniken
105
1970er bis 1990er Jahre mit darin vorkommenden Themen findet sich in Grocke
& Wigram (2007, S. 161-163).
Evidenz
Lehrbuchwissen (ohne Evidenzangaben), sowie positive Erfahrungsberichte
Quellen
Grocke & Wigram (2007); Hendricks & Bradley (2005); McIntyre (2007); Kleinen
(2009)
5.7
Emotionsinduktion durch Musikrezeption
Synonyme
Rezeptive Musiktherapie
Idee
Musikhören hat das Potential, Emotionen auszulösen (Hillecke & Wilker, 2007).
Diese Position ist in der wissenschaftlichen Literatur weitgehend unstrittig.
Gegenwärtig wird diskutiert, auf welchen psychologischen Mechanismen dieses
Phänomen basiert (Juslin et al., 2010). Als gesichert gilt, dass dabei mehrere
Verarbeitungswege unterschieden werden können, und einige von ihnen durch
Erfahrung beeinflusst sind (ebd.). Koelsch et al. (2010) konnten zeigen, dass
Musikrezeption und aktives Musizieren bei Patienten mit affektiven Störungen die
Stimmung verbessern kann.
Ziele
•
Kurzfristige Verbesserung der Stimmung
•
Reduktion von Angst und Anspannung
•
Gezieltes Auslösen von Emotionen und Stimmungen
Vorgehensweise
Der Jugendliche wird aufgefordert, Musikaufnahmen auszusuchen und
mitzubringen, die persönlich bedeutsam sind oder von denen die Patienten
erwarten, dass sie bestimmte angenehme oder unangenehme Emotionen
auslösen. Diese werden gemeinsam angehört, dabei mitgesungen oder
mitgespielt. Bei der Besprechung des Musikstücks sollte thematisiert werden,
Musiktherapeutische Techniken
106
warum dieses Stück ausgewählt wurde, was dem Patienten daran am meisten
bzw. wenigsten gefällt, und bei welcher Gelegenheit bzw. mit welcher Absicht sie
das Stück normalerweise hören.
Variationen und Ergänzungen
•
Musik, die mit positiven emotionalen Erfahrungen verbunden ist, kann zur
Förderung der Erlebnisfähigkeit positiver Erlebnisse und zur kurzfristigen
Entspannung beitragen. Hierbei ist es wichtig, sich bewusst Zeit zum
Musikhören zu nehmen (Hanser, 1994).
•
Im Nachgespräch können Hörstrategien thematisiert werden. Smeijsters
(1999) unterscheidet zwischen dem Iso-Prinzip, wobei Musik ausgewählt
wird, die eher zu der aktuellen Stimmung und Befindlichkeit passt, und
dem Kompensationsprinzip, bei dem solche Musik bevorzugt ausgesucht
wird, die im Kontrast zu aktuellen (meist negativen) Stimmung steht. Nach
Smeijsters verwenden Depressive in der Regel nur eine der beiden
Hörstrategien. Er nimmt an, dass einseitiger Gebrauch des Iso-Prinzips
bzw. des Kompensationsprinzips zur Aufrechterhaltung der Symptomatik
beiträgt. Wer nur traurige, depressive Musik hört, bei dem stellen sich
infolgedessen auch kaum positive Gefühle ein. Wer hingegen
hauptsächlich fröhliche Musik hört, während die eigene Stimmung negativ
ist, der vermeidet möglicherweise die Auseinandersetzung mit
unangenehmen Gefühlen. Im Sinne einer Flexibilisierung des
Emotionserlebens empfiehlt er, das Musikstücke aus dem gesamten
Spektrum zwischen depressiver und fröhlicher Musik auszuwählen, und
diese in eine aufsteigenden (oder auch absteigenden) Reihenfolge
anzuordnen (traurige Musik → fröhliche Musik). So können auch die
Übergänge von negativer in positive Stimmungen erlebt werden.
•
Wohlfühlbild-Improvisation: In einem Gespräch werden Erinnerungen an
frühere positive Erlebnisse (z.B. vor der depressiven Episode), Wünsche
für die Zukunft, sowie persönliche musikalische Vorlieben eruiert. Hieraus
entwickeln Therapeut und Patient gemeinsam ein positives Phantasiebild,
welches der Therapeut live musikalisch ausgestaltet. Diese Musik kann
wiederholt werden, um positive Erlebnisse zu schaffen und eine positive
Stimmung herbeizuführen.
•
Klangliege, Monochord, Tischmonochord: Diese Instrumente sind in der
Musiktherapie nicht so weit verbreitet. Sie haben mitunter besondere
Klangeigenschaften wie z.B. einen einhüllenden Raumklang
Musiktherapeutische Techniken
107
(Tischmonochord, Klangeliege, oder eine außergewöhnlich gut
ausbalancierte Musikanlage). Das Hören Klänge bzw. Musik kann zu sehr
individuellen Hörerlebnisse führen. Beim Autor war dies ein Gefühl der
Geborgenheit und Sicherheit. Bislang gibt es jedoch nur wenige derartige
Instrumente, weshalb noch nicht gesagt werden kann, ob diese
Instrumente allgemein positive Wirkung erzielen.
Evidenz
Mehrere empirische Studien bei Rezeption angenehmer Musik (Koelsch, 2010;
Hanser, 1994). Variationen ohne Belege, bzw. subjektive Erfahrung des Autors.
Quellen
McIntyre (2007); Hanser (1994); Smeijsters (1999); Hillecke & Wilker (2007);
Koelsch (2010); Hillecke (2005)
5.8
Musikalisches Rollenspiel
Synonyme
Realitätsimprovisation, Strukturierte Improvisation
Idee
Gemeinsames Musizierens erfordert das Zusammenspiel mehrerer sozialer
Funktionen, die auch für die zwischenmenschliche Beziehungsgestaltung wichtig
sind (Koelsch, 2010). Musizieren zu mehreren Personen erfordert Kontakt und
nonverbale Kommunikation. Hierbei werden kognitive Funktionen wie z.B.
Fremdwahrnehmung und Einfühlungsvermögen aktiviert. Die gemeinsame
Aktivität erfordert ein hohes Maß an zwischenmenschlicher Koordination und
Kooperation, die bei Erfolg die Bereitschaft und Motivation zu sozialen
Verhaltensweisen gegenüber der Gruppe, d.h. die soziale Kohäsion, erhöht.
(ebd.)
Aufgrund von Überschneidungen dieser sozialer Funktionen lassen sich beim
Musizieren bestimmte Aspekte der zwischenmenschlichen Kommunikation (z.B.
nonverbales Kontaktverhalten) besonders gut abbilden. Dies geschieht gezielt
während musikalischer Rollenspiele, bei denen soziale Situationen nachgestellt
und Verhaltensalternativen erprobt werden.
Musiktherapeutische Techniken
108
Ziele
•
Förderung von sozialer Kompetenz und Selbstsicherheit
•
Förderung der Selbst- und Fremdwahrnehmung
•
Verbesserung nonverbaler Kommunikation
•
Erprobung alternativer Verhaltensweisen
Setting
Gruppen- und Einzelsetting möglich, wobei deutlich mehr Variationsmöglichkeiten
und Spielvorschläge für Gruppensettings vorhanden sind.
Vorgehensweise
Eine Situation, die der Jugendliche berichtet (z.B. aus dem Gefühlstagebuch),
wird auf Instrumenten musikalisch nachgestellt. Nach einer kurzen verbalen
Exploration der Situation kann hierbei das subjektive Erleben während der
Situation genauer exploriert und dabei aufkommende Emotionen musikalisch
hörbar gemacht werden. Instrumente oder musikalische Motive können
symbolische Bedeutung verliehen werden, d.h. Personen, Objekte, Ideen,
Gedanken o.ä. repräsentieren. Im weiteren Verlauf können alternative
Verhaltensstrategien überlegt und ausprobiert werden. Hierbei soll besonders
darauf geachtet werden, dass selbstsicheres Verhalten eingeübt wird.
Für Gruppensettings sind in der Literatur zahlreiche Spielvorschläge und
Varianten mit spezifischen Themen- und Strukturvorschlägen zu finden, auf die
hier aus Platzgründen verwiesen werden soll. (Hegi, 1997; Moore et al., 2011).
Evidenz
Musikalische Rollenspiele werden unter dem Begriff der Realitätsimprovisation in
verschiedenen Manualen erfolgreich eingesetzt. Die Manuale wurden insgesamt
evaluiert, nicht jedoch die einzelne Intervention. Musiktherapeuten, die an der
aktuellen Kopfschmerzstudie mit Jugendlichen arbeiten, bestätigten aus ihrer
Praxiserfahrung, dass diese Intervention gut angenommen wird und hilfreich ist.
Quellen
Hillecke (2005); Baumgarth (2010); Moreau (Interview, 2011a); Hegi (1997);
Baumann et al., (2005); Studentenbefragung (2011)
Musiktherapeutische Techniken
5.9
109
Gemeinsames Musizieren und Singen
Idee
Bei depressiven Patienten ist aufgrund von stimmungsbedingten Verzerrungen
die Erinnerungsfähigkeit und Erlebnisfähigkeit positiver Erfahrungen gehemmt
(→ 3.3.7, S. 31). Dagegen kann Musikhören und aktives Musizieren zu Musik
auch bei Patienten mit affektiven Störungen positive Emotionen und Stimmungen
hervorrufen (Koelsch, 2010). Diese Technik stellt daher ein effektives Mittel zur
kurzfristigen Reduktion negativer Stimmung und auch Stress dar (Pesek, 2007).
