Besser geht`s nicht
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Die Zwangsstörung Ulrich Seidl Übersicht 1. 2. 3. 4. Einführung Diagnose und Differentialdiagnose Ätiologie und Konzepte Therapie Einführung Zentrale Merkmale 1. Innerer Drang, bestimme Dinge zu denken oder zu tun 2. Widerstand gegen die Gedanken bzw. gegen die Ausführung der Handlung 3. Einsicht in die Sinnlosigkeit der Gedanken und Handlungen 4. Erhebliche Belastung bzw. Beeinträchtigung Zwangsgedanken (obsessions) ... sind Bewusstseinsinhalte, über die der Patient keine Kontrolle besitzt und deren Inhalt beim Patienten Angst, Unruhe und Erregung auslöst. Der Patient vermag sich diese Gedanken zumeist nicht zu erklären und erlebt sie als sehr störend und sinnlos; erfolglos versucht die betroffene Person, Widerstand zu leisten. Die Gedanken werden jedoch als eigene Gedanken erlebt, selbst wenn sie als unwillkürlich und häufig als abstoßend empfunden werden. • Zwanghaftes Zweifeln • Zwanghafte Impulse • Zwanghafte Vorstellungen und Bilder Arten von Zwangsgedanken • Aggressive Zwangsgedanken • Zwangsgedanken, die sich auf Verschmutzung beziehen • Zwangsgedanken mit sexuellem Inhalt • Zwangsgedanken, die sich auf das Sammeln und das Aufbewahren von Gegenständen beziehen • Zwangsgedanken mit religiösen oder solchen Inhalten, die ein schlechtes Gewissen erzeugen • Zwangsgedanken, die sich auf Symmetrie oder Genauigkeit beziehen • Zwangsgedanken im Bezug auf den eigenen Körper Zwangshandlungen (compulsions) ... sind üblicherweise beobachtbar und stellen zumeist exzessive Wiederholungen alltäglicher Verhaltensausschnitte dar. Sie verlaufen zumeist stereotyp und bekommen den Charakter von Ritualen. Arten von Zwangshandlungen • Reinigungs-Wasch-Zwänge • Kontrollzwänge • Wiederholungszwänge • Zählzwänge • Ordnungszwänge • Sammel- und Aufbewahrungszwänge Epidemiologie und Verlauf • • • • • • • • zählt zu den häufigsten psychiatrischen Störungen Lebenszeitprävalenz 1,9%- 3,3% doppelt so verbreitet wie Schizophrenien Prävalenz in verschiedenen Kulturen ähnlich hoch Männer und Frauen etwa gleichhäufig betroffen Männer im Schnitt fünf Jahre früher betroffen familiäre Häufung Beginn schleichend, zumeist Adoleszenz oder frühes Erwachsenenalter (Durchschnittsalter ca. 22 Jahre) • 7,0-7,5 Jahre nach Erkrankungsbeginn erster Kontakt mit einer therapeutischen Einrichtung Komorbidität (Lebenszeitprävalenz) • • • • • • • Major Depression Einfache Phobie Sozialphobie Ess-Störung Alkoholabusus/Abhängigkeit Panikstörung Gilles-de-la-Tourette-Syndrom 67% 22% 18% 17% 14% 12% 7% Diagnose und Differentialdiagnose Zwangsstörung F 42 A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen (oder beides) an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen. B. Die Zwangsgedanken (Ideen oder Vorstellungen) und Zwangshandlungen zeigen sämtliche folgenden Merkmale: (1) Sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffenen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben. (2) Sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt. (3) Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein). Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet. (4) Die Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen nicht angenehm (dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung und Angst unterschieden werden). C. Die Betroffenen leiden unter den Zwangsgedanken und Zwangshandlungen und werden in ihrer sozialen oder individuellen Leistungsfähigkeit behindert, meist durch den besonderen Zeitaufwand. D. Die Störung ist nicht bedingt durch eine andere psychische Störung, wie Schizophrenie und verwandte Störungen (F2) oder affektive Störungen (F3). F 42.0 F 42.1 F 42.2 F 42.8 F 42.9 vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwang vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) Zwangsgedanken und -handlungen, gemischt sonstige Zwangsstörung nicht näher bezeichnete Zwangsstörung Zwangsstörung 300.3 A. Entweder Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen: Zwangsgedanken, wie durch (1), (2), (3) und (4) definiert: (1) Wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen, die zeitweise während der Störung als aufdringlich und unangemessen empfunden werden und die ausgeprägte Angst oder Unbehagen hervorrufen. (2) Die Gedanken, Impulse oder Vorstellungen sind nicht nur übertriebene Sorgen über reale Lebensprobleme. (3) Die Person versucht, diese Gedanken, Impulse oder Vorstellungen zu ignorieren oder sie zu unterdrücken, oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Tätigkeiten zu neutralisieren. (4) Die Person erkennt, dass die Zwangsgedanken, -impulse, oder