In der Musiktherapie sind zudem Trommelgruppen, Bodypercussion,
gemeinsames Singen von Liedern oder sogar Bandprojekte ebenfalls sehr weit
verbreitet. Es kann angenommen werden, dass die positiven Effekte des
gemeinsamen Musizierens auch hier zum Tragen kommen.
Ziele
•
Förderung der Erlebnisfähigkeit positiver Erfahrungen
•
Förderung der Erinnerungsfähigkeit an positive Erlebnisse
•
Aktivierung von Ressourcen
•
Steigerung der Aktivität und Motivation
•
Förderung nonverbaler Kommunikation
•
Ausgangspunkt für Liedtextbesprechung
Setting
Einzel- und Gruppensetting möglich.
Vorgehensweise der Studie
Es werden Musikstücke verschiedener Stilrichtungen bereitgestellt, die vom
Therapeuten als fröhlich eingestuft wurden, und zu denen sowohl Therapeut wie
auch Patient in der Lage sind, begleitend zu musizieren. Dazu werden einfach zu
spielende Instrumenten (z.B. Trommeln, Tamburin, Xylophon) bereitgestellt. Der
Patient kann aus diesen Stücken eines wählen und soll dann in einer Weise dazu
spielen, die ihm gefällt, und in einer Lautstärke, dass andere sein Spiel hören
können (Koelsch, 2010). Der Therapeut spielt ebenfalls mit. Eine Liste passender
Songs findet sich in Koelsch (2010).
Generalisierung auf gemeinsames Musizieren
Die Ergebnisse der Studien lassen sich auch auf typische weitere Situationen
Musiktherapeutische Techniken
110
des musiktherapeutischen Alltags generalisieren. Beispielsweise kann der Patient
auch Mitsingen oder -summen, und später auch eigene Musikstücke mitbringen.
Auch kann der Therapeut beispielsweise zum gemeinsamen Trommel oder
Singen anleiten. Bei entsprechender musikalischer Vorbildung sind in der Gruppe
sogar Bandprojekte denkbar.
Variation: Singen und Stimmgebrauch
Wie im Abschnitt Kommunikative und soziale Fähigkeiten erläutert (4.3.2, S. 73f)
ist auch der Einsatz der Stimme in der Musiktherapie von Bedeutung. Es wird
berichtet, dass sich regelmäßiges Singen positiv auf die allgemeine Gesundheit
und das Wohlbefinden auswirkt. Dies wird zum einen auf die körperliche
Aktivierung (Zwerchfellatmung, aufrechte, nicht-verspannte Körperhaltung), die
beim Singen erforderlich ist, zurückgeführt. Zum anderen erfordert Singen
aufgrund der Identifikation mit der eigenen Stimme Mut zum Selbstausdruck.
Lassen sich die Jugendlichen hierauf ein, kann die positive Wirkung auf das
Selbstvertrauen durch den Einsatz von Mikrophon und Verstärker noch
unterstützt werden (Moreau, Interview 2011a). In einer musiktherapeutischen
Intervention kann dies gefördert werden. Allerdings ist zu bemerken, dass der
Gebrauch der Stimme bei depressiven Jugendlichen häufig nicht gut
angenommen wird (→ 3.4.5, S. 41), weshalb dies nur als Option bei
entsprechenden Vorlieben der Jugendlichen betrachtet werden sollte.
Evidenz
Gemeinsames Musizieren in der beschriebenen Form wurde in einer
randomisiert-kontrollierten Studien an depressiven Erwachsenen getestet
(Koelsch, 2010). Es konnten signifikante Verbesserungen der Stimmung sowie
weniger Angst-, Trauer- und Wutgefühle beobachtet werden. Die Ergebnisse
lassen sich auch auf andere musikalische Aktivitäten generalisieren. Der Einsatz
der Stimme ist ein Sonderfall, der genauer untersucht werden sollte.
Quellen
Pešek (2007); Koelsch (2010); Studentenbefragung (2011)
5.10 Musikalisches Selbstportrait
Idee
Häufige soziale Erfahrungen werden nachhaltig internalisiert und spiegeln sich in
Musiktherapeutische Techniken
111
persönlichen Einstellungen und Überzeugungen wider. Nach dem Kompetenzbasierten Modell der Depression von Cole (1990; → 3.3.5, S. 30) trifft besonders
auf Kinder und Jugendliche zu. Häufiges negatives Feedback führt demnach zu
negativen Selbstbeurteilungen, positives Feedback analog zu positiven
Selbstbeurteilungen. Mit dem musikalischen Selbstportrait werden die
gegenwärtigen Selbstzuschreibungen aktualisiert und manifestieren sich in
musikalischem Verhalten. Wird dieses positiv beeinflusst, hat dies auch eine
Änderung der Einstellungen zur Folge.
Diese Technik wird in einem musiktherapeutischen Manual mit Erwachsenen
gegen Ende der Therapie als rückblickendes Fazit der Behandlung eingesetzt.
Damit sollen neu gewonnene Einstellungen gefestigt werden. Evtl. lässt sich
diese Technik bei Jugendlichen mit Depression zur Modifikation des Selbstbilds
zusätzlich im Therapieverlauf einsetzen.
Setting
Einzeltherapie (viel Vertrauen erforderlich)
Ziele
•
Veränderungen in der Therapie reflektieren
•
Auseinandersetzung mit Stärken und Schwächen
•
Korrekturen des Selbstbilds
•
Förderung der Identitätsentwicklung
Vorgehensweise
Die Jugendlichen suchen sich mehrere Instrumente aus, die die eigenen Stärken
und Schwächen symbolisieren. Dies können z.B. Fähigkeiten oder
Persönlichkeitsanteile sein. In einer Soloimprovisation werden diese Anteile der
eigenen Person mit musikalischen Mitteln dargestellt. Der Therapeut gibt
Hilfestellung bei der Wahl der Instrumente und der musikalischen Umsetzung.
Der Jugendliche soll die Entscheidungen selbst treffen und vom Therapeuten
keine Bewertung erfahren. Vielmehr werden Wahlmöglichkeiten und
Konsequenzen der Alternativen besprochen (Potentiale der Instrumente, z.B.
Triangel vs. Pauke). Nach und nach sollen auf diese Weise mehrere Anteile bzw.
Instrumente ausprobiert, ausgewählt und aufgestellt werden. Die Intervention
schließt mit einer kombinierten Improvisation unter Einbezug sämtlicher
Instrumente (nacheinander) ab.
Es empfiehlt sich, diese Improvisation aufzunehmen.
Musiktherapeutische Techniken
Evidenz
Diese Technik wurde in zwei Manualen verwendet, die als Gesamtintervention
evaluiert wurden und wirksam sind.
Quellen
Cole (1990), Hillecke (2005), Wormit (2008)
112
Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
113
6 Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
Die nachfolgenden Überlegungen zur Umsetzung des ambulanten
Musiktherapiemanuals sind in Diskussionen mit den Projektmitarbeitern der
Fakultät für Therapiewissenschaften erarbeitet worden und basieren auf den
Erfahrungen aus früheren Forschungsprojekten. Die Ergebnisse wurde mit
Literaturangaben verglichen und ergänzt.
6.1
Altersbeschränkung
In der Literatur zur Depression bei Kindern und Jugendlichen sind keine
einheitlichen Altersangaben zu finden, die den Beginn oder das Ende des
Jugendalters definieren würde. Angaben von epidemiologischen Studien
variieren zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr als Beginn und dem 17. bis 19.
Lebensjahr als Höchstalter (Essau, 2007). Ein Grund hierfür ist, dass sich der
soziale und kognitive Entwicklungsstand nicht nur am Alter festmachen lässt,
sondern der Entwicklungsstand eine Rolle spielt (Abel, 2010).
Die vorliegende Arbeit stützt sich vorwiegend auf psychologische
Therapiekonzepte, die speziell für Jugendliche, nicht jedoch für Kinder entwickelt
wurden. Während der Erprobungsphase des Manuals kann überprüft werden, ob
die kognitiven Voraussetzungen (wie z.B. Reflektionsfähigkeit) bereits ab dem 12.
Lebensjahr vorliegen. Ggf. sollte die Altersbeschränkung auf 13 Jahre erhöht
werden.
6.2
Relative Standardisierung
Trotz Ähnlichkeiten in der Symptomatik lassen sich depressive Störungen bei
Jugendlichen auf zahlreiche verschiedene Risiko- und Schutzfaktoren
zurückführen. Das bedeutet, dass die Ursachen von Einzelfall zu Einzelfall stark
variieren können, und dementsprechend unterschiedliche Behandlungsstrategien
gewählt werden sollten. Wie lässt sich dann eine relativ standardisierte
Behandlung konzipieren?
Eine mögliche Antwort auf die Frage liegt in der Formulierung von Einschlussund Ausschlusskriterien, wie sie in Forschungsprojekten sehr häufig zu finden
sind. Vereinfacht ausgedrückt wird dabei das Problem und dessen Lösung genau
vorgegeben, und es werden nur solche Patienten eingeschlossen, die genau
dieses Problem haben. So zeigt sich, ob die hypothetische Lösung tatsächlich die
Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
114
Lösung des Problems darstellt. Praktiker können dem entgegen halten, dass
reale Patienten jedoch nicht diesen künstlichen Kriterien entsprechen.
Eben dieses Problem hat sich bereits bei der Behandlung depressiver Kinder und
Jugendlicher gezeigt. Trosper et al. (2009) weist beispielsweise darauf hin, dass
es konzeptionelle Überschneidungen zwischen Depression und Angststörungen,
insbesondere generalisierte Angststörungen gibt. Wird in der Behandlung
Depressiver die Regulation von Trauergefühlen zu sehr fokussiert, verbessert
sich zwar die Symptomatik, jedoch nicht die Emotionsregulationskompetenz
anderer schwieriger Emotionen wie Wut oder Angst. Gewissermaßen läuft man
dadurch Gefahr, am Patienten vorbei zu therapieren. Daher zielt der Ansatz von
Ehrenreich & Bilek (2011) auf breitere, allgemeine Kompetenzen der
Emotionsregulation ab – und lässt dabei mehr Spielraum für individuelle
Behandlungsentscheidungen.
Dieses Beispiel demonstriert eine andere Antwortmöglichkeit auf die o.g. Frage:
Standardisierung ist auch möglich, indem gezielt individuelle Entscheidungen
zugelassen werden, aber die Entscheidungsmöglichkeiten begrenzt oder
vorgegeben werden. Hillecke & Wilker (2009) vertreten die Auffassung, dass es
unterschiedliche Grade der Standardisierung gibt. Das Spektrum reicht von sehr
kleinschrittig festgelegten Verhaltensabfolgen, die eher zu Forschungszwecken
verwendet werden, bis zur Eingrenzung von Themen oder Bereichen, die
bearbeitet werden sollen, jedoch sehr viel Spielraum für Entscheidungen lassen –
was eher in der psychotherapeutischen Praxis zu finden ist. Therapiemanuale
sollten sich im Mittelfeld dieses Spektrums bewegen, und können dann als relativ
standardisiert bezeichnet werden.
Für die Umsetzung dieses Behandlungsentwurfs entstand daher die Idee,
Behandlungseinheiten in die zwei Kategorien „Kernbereich“ und „Optional“
einzuordnen. Dazu müssten in einem nächsten Arbeitsschritt die genannten
Interventionsbereiche entsprechend bewertet werden. Dies war aus Zeitgründen
in der vorliegenden Arbeit noch nicht möglich.
Alternativ dazu können Entscheidungskriterien für die Behandlungseinheiten
entwickelt werden, die beispielsweise während der Diagnostik bereits abgeklärt
werden (Hillecke, Interview 2011).
6.3
Zahl und Frequenz der Sitzungen
In den Richtlinien der American Association of Child and Adolescent Psychiatry
Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
115
(Birmaher et al., 2007) wird darauf hingewiesen, dass die Wirksamkeit
psychotherapeutischer Therapien nicht von ihrer Dauer abhängt. Daher werden
kürzere, intensive Therapien mit nachfolgenden Auffrischungssitzungen
empfohlen. Überlegungen in den Diskussionsrunden zu den
Rahmenbedingungen gingen in eine ähnliche Richtung. Die Frequenz der
Sitzungen könnte zu Beginn der Therapie hoch starten und im Verlauf reduziert
werden. Jedoch sprechen Überlegungen zur Machbarkeit und Vergleichbarkeit
eines solchen Designs mit kognitiver Verhaltenstherapie gegen die Umsetzung
dieser Variante. Auch aus organisatorischen Gründen seitens der
musiktherapeutischen und psychotherapeutischen Ambulanzen der SRH
Hochschule, die den regulären Betrieb nicht für die Studie unterbrechen können,
wurde sich für die traditionelle Variante mit einer wöchentlichen Sitzung
ausgesprochen (DIAT Forschungssitzung, 2011; Hillecke, Wilker & Moreau,
Interview 2011).
Auffallend andere Ergebnisse zeigte die Meta-Analyse von Gold et al. (2009) für
Musiktherapie: Die Autoren stellten einen Zusammenhand zwischen Dosis und
Effektstärke fest, der 70% der Varianz erklärt, und damit auf Technik bezogene
Überlegungen in den Hintergrund rücken lässt. Ab 16 Sitzungen soll
Musiktherapie bei Depression eine hohe Effektstärke haben. Dieses Resultat
steht nur auf den ersten Blick im Widerspruch zu den Empfehlungen der
amerikanischen Richtlinien. Während in Meta-Analysen der Psychotherapie
tendenziell sehr lange Therapien mit Kurzzeittherapie verglichen, und hier keine
signifikanten Unterschiede gemessen wurden, liegen 16 Sitzungen
vergleichsweise am unteren Ende der Skala. Verständlicherweise muss die
Effektstärke bei sehr geringen Sitzungszahlen sehr gering sein.
Ein weiterer Hinweis für die Zahl der benötigten Sitzungen ist die
durchschnittliche Dauer einer depressiven Episode bei Kindern und
Jugendlichen, die etwa 6 Monate beträgt (→ 3.4.3, S. 40). Auf der Basis dieser
Angaben stellen 20 Therapiesitzungen plus 5 Familiengespräche eine
höchstwahrscheinlich ausreichende Größenordnung dar.
6.4
Zeitliche Abfolge
Sämtliche Heidelberger Manuale der Musiktherapie sind nach dem
Phasenmodell der Veränderung in der Psychotherapie nach Lueger (1995)
Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
116
aufgebaut. Dieses Modell beschreibt die Entwicklung von Psychopathologie als
dreistufigen Prozess. Zuerst kommt es zu Misserfolgserlebnissen in bestimmten
Lebensbereichen. Anschließend treten Symptome auf. Scheitert nun die
Bewältigung, kommt es zur Demoralisierung und Verschlechterung des
subjektiven Wohlbefindens.
Entsprechend des Phasenmodells treten therapeutische Veränderungen in
umgekehrter Reihenfolge auf. Als erstes kommt es zur Verbesserung des
subjektiven Wohlbefindens (Remoralisierung), dann zur Verbesserung der
Symptomatik (Remediation) und schließlich zur Verbesserung des
Funktionsniveaus in bestimmten Lebensbereichen (Rehabilitation).
Howard et al. (1993) konnten dieses Phasenmodell in einer Untersuchung
bestätigen. Dabei zeigte sich sogar ein kausaler Zusammenhang in der Art, dass
vorangehende Schritte der therapeutischen Veränderungen notwendige
Voraussetzungen für die folgenden Schritte darstellten – ohne Verbesserung des
subjektiven Wohlbefindens kam es nicht zur Verbesserung der Symptomatik, und
ohne diese nicht zur Steigerung des Funktionsniveaus.
Für die Planung der Therapiebausteine des vorliegenden Manualentwurfs
implizieren diese Befunde eine Gliederung in die drei o.g. Phasen. In der ersten
Phase (Remoralisierung) sollten vor allem angenehme Aktivitäten aufgebaut
werden, die kurzfristig die Stimmung aufhellen. Außerdem sollte ein erstes
Verständnis für das Krankheitsbild vermittelt werden, wobei es für die
Jugendlichen eine Entlastung darstellt, wenn sie ihre Leistungsprobleme in der
Schule (die sehr häufig sind) mit der Krankheit in Verbindung bringen können.
Außerdem sollte Hoffnung vermittelt werden. Am nachhaltigsten dürfte dies
geschehen, wenn sie die Erfahrung machen, dass es ihnen gegen Ende der
Therapiestunde besser geht als zu Beginn, die Therapie also Effekte bei Ihnen
zeigt. Die zweite Phase (Remediation) sollte primär auf die Symptome der
Depression abzielen. Dies sind besonders die negative Stimmung, kognitive
Verzerrungen und Schlafprobleme. Daher empfiehlt es sich, an den
Interventionsbereichen Emotionsregulation und Kognitionen anzusetzen. Auch
sollte das Aktivitätsniveau außerhalb der Therapie gesteigert werden. In der
dritten Phase (Rehabilitation) können vorwiegend soziale Probleme und
Kontaktschwierigkeiten bearbeitet werden. Auch sollten die Anforderungen an die
Jugendlichen, z.B. durch Übernahme von Eigenverantwortung sowie Aufsuchen
und Aushalten vermiedener Situationen, erst in dieser Phase allmählich erhöht
werden.
Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
6.5
117
Einzel- und Gruppensetting
Klinisch erfahrene Musiktherapeuten bevorzugen bei Depression im Jugendalter
überwiegend (77%) die Behandlung im Einzelsetting (Griessler, 2007).
Gruppentherapie mit Patienten desselben Krankheitsbildes (14%) wird von mehr
Musiktherapeuten empfohlen als Gruppentherapie mit anderen Krankheitsbildern
gemischt (7%). Hatten die Musiktherapeuten selbst die Wahl, gab es für den
Einzelfall mehrere relevante Entscheidungskriterien. Zunächst wurde
abgewogen, ob die Förderung der sozialen Kompetenz (Gruppe) oder die
Bearbeitung individueller Themen (Einzel) Vorrang hat. Des weiteren war
ausschlaggebend, ob sich der Jugendliche gut mit anderen Teilnehmern ergänzt,
und wie hoch seine Hemmschwelle in der Gruppe bzw. seine Angst vor
Gruppendruck war. Schließlich wurde überlegt, ob der intellektuelle Stand bzw.
das Lebensthema für eine Gruppentherapie geeignet waren (ebd.)
Diese Befunde lassen die Chancen und Risiken von Gruppentherapien
erkennen. Oftmals wird das Einzelsetting bei dieser Patientengruppe bevorzugt,
da eine aktive Improvisation für depressive Jugendliche im Gruppensetting
gerade zu Beginn der Therapie, wenn Therapeut, Mitpatienten und Instrumente
noch unbekannt sind, eine zu große Hürde darstellt.
Zumindest im Hinblick auf die Förderung sozialer Kompetenz scheint jedoch das
Gruppensetting besser geeignet zu sein als das Einzelsetting. Dies ist
nachvollziehbar, da hier ein ideales Übungsfeld zur Erprobung neuer
Verhaltensweisen zur Verfügung gestellt wird.
McIntyre (2007) entschied sich in ihrer Studie mit emotional und
verhaltensauffälligen Jugendlichen für einen rezeptiven Einstieg in die
Musiktherapie, um das nötigte Vertrauen herzustellen. Die Teilnehmer sollten in
dieser Phase persönlich bedeutsame Musik auswählen und der Gruppe
vorstellen, die die Musik anhörte und reflektierte. Erst im späteren Verlauf der
Therapie stand aktive Musiktherapie im Vordergrund, und wurde gut
angenommen.
Als Synthese bietet sich eine Kombination aus Einzel- und Gruppensetting an. In
der Einzeltherapie kann bzw. können Vertrauen zum Therapeuten aufgebaut,
Instrumente kennengelernt und individuelle Themen angesprochen werden. Im
späteren Verlauf könnte die Einzeltherapie durch Gruppentherapie mit mehreren
Rahmenbedingungen und allgemeine Aspekte
118
weiteren depressiven Patienten eines Therapeuten abgelöst werden.
Idealerweise wären dann weiterhin auf Wunsch Einzelsitzungen möglich.
Auch wenn diese kombinierte Form der Therapie der Favorit der
Diskussionsgruppe war, sprechen die Forderung nach Vergleichbarkeit mit
kognitiver Verhaltenstherapie sowie organisatorische Faktoren der Ambulanzen
deutlich gegen diese Variante (Hillecke, Wilker, Moreau, Interview 2011). Daher
ist im Rahmen des Forschungsprojekts das Einzelsetting zu empfehlen.
Diskussion
119
7 Diskussion
7.1
Zusammenfassung
Die Fragestellung, welche Interventionen für ein ambulantes
musiktherapeutisches Behandlungsmanual geeignet sind, konnte in vier
Abschnitten beantwortet werden. Hierzu wurde im ersten Abschnitt (Kapitel 3)
eine breite Einführung zu Depression bei Jugendlichen gegeben. Auf die
Beschreibung des Krankheitsbildes sowie Risiko- und Schutzfaktoren folgt eine
ausführliche Beschreibung aktueller psychologischer Theorien, aus denen die
wichtigsten Problemfelder depressiver Jugendlicher abgeleitet wurden. Es wurde
gezeigt, dass Musiktherapie bisher primär in der stationären Behandlung
eingesetzt wird und Vorteile gegenüber einer rein psychotherapeutischen
Behandlung aufweist. Aus der vorliegenden Evidenz ließ sich ableiten, dass es
Hinweise auf die Wirksamkeit ambulanter Musiktherapie bei depressiven
Jugendlichen gibt, die spezifische Fragestellung jedoch weiter erforscht werden
sollte.
Der zweite Abschnitt (Kapitel 4) stellt den wesentlichen Teil der Antwort dar, und
ist daher am umfangreichsten. Nach mehreren Schritten der Datensammlung und
-auswertung, die vor allem musiktherapeutische Literatur berücksichtigte, wurden
Interventionsbereiche zusammengestellt. Diese passten gut mit den Ergebnissen
des ersten Abschnitts zusammen, erschienen jedoch für eine alleinige
musiktherapeutische Behandlung nicht vollständig. Da sich zudem zeigte, dass
sich die MT-Techniken nur schwer ausschließlich einem Interventionsbereich
allein zuordnen ließen, und in Bezug auf die Störungsproblematik auch keinen
schlüssigen Handlungsleitfaden zur Behandlung depressiver Jugendlicher
lieferten, wurde eine übergreifende Struktur entworfen, die im Verlauf der
Entwicklung immer wieder ergänzt wurde. Diese orientiert sich an den
entwickelten Interventionsbereichen, um eine indikationsspezifische Verknüpfung
mit den psychologischen Grundlagen herzustellen. Die Interventionsbereiche
wurden so diskret wie möglich voneinander unterschieden. Mit Hilfe
manualisierter Therapieprogramme der Psychotherapie für depressive
Jugendliche konnten nun für jeden Interventionsbereich Handlungsstrategien
aufgebaut werden. Hierbei wurden musiktherapeutische Techniken vor allem mit
Techniken der kognitiven Verhaltenstherapie verknüpft, die gegenwärtig als beste
Behandlungsoption für die Patientengruppe gelten (Mehler-Wex, 2008; DGKJP,
Diskussion
120
2007).
Das Resultat aus dieser Integrationsarbeit entspricht diesem Kapitel.
Musiktherapeutische und psychotherapeutische Techniken werden hier anhand
von Interventionsbereichen dargestellt, die wiederum einer der Rubriken
Emotionsregulation, Kognition, Soziale Beziehungen,Antrieb / Motivation sowie
Sonstiges zugeordnet sind. Alle Interventionsbereiche der ersten vier Rubriken
folgen einer einheitlichen Darstellungsform, die eine Herleitung, Inhalte oder
Ziele, Vorgehensweisen, psychotherapeutische und musiktherapeutische
Techniken, Stichworte sowie Quellenangaben umfassen. Die
Interventionsbereiche der Rubrik Sonstiges konnten teilweise kürzer gefasst
werden.
Theoretische Herleitungen, Begründungen und empirische Belege leiten die
Interventionsbereiche ein (Hintergrund). Aus ihnen geht hervor, welche
Problematik in diesem Bereich behandelt wird. Die Strukturen hierfür wurden teils
neu entwickelt, teils aus vorhandenen Therapieprogrammen übernommen und
modifiziert. Für die Klarheit und Transparenz der Interventionsbereiche wurden
Überschriften (Inhalte) oder Ziele formuliert, die in der folgenden Beschreibung
wieder aufgegriffen werden. Die Vorgehensweise umfasst Anleitungen,
Leitgedanken sowie Beschreibungen einzelner Techniken. Es fiel auf, dass
psychotherapeutische Techniken hierbei leichter eingearbeitet werden konnten
als musiktherapeutische Techniken, da erstere wesentlich spezifischer
ausgearbeitet waren. Die Verknüpfung der musiktherapeutischen Techniken mit
den Interventionsbereichen findet sich in tabellarischen Darstellungen.
Darüber hinaus werden bei den meisten Interventionsbereichen Stichworte
angegeben. Diese stammen aus vorherigen Arbeitsschritten, die in dieser
Darstellungsform mündeten, und wurden beibehalten. Sie liefern einerseits
Aufschluss darüber, welche spezifischen Problemfelder oder Verhaltensweisen
depressiver Jugendlicher bei dem jeweiligen Abschnitt konkret gemeint und
abgedeckt sind, andererseits ergänzen sie die Beschreibung der
Vorgehensweise um Praxisbeispiele und theoretische Referenzen, so dass die
Verknüpfung der Inhalte beim Lesen leichter fällt. Eine inhaltliche
Zusammenfassung dieses Kapitels zeigt Tabelle 24 (S. 130).
Während im zweiten Abschnitt die Verknüpfung der Techniken liefert, finden sich
Diskussion
121
im dritten Abschnitt (Kapitel 5) detaillierte Beschreibungen musiktherapeutischer
Techniken, die in dem Manual verwendet werden. Sie entstammen sowohl aktiver
wie auch rezeptiver Methoden, die während der Literaturrecherche
weitestgehend mit der Erkrankung depressiver Jugendlicher in Verbindung
gebracht werden konnten. Auf eine Lektüre musiktherapeutischer Techniken, die
nicht störungsspezifisch formuliert waren, wurde aus Zeitgründen verzichtet, da
dies sowohl eine aufwendige Suche nach Textabschnitten in Fallstudien und
schulenorientierter Literatur, als auch eine Prüfung mehrerer hundert
Spielvorschläge, Techniken und Ideen mit sich geführt hätte (Kierspel, 2010, S.
34). Stattdessen wurde ein Brainstorming mit Musiktherapiestudenten
durchgeführt, die in mehrmonatigen Praktika bereits Erfahrung mit depressiven
Kindern und Jugendlichen und / oder Erwachsenen gesammelt hatten (siehe
Anhang). Zudem wurde eine Übersicht gesammelter Techniken und
Interventionsbereiche mit einer erfahrenen Musiktherapeutin und Dozentin der
Fakultät für Therapiewissenschaften (Moreau, Interview 2011a) ausführlich
besprochen und mit ihrer Hilfe ergänzt. Daher ist davon auszugehen, dass die
wesentlichen und gebräuchlichsten musiktherapeutischen Techniken erfasst und
wiedergegeben wurden. Die Techniken wurden zusätzlich zur Beschreibung auch
hinsichtlich vorhandener Evidenz bewertet, die nochmals in Tabelle 23
zusammengefasst dargestellt sind.
Der vierte und letzte Abschnitt beschreibt Rahmenbedingungen und allgemeine
Aspekte einer ambulanten musiktherapeutischen Behandlungsform. Mit der
vorliegenden Arbeit sollen Voraussetzungen für die Konkretisierung und Planung
der Pilotphase des eingangs erwähnten Forschungsprojekts der Fakultät für
Therapiewissenschaften und der KJP Heidelberg geschaffen werden. Daher
wurden Überlegungen zur Eingrenzung des Alters, zur Standardisierung der
Behandlung, zum zeitlichen Ablauf sowie Zahl und Frequenz der Sitzungen, und
Vor- und Nachteile von Gruppen- bzw. Einzelsetting gemeinsam mit erfahrenen
Projektmitarbeitern erörtert und die Ergebnisse hier eingearbeitet (Hillecke,
Wilker, Moreau, Oelkers-Ax, Interviews 2011).
Diskussion
122
Tabelle 23: Übersicht verwendeter musiktherapeutischer Techniken
Musiktherapietechnik
Bewertung der Evidenz
Freie Improvisation
Positive Erfahrungsberichte
Tagtraumimprovisation
Verwendung in evaluierten Manualen, Nennung
durch mehrere Autoren
Musikalische Darstellung von
Nennung durch mehrere Autoren ohne
Emotionen
Wirksamkeitsangabe
Musikkollage
Nur eine Nennung, positive Einstufung der Autoren
Situationslieder, Songwriting und
Mehrfachnennung bei Studentenbefragung
Rap
Liedtextbesprechung
Lehrbuchwissen sowie positive Erfahrungsberichte
Emotionsinduktion durch
Durch mehrere empirische Studien belegt
Musikrezeption
Musikalisches Rollenspiel
Verwendung in evaluierten Manualen, positive
Erfahrungsberichte
Gemeinsames Musizieren und
Durch eine randomisiert-kontrollierte Studie
Singen
gestützt
Musikalisches Selbstportrait
Verwendung in evaluierten Manualen
7.2
Schlussfolgerungen für das Forschungsprojekt
Mit der vorliegenden Arbeit sind die theoretischen Grundlagen für eine ambulante
musiktherapeutische Behandlung depressiver Jugendlicher formuliert worden.
Die breite Auffächerung der Interventionsbereiche und die möglichst umfassende
Zusammenstellung therapeutischer Techniken ermöglichen es, auf vielfältige
Problembereiche einzugehen. Es wurden Empfehlungen für die Zahl der
Sitzungen und das Setting, sowie eine Idee für die Reihenfolge der
Interventionsbereiche geliefert. Dieser Entwurf stellt noch kein fertiges
Therapiemanual dar, da die Inhalte der Sitzungen noch nicht festgelegt sind,
noch keine Kernbereiche und Optionen definiert wurden, und auch keine
Entscheidungskriterien für solche Optionen im Ablauf formuliert wurden. Zudem
basiert dieser Entwurf überwiegend auf theoretischen Überlegungen. Ein
Therapiemanual dagegen sollte auch auf praktischer Erfahrung beruhen. Da ein
solches Therapiemanual die Voraussetzung für die Hauptstudie des geplanten
Forschungsprojektes darstellt, werden hier weitere notwendige Arbeitsschritte
genannt:
1. Aufgrund der Vielzahl möglicher Auslöser und entsprechender
Schwerpunktsetzung in der Therapie soll die Umsetzung dieses Manuals
Diskussion
123
anhand von Kernbereichen und Optionen stattfinden (→ 6.2, S. 113). Diese
müssen noch mitsamt Entscheidungskriterien für die Therapeuten festgelegt
werden.
2. Die Interventionsbereiche müssen in eine adäquate Reihenfolge gebracht
werden. Hierzu soll das Phasenmodell der Psychotherapie wie in Kapitel 6.4
(S. 115) beschrieben herangezogen werden.
3. Das gesammelte Material muss auf 20 Sitzungen (plus 5 Familiensitzungen)
verteilt und die Inhalte genauer festgelegt werden, wie dies in manualisierten
KVT-Programmen üblich ist. Da geplant ist, solche Manuale als
Kontrollbedingung heranzuziehen, sollte das musiktherapeutische Manual
ähnlich standardisiert sein.
4. Die Umsetzbarkeit und Praxistauglichkeit der in diesem Entwurf genannten
Vorschläge sollte in Probetherapien getestet werden. Es ist anzunehmen,
dass der vorliegende Entwurf durch die Kombination aus mehreren
Therapieprogrammen für 20 Sitzungen zu viele Vorschläge bereitstellt. Bei
den Probetherapien soll vor allem eruiert werden, welche Maßnahmen die
Jugendlichen zu welchem Zeitpunkt annehmen, und woran es liegt, wenn sie
sie nicht annehmen. Hieraus können entsprechende Schlussfolgerungen
gezogen werden.
5. Aus den gesammelten Erfahrungen der Probetherapien soll ein
Therapeutentraining entwickelt werden, das für die Hauptstudie verbindlich
festgelegt wird. Dieses entspricht dann dem geforderten Therapiemanual.
7.3
Diskussion der Interventionsbereiche
Der vorliegende Entwurf wurde aus einer Kombination kognitivverhaltenstherapeutischer und musiktherapeutischer Techniken entwickelt. Dabei
zeigten sich Vor- und Nachteile der jeweiligen Techniken in den
Interventionsbereichen. Ebenso tauchten Schwierigkeiten auf, die Techniken in
möglichst diskreten Bereichen voneinander zu trennen. Dies war notwendig, um
die Zahl Interventionsbereiche möglichst gering zu halten. Manche
Abgrenzungen scheinen daher evtl. etwas künstlich. Diese Besonderheiten sollen
im Folgenden verdeutlicht werden.
Im Bereich Verständnis von Emotionen geht es um das Wissen, dass die
Jugendlichen grundsätzlich über den Sinn und die Funktion von Emotionen
besitzen. Daher ist hier ein psychoedukativer Ansatz sinnvoll, und folglich wird in
Diskussion
124
diesem Abschnitt mehr geredet und weniger musiziert. Dadurch könnte man
diese Einheit aber dem Bereich der Kognitionen zuordnen.
Der Fokus der Selbstbeobachtung liegt hingegen in der Wahrnehmung eigener
Emotionen. Selbstverständlich ist hierfür Wissen über Emotionen im Allgemein
notwendig. Diese Einheit kann als Übung zu Hause aufgegeben werden, da
erwartet wird, dass dort emotionale Situationen auftreten, oder aber in der
Therapie stattfinden. Da beim Musizieren häufig Emotionen erlebt werden, und
Musiktherapeuten diese Eigenschaft der Musik typischerweise nutzen, kann
diese Einheit besonders gut mit musikspezifischen Techniken in der Therapie
gestaltet werden.
Da Emotionen Prozesse sind, die auf mehreren Ebenen ablaufen, könnte der
Fokus ebenfalls im kognitiven Bereich liegen – was bei der kognitiven
Verhaltenstherapie auch der Fall ist. Entscheidend ist, dass die Patienten mit den
Maßnahmen etwas anfangen können und sie ihre Symptomatik reduzieren. Da
die meisten Jugendlichen einen intuitiven Zugang zu Emotionen über Musik
haben, stellt dies möglicherweise ein Vorteil für die musiktherapeutische
Herangehensweise dar.
Bei der emotionalen Verarbeitung ist das Copingverhalten, also das Lernen des
Umgangs mit Emotionen, gemeint. Hier geht es um konkrete Situationen, die die
Patienten möglicherweise gerade erst erlebt haben, und die bearbeitet werden
sollen. Je nachdem, in welcher Verfassung die Jugendlichen sind, geht es mehr
um Problemlösungen oder zunächst um einen emotionalen Ausgleich, um wieder
Kraft zu sammeln. Hierbei sind musikalische Techniken, Gesprächstechniken
sowie konkrete Maßnahmen vorstellbar, und wahrscheinlich kann gar keine
allgemeine Empfehlung gegeben werden, welche Strategie für welchen Patienten
geeignet ist. Auch dieser Abschnitt beinhaltet kognitive Anteile.
Der Interventionsbereich der Kognitionen umfasst hingegen kognitive
Problemfelder. Dabei erschien eine Unterteilung in Methoden zur
Selbstbeobachtung oder Achtsamkeit, Einstellungen und Überzeugungen, sowie
verzerrte Denkmuster sinnvoll. Tatsächlich bearbeiten und verändern lassen sich
diese leichter über Sprache, da hierbei genau erklärt werden kann, was gemeint
ist und was nicht. Einstellungsänderungen können auch durch Veränderungen
des Verhaltens ausgelöst werden – doch müsste dafür irgendein Hinweisreiz
Diskussion
125
vorliegen. Es bleibt unklar, wie das mit rein musikalischen Mitteln vermittelt
werden könnte. Musikspezifische Techniken wie gemeinsames Musizieren oder
freie Improvisation können daher eher Ausgangspunkt für das Aufdecken und
Entdecken solcher Denkmuster oder Gedanken sein. Hierbei liegt der Vorteil der
Musik darin, dass die Patienten selbst aktiv sind, und hierdurch Probleme
aktualisiert werden, die sie sonst möglicherweise gar nicht angesprochen hätten.
Besonders in der musiktherapeutischen Gruppentherapie wird dieses Vorgehen
genutzt, wenn über das Verhalten während der Musik im Nachgespräch reflektiert
wird. Auf diese Weise lässt sich beispielsweise eine Selbstwertproblematik durch
das Verhalten beim Musizieren erahnen, und mittels verbalen Aufforderungen
oder Ermutigungen beeinflussen.
Genau das Gegenteil ist der Fall bei der musikalischen Beziehungsgestaltung:
Dieser Interventionsbereich ist auf musikalische Interaktion angewiesen. Er
wurde durch die Beschreibungen von Frohne-Hagemann et al. (2005) inspiriert,
die in ihrem Indikationskatalog hauptsächlich dieses Vorgehen darstellte. Wenn
Patienten sich nicht trauen, über die eigene Problematik oder Gefühle zu reden,
beispielsweise weil sie noch nicht das nötige Vertrauen zum Therapeuten
entwickelt haben, kann Musik eine Brücke darstellen, die es in der KVT nicht gibt.
Auch das Training sozialer Kompetenzen und die Förderung von Selbstsicherheit
wird als besonderer Vorteil der Musiktherapie beschrieben (→ 3.4.5, S. 41). Die
Übungen der KVT-Manuale erscheinen dagegen an diesem Punkt recht trocken
und rational. Dennoch liegt der Schlüssel für eine erfolgreiche Therapie bei
diesem Abschnitt vermutlich in der Kombination aus beiden Verfahren.
Schwierige Situationen können durch musikalische Rollenspiele auf die
nonverbale Ebene reduziert werden. Da aber die Übertragung neuer
Verhaltensweisen in den Alltag entscheidend für Therapieerfolg ist, wird es kaum
reichen, einfach nur gemeinsam zu Improvisieren. Auch hier ist verbale
Bearbeitung und Führung notwendig. Dieser Interventionsbereich überschneidet
sich mit denen der Emotionsregulation, da bei sozialen Prozessen sehr häufig
emotionale Komponenten ausschlaggebend sind. Eine klare Trennlinie kann nicht
gezogen werden.
Für die beiden Bereiche Passivität und Vermeidungsverhalten gilt dasselbe wie
der emotionalen Verarbeitung: Es gibt musikspezifische und
psychotherapeutische Maßnahmen, die unabhängig voneinander wirksam sein
Diskussion
126
können.
Die Interventionsbereiche der Rubrik Sonstiges stehen für sich, und beleuchten
u.a. Aspekte, die in dem Behandlungsmanual berücksichtigt werden müssen,
wenn Musiktherapie im ambulanten Setting die einzige Therapiemaßnahme
darstellt. Musikalische Identität und Ressourcenorientierung sind im eigentlichen
Sinne keine Interventionsbereiche, gehören aber noch in das therapeutische
Geschehen, weshalb sie dort erwähnt wurden.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Kombination
psychotherapeutischer mit musiktherapeutischen Strategien naheliegend und
vielversprechend ist. Beide Ansätze erweitern sich gegenseitig. Musiktherapie
zielt besonders auf die Bereiche der Emotionsregulation, sozialen Beziehungen
und Aufbau positiver Aktivitäten ab. Verbale Strategien werden dagegen
vorrangig in den Bereichen Kognitionen, Aktivitätsplanung, Psychoedukation und
Hausaufgaben eingesetzt. Die künstliche Trennung, die sich bei der Entwicklung
dieser Arbeit auftat und sich in Form der Teilung der Kapitel
Interventionsbereiche und musiktherapeutische Techniken beinahe unbemerkt
erneut durch diesen Entwurf zog, kann und sollte nicht weiter aufrechterhalten
werden. Musiktherapie kann als Behandlungsform indikationsspezifisch formuliert
und mit psychologischen Theorien verbunden werden.
7.4
Grenzen der Betrachtung
Der vorliegende Entwurf geht auch mit einigen Schwächen und Problemen
einher. Das wichtigste Argument gegen eine indikationsspezifische Perspektive
ist die Individualität des Patienten. Reale Patienten leiden selten nur unter
Depression. Wie in vorangegangen Kapitel (→ 3.1.8, → 3.4.4) gezeigt, suchen
besonders solche Patienten therapeutische Hilfe auf , die eine komorbide
Symptomatik aufweisen oder besonders schwere Verläufe haben. Durch die
Konzentration auf Diagnosen und daran orientierter Standardisierung eines
Behandlungsverfahrens besteht die Gefahr, individuelle Zusammenhänge zu
übersehen. Musiktherapeuten sollten daher bei der Anwendung eines Manuals
wachsam bleiben und ggf. abweichende Eindrücke ernst nehmen und
überprüfen.
Depressionen haben vielfältige mögliche Ursachen. Nicht alle davon konnten in
Diskussion
127
diesem Manual berücksichtigt werden. Beispielsweise kann sich herausstellen,
dass eine Depression in Folge einer Leistungsproblematik in der Schule
entstand, die letztlich auf eine ungeeignete Schulform oder eine
Teilleistungsstörung für das Kind zurückzuführen ist. In einem solchen Fall muss
die Depression als Signal dafür verstanden werden, dass eine Veränderung
notwendig ist, und zusätzliche Maßnahmen müssen getroffen werden.
Stellt sich etwa heraus, dass die Betroffenen Opfer von Mobbing in der
Schulklasse geworden sind, ist es wahrscheinlich nicht alleine mit einer
Behandlung des Opfers getan – unabhängig von der Behandlungsform. Hier sind
die Lehrer, Schulpsychologen und Erziehungsberechtigten gefragt, die
Ausgrenzung im Klassenverband zu thematisieren, ihre Hintergründe zu
verstehen und Maßnahmen zu treffen, die zu größerer Toleranz und / oder
Akzeptanz führen. Auch ein Schulwechsel kann in Betracht gezogen werden.
Aufgrund von häufigen Komorbiditäten wurde in diesem Behandlungsentwurf ein
übergreifender Therapieansatz berücksichtigt, der sowohl Patienten mit
Depressionen als auch mit Angststörungen helfen kann (Ehrenreich & Bilek,
2011). Dennoch ist fraglich, ob z.B. ein zusätzliches Entspannungstraining
notwendig ist, wie es in der KVT bei Angststörungen zur Reduktion von
Anspannung üblich ist. Die Entscheidung gegen ein solches Training fiel, da
Musikhören und gemeinsames Musizieren sowohl Angst- als auch Trauergefühle
reduzieren kann (Koelsch, 2010), und damit ebenfalls hilfreich ist. Ob dies
stimmt, wird in den Probetherapien herauszufinden bleiben.
Abgesehen von Angststörungen sind bei Jugendlichen mit Depression auch
somatische Beschwerden (insb. Schmerzen) sowie Essstörungen häufig
anzutreffen. Um bei der Diagnostik zu klären, ob der vorliegende Ansatz geeignet
ist, sollte – falls möglich – ein Schwerpunktbereich eruiert werden. Steht die
Depression im Vordergrund, ist anzunehmen, dass auch die körperliche
Symptomatik zurückgeht, wenn die Depression abklingt. Stehen jedoch andere
Störungsbilder im Vordergrund, müssen zusätzliche oder gänzlich andere
Maßnahmen durchgeführt werden. An dieser Stelle sei auf die vielfältige
Beteiligung depressiver Symptome bei anderen Krankheiten hingewiesen (z.B.
Stoffwechselerkrankungen, Autismus, Borderline-Syndrom, Substanzmissbrauch;
Weitere Information in Mehler-Wex, 2008).
Ein ähnliches Problem der Ursachensuche ergibt sich aus der Verwendung des
Diskussion
128
psychologischen Grundlagenwissens. Obwohl die Beteiligung der genannten
psychologischen Mechanismen an der Depression auch bei Jugendlichen
empirisch belegt ist, bleibt unklar, ob sie Ursache oder Folge der depressiven
Störung sind (Ihle & Herrle, 2003). Zielgerichtete Fragestellungen für einzelne
Theorien ließen sich in der Forschung bislang methodisch nicht gut erfassen. So
bleibt auch für die Psychotherapie offen, welche Maßnahmen im Einzelnen
effektiv sind, und unter welchen Bedingungen dies der Fall ist.
Für die Zusammenstellung eines Therapieentwurfs bedeutet das, dass zahlreiche
Hypothesen angenommen werden müssen, ohne dafür empirische Belege
vorlegen zu können. Wirksamkeitsstudien erfassen nur die Intervention als
ganzes, nicht jedoch einzelne Bausteine. Entsprechend ist die Aufstellung von
spezifischen Wirkfaktoren in der Musiktherapie zum gegenwärtigen Zeitpunkt
zwar interessant, aber noch weit von einer sicheren empirischen Grundlage für
gezielte Interventionen entfernt (Kierspel, 2010). Am sichersten ist die These
belegt, dass Musik Emotionen auslösen kann (Koelsch, 2010).
Der vorliegende störungsspezifische Entwurf vermittelt auch keine Empfehlungen
für die therapeutische Haltung gegenüber den Patienten. Hierauf wurde bewusst
verzichtet, da entsprechendes Lehrmaterial in Standardwerken der
Psychotherapie und Musiktherapie zu finden ist, und Basiskompetenzen in jeder
professionellen therapeutischen Ausbildung vermittelt werden.
7.5
Weiterführende Betrachtungen
Mit der vorliegenden Arbeit ist ein indikationsspezifischer Katalog von Strategien
und Techniken zur ambulanten musiktherapeutischen Behandlung depressiver
Jugendlicher entstanden. Dieser stützt sich auf aktuelle wissenschaftliche
Erkenntnisse und vermittelt neben dem nötigen Handlungswissen auch die für
eine Behandlung notwendigen psychologischen Grundlagen des Störungsbildes.
Innerhalb der musiktherapeutischen Literatur wurde damit Neuland betreten.
Wie eingangs erwähnt mangelt es der gegenwärtigen musiktherapeutischen
Literatur an störungsspezifischen Behandlungsleitfäden. Die Standardliteratur
vertritt überwiegend schulenorientierte Perspektiven, die jedoch kaum auf
störungsspezifischem, psychologischem Fachwissen basieren. Aus den wenigen
vorhandenen Indikationskatalogen geht keine ausreichende Handlungsanleitung
Diskussion
129
für den behandelten Störungsbereich hervor. Während der Entwicklung dieser
Arbeit wurde diese Tatsache sehr deutlich, da kaum musiktherapeutische
Techniken gefunden werden konnten, die störungsspezifisch formuliert waren.
Dabei ist das nötige Handlungs- und Fachwissen bei erfahrenen
Musiktherapeuten sicherlich vorhanden. In der gegenwärtigen
musiktherapeutischen Arbeitswelt hat sich ein eklektisches Vorgehen etabliert,
wodurch das Schulendenken bereits durchbrochen wurde. Störungsspezifische
Anleitungen sind daher der nächste logische Schritt in der Entwicklung der
Musiktherapie.
Das Ergebnis dieser Arbeit demonstriert, wie ein solcher störungsspezifischer
Ansatz schriftlich formuliert werden kann. Die detaillierte Darstellung der
Interventionsbereiche enthält eine Vielzahl an Strategien, Techniken und Ideen.
Für die musiktherapeutische Praxis bietet sie daher eine Orientierungshilfe
besonders für Musiktherapeuten, die in freien Praxen tätig sind. Aber auch für
klinisch tätige Musiktherapeuten hat diese Aufbereitungsform mehrere Vorteile:
Erstens wird die Einarbeitung in die praktische Arbeit für junge Musiktherapeuten
erheblich erleichtert. Bei den vielfältigen Problembereichen depressiver
Jugendlicher, die hier zusammengestellt wurden, eröffnen sich auch zahlreiche
mögliche Ansatzpunkte. Zweitens werden die Zusammenhänge zwischen
Krankheitsbild und Techniken besser verständlich und diskutabel. Drittens wird
musiktherapeutisches Handeln nach außen hin transparenter, leichter
nachvollziehbar und besser begründbar. Dies hilft bei der weiteren Etablierung
der Musiktherapie im Gesundheitssystem und in der Gesellschaft – wie ich meine
ein für alle Beteiligten erstrebenswertes Ziel!
Inhalte / Ziele
Emotionsverständnis
Akzeptanz eigener Emotionen
Emotionserkennung
Auslöser kennenlernen
Wahrnehmung eigener Emotionen
Emotionsdifferenzierung
Zulassen eigener Emotionen
Emotionen verbal benennen
Auf Gegenwart konzentrieren
Auslöser-StimmungZusammenhang
Alternative Lösungsmöglichkeiten
Kontakt zu Gefühlen
Auf primäre Emotionen
zurückführen
Ausdrucksmöglichkeiten schaffen
Resonanz geben
Interventionsbereiche
Verständnis von
Emotionen
Selbstbeobachtung –
Emotionen
Emotionale Verarbeitung
– Flexible Sitzungen
Emotionsregulation
Tabelle 24: Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken
maladaptive Emotionen
(Hilfslosigkeit),
emotionale Blockaden (Grübeln),
gehemmter Emotionsausdruck
(Aggressionshemmung),
unerfüllte Bedürfnisse,
Langeweile, Somatisierung,
akute Anliegen, regressive
Verhaltensweisen
Tagtraumimprovisation (aktuelle
Situationen), Freie Improvisation,
Gemeinsames Musizieren,
Emotionsinduktion durch
Musikrezeption,
Situationslieder und Songwriting,
Liedtextbesprechung
Problemlösetechnik, detektivisches
Denken, Planen angenehmer
Aktivität
Emotionsdifferenzierung,
Differenzierung der Begriffe
(Bedürfnisse, Emotionen,
Gedanken, Verhalten,
Körperempfindungen)
Stichworte
Interventionsbereiche und Techniken
Emotionserkennung,
Emotionsdifferenzierung,
Achtsamkeit,
Selbst- und Fremdwahrnehmung,
Zusammenhänge
Liedtextbesprechung
MT Techniken
Tabellarische Übersicht der
Gefühlstagebuch,
Musikalische Darstellung von
Aufsuchen emotionaler Erfahrungen Emotionen,
Freie Improvisation mit Variation
musikalischer Parameter,
Tagtraumimprovisation (Situationen
der letzten Woche),
Emotionsinduktion durch
Musikrezeption,
Liedtextbesprechung
Psychoedukation
Liste mit Emotionswörtern
Ebenen des Erlebens von
Emotionen
Aufschaukeln (Gefühlssturm)
KVT Techniken
Tabelle 24: Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken
Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken
130
Objektive Auswertung ,
Neuformulierung von Gedanken,
Gedankenstopp,
Gummibandmethode, Grübelstunde,
(siehe destruktive Einstellungen und
Überzeugungen)
Negativ verzerrte
Schemata
Irrationale Denkmuster,
Denkmuster hinterfragen,
Denkmuster unterbrechen,
Problemlösestrategie
Schlimmste Selbstaussagen und
Gegengedanken,
Objektive Auswertung /
Realitätscheck / detektivisches
Denken,
Blockmethode,
Sokratischer Dialog, Kosten/NutzenAnalyse, Ersatzformulierung,
Ego-Verstärker
Destruktive Einstellungen Destruktive Selbstaussagen
und Überzeugungen
erkennen,
Konstruktiv Denken,
Positive Einstellungen fördern
KVT Techniken
Automatische Gedanken (Ambige
Figuren, typische Sätze),
Situationen-Gedanken-Protokoll,
Beispiele für positive und negative
Gedanken
Inhalte / Ziele
Selbstbeobachtung –
Automatische Gedanken,
Aktivitäten und Gedanken Selbstbeobachtung,
Positive und negative Gedanken,
Wahrnehmung angenehmer
Ereignisse
Interventionsbereiche
Kognitionen
kognitive Triade; Automatische
Gedanken; unangenehme und
angenehme Ereignisse;
Schuldgefühle; geringes
Selbstwertgefühl; eigene
Erwartungen
Schemata, erlernte Hilflosigkeit,
Attributionsstile, Schuldgefühle
Freie Improvisationen (zur
Exploration, empathisches
Spiegeln),
Gemeinsames Musizieren,
Tagtraumimprovisationen,
Musikalisches Selbstportrait
Freie Improvisationen (zur
Exploration, empathisches
Spiegeln),
Gemeinsames Musizieren,
Tagtraumimprovisationen
Fokussierung auf negative
Aspekte, Generalisierung,
Personalisieren, Gedankenlesen,
Über- und Untertreibung,
Etikettierung, Irrationale Fragen,
Soll-Muss-Denken, unzulässige
Verallgemeinerung, Alles-oderNichts-Denken, Perfektionismus,
Leistungsorientierung
Einführung
Stichworte
Freie Improvisation (strukturierende
Vorgaben, empathisches Spiegeln),
Gemeinsames Musizieren,
Tagtraumimprovisation (Ziele,
Wünsche, positive Erlebnisse)
MT Techniken
Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken
131
Inhalte / Ziele
Angenehme Aktivitäten planen,
Aktivitäten-StimmungsZusammenhang,
Verstärker planen, Wahrnehmung
positiver Erlebnisse
Vermeidungsverhalten reduzieren,
Sinneswahrnehmung, Habituation,
Alternative Verhaltensweisen
aufbauen
Passivität
Vermeidungsverhalten
Soziale Kompetenz und
Selbstsicherheit,
Spezifische Problembereiche,
Verstärkung und Resonanz
Interventionsbereiche
Antrieb / Motivation
Kommunikative und
soziale Fähigkeiten
Musikalische Rollenspiele,
Tagtraumimprovisation (Instrumente
als Symbolträger), Musik als
Ablenkung und Sicherheitssignal
Gemeinsames Musizieren (Trommeln
und Bodypercussion, Bandprojekte,
Körperwahrnehmung und Einsatz der
Stimme),
Freie Improvisation (Variation
musikalischer Parameter, Musik und
Bewegung)
Aktivitätsplan,
Aktivitäten-Stimmungs-Protokoll,
Aktivitäten-Stimmungs-Diagramm,
Verstärkung durch Eltern,
Verstärkerpläne
Emotions- und
Vermeidungshierarchie,
Allmähliche Konfrontation mit
emotional intensiven Erfahrungen
MT Techniken
Musikalische Rollenspiele,
Gemeinsames Musizieren (Singen
und stimmliche Improvisation),
Freie Improvisation (Musik und
Bewegung, empathisches Spiegeln),
Musikalische Rollenspiele (Einsatz
von Instrumenten als Symbolträger),
Liedtextbesprechung
Freie Improvisation (Experimentieren
mit Klängen, stützende Begleitung,
empathisches Spiegeln),
Liedtextbesprechung,
Rezeptive MT (z.B. Monochord,
Klangliege)
MT Techniken
KVT Techniken
Soziales Problemlösen,
Besprechen ausgewählter
spezifischer Problembereiche,
Planung der sozialen Umfelds
Vertrauen und Halt,
k.A.
Sicherheit und Schutz, Resonanz
und Verstärkung, Affektregulierung
Musikalische
Beziehungsgestaltung
KVT Techniken
Inhalte / Ziele
Interventionsbereiche
Soziale Beziehungen
EDB, emotionsgeleitetes
Verhalten, Vermeidung, zu
intensive Emotionen,
Fluchtverhalten, Ineffektive
Regulationsstrategien, Festhalten
an der Depression
Angenehme Aktivitäten,
Selbstbelohnung, Müdigkeit,
verringerter Antrieb, Langeweile,
Selbstverstärkung,
Aktivitätsaufbau
Stichworte
Durchsetzungsvermögen,
Aggressionshemmung,
Überanpassung, Anerkennung,
Eigeninitiative,
Selbstunsicherheit, Einsamkeit,
geringe soziale Kompetenz
Musikalisches Verhalten
Depressiver (langsames Tempo,
geringer dynamischer Umfang,
tendenziell leise und unauffällig,
erstarrter und metrischer
Rhythmus, wenig Variation und
fehlende Spannung)
Stichworte
Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken
132
Abklären der Suizidalität
Entdecken und Fördern
musikalischer Fähigkeiten
Psychiatrisches Krankheitsbild,
Individuelle Auslöser und
Zusammenhänge,
Rückfallprophylaxe
Identifizieren vorhandener
Ressourcen,
Fokussierung auf positive Aspekte,
weniger defizit- und
konliktorientiert
Musikkollage
Familiäre Risikofaktoren, Familiäre Abklärung von familiären
Kommunikation, Einbezug der
Risikofaktoren,
Eltern in die Therapie
Aufklärung der Eltern,
Austausch über emotionale Themen
anregen, Selbstständigkeit der
Jugendlichen,
konsistenter Erziehungsstil,
Verständnis für Therapiegeschehen
Suizidgedanken
Musikalische Identität
Krankheitsverständnis
Ressourcenorientierung
Elternarbeit und
Familiengespräche
Rückblick am Ende der Therapie,
Zusammenfassung,
Andenken (Brief, Erinnerungsbuch)
Evtl. Empfehlung für dauerhafte
musikalische Freizeitaktivität
Antisuizidvertrag,
Konsultation eines Facharztes für
KJP,
ggf. stationäre Aufnahme
musikalisches Selbstportrait,
Andenken (Aufnehmen von
Improvistationen, Lieder, Rap,
Musikkollage)
Vielfältige Auseinandersetzung mit
Musik während der Therapie
Zielliste und Problemliste, Aufzeigen Gemeinsames Musizieren
von Wahlmöglichkeiten
(Trommeln und Bodypercussion,
Bandprojekte, Körperwahrnehmung
und Einsatz der Stimme),
Freie Improvisation (Variation
musikalischer Parameter, Musik und
Bewegung)
Therapieziele,
Widerstand und Ambivalenz,
Aktivierung und angenehme
Erlebnisse in der Therapie,
Sekundärer Krankheitsgewinn
MT Techniken
Therapieplanung und
-motivation
KVT Techniken
Inhalte / Ziele
Interventionsbereiche
Sonstiges
Überbehütender Erziehungsstil
der Eltern; Übermäßige Kritik,
chronische Konflikte und
Streitigkeiten, fehlende Wärme
und Resonanz seitens der Eltern,
aversive Lebensereignissen,
Psychopathologie eines
Elternteils
Stichworte
Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken
133
Verzeichnisse
134
Verzeichnisse
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Symptome einer Major Depression (nach Essau, 2007, S. 20)........................14
Tabelle 2: Schweregrade der Major Depression (nach Essau, 2007, S. 21).....................15
Tabelle 3: Depressive Symptomatik in Altersgruppen (nach: DGKJP, 2007, S. 2f)...........18
Tabelle 4: Auftreten depressiver Symptomatik im Zusammenhang mit anderen
psychischen Störungen (nach Mehler-Wex, 2008).......................................................20
Tabelle 5: Meta-Analysen und Reviews zur Musiktherapie bei Depression......................44
Tabelle 6: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Auseinandersetzung mit
Emotionen (detailliertere Beschreibungen der Techniken → Kapitel 5).......................54
Tabelle 7: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Verarbeitung aktueller
Ereignisse......................................................................................................................56
Tabelle 8: Situationen-Gedanken-Protokoll (nach Mehler-Wex, 2008)..............................59
Tabelle 9: Beispiele für positive und negative automatische Gedanken (Mod. nach Ihle &
Herrle, 2003).................................................................................................................60
Tabelle 10: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Wahrnehmung eigener
Aktivitäten und Gedanken.............................................................................................60
Tabelle 11: Destruktive Selbstaussagen und Gegengedanken (nach Ihle & Herrle, 2003)
.......................................................................................................................................62
Tabelle 12: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zu kognitiven Schemata...........64
Tabelle 13: Übersicht typischer kognitiver Verzerrungen (Mod. nach Beck, 1999 und
Peurifoy, 2007)..............................................................................................................66
Tabelle 14: Arbeitsblatt mit Problemlöseschritten (Mod. nach Ehrenreich & Bilek, 2011). 68
Tabelle 15: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zu kognitiven Schemata...........70
Tabelle 16: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Vermittlung grundlegender
Beziehungserfahrungen................................................................................................72
Tabelle 17: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Förderung sozialer
Kompetenz und Selbstsicherheit...................................................................................75
Tabelle 18: Beispiele für angenehme Aktivitäten (Mod. nach Ihle & Herrle, 2003 und
Ehrenreich & Bilek, 2011)..............................................................................................78
Tabelle 19: Beispiel für Aktivitätsplan eines Jugendlichen.................................................79
Tabelle 20: Aktivitäten-Stimmungs-Protokoll (nach Ehrenreich & Bilek, 2011)..................79
Tabelle 21: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Aktivierung und Motivation.81
Tabelle 22: Vorschläge musiktherapeutischer Techniken zur Aktivierung und Motivation.85
Tabelle 23: Übersicht verwendeter musiktherapeutischer Techniken..............................122
Tabelle 24: Tabellarische Übersicht der Interventionsbereiche und Techniken...............130
Verzeichnisse
135
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Modell zur Erklärung der Geschlechtsunterschieden bei Depression im
Jugendalter (nach Cyranowski et al., 2000)................................................24
Abbildung 2: Prozessmodell mit den fünf Familien der Emotionsregulation (aus: Gross &
Thompson, 2009, S. 10)..............................................................................33
Abbildung 3: Behandlungshierarchie anhaltender depressiver Störungen im Kindes- und
Jugendalter (nach Mehler-Wex, 2008)........................................................39
Abbildung 4: Beliebtheit musiktherapeutischer Interventionen aus Sicht der
Musiktherapeuten (Mod. nach Griessler, 2007)..........................................43
Abbildung 5: Analyse der Emotionen auf drei Ebenen (nach Ehrenreich & Bilek, 2011). .48
Abbildung 6: Gefühlssturm (nach Ehrenreich & Bilek, 2011).............................................49
Abbildung 7: Gefühlstagebuch (nach Ehrenreich & Bilek, 2011).......................................52
Abbildung 8: Vase oder zwei Gesichter?...........................................................................58
Abbildung 9: Alte oder junge Frau?....................................................................................58
Abbildung 10: Beispiel eines Aktivitäten-Stimmungs-Diagramms (aus: Ehrenreich & Bilek,
2011)............................................................................................................80
Abbildung 11: Emotions- und Vermeidungshierarchie (nach Ehrenreich & Bilek, 2011)...83
Abkürzungsverzeichnis
DGKJP
Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie
DMTG
Deutsche Musiktherapeutische Gesellschaft
EDB
Emotion-Driven Behavior
ER
Emotionsregulation
GEE
Generalized Emotion Exposure
KJP
Kinder- und Jugendpsychiatrie
KVT
Kognitive Verhaltenstherapie
MT
Musiktherapie
VT
Verhaltenstherapie
Verzeichnisse
136
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Vorlesungen
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der Fakultät für Therapiewissenschaften der SRH Hochschule Heidelberg,
Wintersemester 2010/2011.
Wilker, F.-W. (2010): Aktuelle Modelle der klinischen Psychologie. Lehrveranstaltung an
der Fakultät für Therapiewissenschaften der SRH Hochschule Heidelberg,
Wintersemester 2010/2011.
Abschlussarbeiten
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Gruppentherapie für depressive Jugendliche. Dissertation der MathematischNaturwissenschaftlichen Fakultät der Eberhard Karls Universität Tübingen.
Griessler, R. (2007): Musiktherapeutische Interventionsmöglichkeiten bei depressiven
Jugendlichen – Eine Bestandsaufnahme. Diplomarbeit an der Fakultät für Musiktherapie
der Fachhochschule Heidelberg.
Hendricks, B. (2001): A study of the use of music therapy thechniques in a group for the
treatment of adolescent depression. Dissertation. Texas Tech University.
Kierspel, D. (2010): Systematisierung musiktherapeutischer Interventionen nach dem
Heidelberger Wirkfaktorenmodell. Bachelorthesis an der Fakultät für Musiktherapie der
SRH Hochschule Heidelberg.
Walz, S. (2001): Musiktherapie mit depressiven Patienten - Eine Untersuchung zur
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Rückfallprophylaxe bei Depressionen. Akademie für Fortbildung in Psychotherapie.
Online im Internet am 28.07.2011 unter: http://www.afp-info.de/Michalak-J-HeidenreichT.93.0.html
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am 10.04.2010 unter http://mt-spiele.npage.de
World Health Organization (2011): WHO – Depression. Online im Internet am 11.05.2011
unter: http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/
Audiobücher
Corssen, J. (2009): Als Selbst-Entwickler zu privatem und beruflichem Erfolg. Ein
Gespräch mit Jens Corssen. 4 CDs. Campfire Audio.
Interviews
Hillecke, T.K. (Interview, 2011): Diskussionsrunde am 12.07.2011 zu den
Rahmenbedingungen des Manualentwurfs.
Moreau, D. von (Interview, 2011a): Diskussionsgespräch am 11.07.2011 zu den
musiktherapeutischen Techniken des Manualentwurfs.
Moreau, D. von (Interview, 2011b): Diskussionsrunde am 12.07.2011 zu den
Rahmenbedingungen des Manualentwurfs.
Oelkers-Ax, R. (Interview, 2011): Experteninterview am 24.06.2011 zur psychiatrischen
Versorgung Jugendlicher mit Depression.
Wilker, F.W. (Interview, 2011): Diskussionsrunde am 12.07.2011 zu den
Rahmenbedingungen des Manualentwurfs.
Anhang
149
Anhang
Der Anhang befindet sich auf der beigefügten CD-R.
Inhalt der CD-R
1. Präsentationsfolien, Handout und Auswertung der Studentenbefragung
vom 09.06.2011
2. Interview mit PD Dr. Rieke Oelkers-Ax vom 24.06.2011 (inkl. Leitfaden,
Aufzeichnung, Protokoll und Einverständniserklärung)
3. Aufzeichnungen der Diskussionsrunden am 30.06.2011, 11.07.2011 und
12.07.2011
4. Backup der Mindmap auf prezi.com, Stand 08.08.2011
Anhang
150
Versicherung der Selbständigkeit
Ich versichere hiermit, dass ich die vorgelegte Arbeit selbständig verfasst,
keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel verwendet und die Stellen,
die anderen Werken dem Wortlaut oder Sinn nach entnommen sind, mit
Quellenangaben kenntlich gemacht habe.
Heidelberg, den …………………..
…………………...…………..
David Kierspel