Vorstellungen ein Produkt des eigenen Geistes sind (nicht von außen auferlegt wie Gedankeneingebung). Zwangshandlungen, wie durch (1) und (2) definiert: (1) Wiederholte Verhaltensweisen (z.B. Händewaschen, Ordnen, Kontrollieren) oder gedankliche Handlungen (z.B. beten, zählen, kontrollieren), zu denen sich die Person als Reaktion auf einen Zwangsgedanken oder aufgrund von streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt. (2) Die Verhaltensweisen oder die gedanklichen Handlungen dienen dazu, Unwohlsein zu verhindern oder zu reduzieren oder gefürchteten Ereignissen oder Situationen vorzubeugen; diese Verhaltensweisen oder gedanklichen Handlungen stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie zu neutralisieren oder zu verhindern versuchen, oder sie sind deutlich übertrieben. B. Zu irgendeinem Zeitpunkt der Störung hat die Person erkannt, dass die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen übertrieben oder unbegründet sind. C. Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen erhebliche Belastung, sind zeitaufwendig (benötigen mehr als 1 Stunde pro Tag) oder beeinträchtigen deutlich die normale Tagesroutine der Person, ihre beruflichen Funktionen oder üblichen Aktivitäten und Beziehungen. D. Falls eine andere Achse I-Störung vorliegt, so ist der Inhalt der Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen nicht auf diese beschränkt. E. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge, Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. Differentialdiagnostische Überlegungen • • • • • Angststörungen Depression Schizophrenie Zwanghafter Persönlichkeit Hirnorganischen Störungen und neurologischen Erkrankungen Unterscheidungsmerkmale von Zwangsstörung vs Schizophrenie Der Drang kommt von der Person selbst, d.h. von innen Gedanken werden eingegeben, eine Stimme sagt mir: "Tu X..." "Ich will das gar nicht tun, ich versuche mich zu wehren." "Ich muss das tun, das ist mir aufgetragen..." Patient distanziert sich von den Inhalten (ich-dyston) Patient identifiziert sich mit den Inhalten (ich-synton) Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Ein tiefgreifendes Muster von starker Beschäftigung mit Ordnung, Perfektion und psychischer und zwischenmenschlicher Kontrolle auf Kosten von Flexibilität, Aufgeschlossenheit und Effizienz. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens 4 der folgenden Kriterien müssen zutreffen: • beschäftigt sich übermäßig mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen, so dass der wesentliche Gesichtspunkt der Aktivität dabei verloren geht • zeigt einen Perfektionismus, der die Aufgabenerfüllung behindert • verschreibt sich übermäßig der Arbeit und Produktivität unter Ausschluss von Freizeitaktivitäten und Freundschaften • ist übermäßig gewissenhaft, skrupulös und rigide in Fragen von Moral, Ethik und Werten • ist nicht in der Lage verschlissene oder wertlose Dinge wegzuwerfen, selbst wenn sie nicht einmal Gefühlswert besitzen • delegiert nur widerwillig Aufgaben an andere oder arbeitet nur ungern mit anderen zusammen, wenn diese nicht genau die eigenen Arbeitsweise übernehmen • ist geizig sich selbst und anderen gegenüber; Geld muss im Hinblick auf befürchtete zukünftige Katastrophen gehortet werden • zeigt Rigidität und Halsstarrigkeit Ätiologie und Konzepte Biologische Grundlagen • Zwangsstörungen vermehrt nach – leichten SHT – entzündlichen Hirnerkrankungen • gehäuft neurologische soft signs • Wirksamkeit von SSRI • EEG-Befunde – Theta-Aktivität, steile Wellen – EKP: verkürzte P300-Latenz nach Schachbrett Biologische Grundlagen • Strukturelle MRT: vergrößerte Ventrikel, vermindertes Volumen des N. caudatus • Funktionelle Bildgebung: Auffälligkeiten u.a. im orbitofrontalen Kortex, Thalamus, Striatum, Pallidum • Genetik: Konkordanz bei – eineiigen Zwillingen: 53-87% – zweieiigen Zwillingen: 22-47% Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer • 1. Schritt: klassische Konditionierung: – Neutraler Stimulus, z.B. verschmutzte Klinke – Aversiver Reiz, z.B. emotionale Belastung in der Familie – Konditionierter Stimulus (Schmutz) – Konditionierte Reaktion (Angst, Anspannung) Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer • 2. Schritt: operante Konditionierung: – Verhaltensweisen beenden oder umgehen die unangenehme Situation • Flucht • Vermeidung • Rituale – Vorübergehende Reduktion von Angst und Spannung – Dadurch negative Verstärkung Zwei-Faktoren-Modell von Mowrer • Kritikpunkte: – Nicht unmittelbar auf den Alltag übertragbar – Individuell oft keine Konditionierung nachweisbar – Hauptsächlich auf Zwangshandlungen bezogen – Alle denkbaren Handlungen müssten gleich häufig Bestandteil von Zwängen sein Zentrale Merkmale im Kognitiven Zwangsmodell von Salkovskis (nach Salkovskis & Kirk, 1996) • Vermeidung von Objekten oder Situationen, die Zwangsgedanken auslösen könnten • aufdringliche Kognitionen (zwanghafte Gedanken, Vorstellungen oder Impulse) • Bewertung des Vorkommens und des Inhalts der aufdringlichen Kognitionen aus der Perspektive eines übersteigerten Verantwortungsgefühls • Neutralisierung (zwanghafte Verhaltensweisen und Gedankenrituale; Versuche, die unerwünschten Kognitionen zu unterdrücken) • Unbehagen (Angst, Depression oder eine Mischung aus beiden) Kognitives Zwangsmodell von Salkovskis Rückkopplungsschleifen aufdringlicher Gedanke ...ein Bestandteil des "normalen" Gedankenablaufes Bedeutung Discomfort Neutralisieren "Gedanke ist fürchterlich" Unruhe, Erregung, Handlungsbedarf Neutralisieren Beispiele für „normale“ aufdringliche Gedanken • Der Impuls, jemanden zu verletzen oder zu schaden. • Der Impuls/Gedanke, etwas Schmutziges oder absolut Unpassendes zu sagen. • Der Gedanke, dass einer nahestehenden Person etwas zustoßen könnte. • Der Impuls, das Auto zusammenzufahren. • Der Impuls, Haustiere anzugreifen oder zu töten. • Der Gedanke: Ich wünschte er/sie wäre tot. • Der Gedanke, man könnte plötzlich ausrasten und um sich schlagen. • Der Impuls, sexuelle Praktiken auszuüben, die ungewöhnlich sind. • Der Impuls, andere anzugreifen oder zu bestrafen. • Die Vorstellung, dass eine Katastrophe passieren könnte. Kognitives Zwangsmodell von Salkovskis Rückkopplungsschleifen aufdringlicher Gedanke ...ein Bestandteil des "normalen" Gedankenablaufes Bedeutung Discomfort Neutralisieren "Gedanke ist fürchterlich" Unruhe, Erregung, Handlungsbedarf Neutralisieren Funktion der Zwänge • die zentralen Bedingungen, die zur Aufrechterhaltung der Zwangserkrankung beitragen: a) angstreduzierende Funktion (Rituale verhindern Erfahrung, dass aversive Konsequenzen auch ausbleiben, wenn das Ritual unterbleibt) b) Aspekte des Selbstregulationssystems (Gedanken, Bewertungen, Befürchtungen etc.) Intrapsychische Funktionalitäten: • Schutz vor dem Erleben einer stark aversiven Emotion (Angst/Unruhe, Spannung, tiefe Trauer, ohnmächtige Wut, Hilflosigkeit, Schuldgefühle, Versagenserleben etc.) • auch Copingversuche für andere Defizite 1) Zwänge als mißglückter Kompensationsversuch für eine generelle tiefgehende Verunsicherung bzw. Selbstwertproblematik 2) Zwänge als Schutz davor, depressiv zu werden 3) Zwänge als dysfunktionale Regulationsmechanismen bei sozialen Defiziten Interpersonelle Funktionalität: • Regulierung der Beziehung zu nahestehenden Menschen 1) Zwänge können dazu dienen, nahe Bezugspersonen auf Abstand zu halten, um die Respektierung der persönlichen Integrität zu erzwingen 2) Zwänge können ein Ventil für unterdrückte Aggressionen sein Therapie Behandlung von Zwangsstörungen Als Methode der Wahl bei der Behandlung von Zwängen gilt die Konfrontation und Reaktionsverhinderung (exposure and response prevention") 1) Der Patient wird mit derjenigen Situation konfrontiert, die seine Zwangsrituale auslöst (z.B. Schmutz bei einem Waschzwang). Gleichzeitig wird verhindert, dass das übliche Vermeidungsritual durchgeführt wird (z.B. Reinigung) 2) Der Patient erlebt in der Konfrontation mit der problematischen Situation, dass eine Reduktion der Angst (Unruhe, Unsicherheit) im Laufe der Zeit eintritt, ohne dass das Ritual (die neutralisierende Handlung) durchgeführt wird. 3) Das Ziel muss darin bestehen, aufdringliche Gedanken erleben zu können, ohne sich von ihnen stören zu lassen. Zwangsbehandlung • Aufbau einer therapeutischen Beziehung • Motivations- und Zielklärung • Problembezogene Informationserfassung und Verhaltensanalyse • Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodelles • Exposition mit Reaktionsverhinderung • kognitive Interventionen Kognitive Besonderheiten 1) Zwangspatienten haben ein überzogenes Verantwortungsgefühl 2) Zwangspatienten überschätzen die Gefährlichkeit, den negativen Ausgang, und sie katastrophisieren die Konsequenzen von (zukünftigen) Ereignissen 3) Zwangspatienten tendieren zu überhöhten Schuldgefühlen gegenüber negativen Ereignissen, die mit ihrer Verantwortung in Verbindung stehen 4) Zwangspatienten haben ein überhöhtes Bedürfnis nach Gewissheit 5) Zwangspatienten sind in ihren Handlungen unentschlossen und zweifeln an ihren Entscheidungen Beziehungsgestaltung • Zwangspatienten gelten allgemein als "schwierig" • die Hälfte erfüllt auch die Kriterien einer oder mehrerer Persönlichkeitsstörungen • interaktionell sind vor allem die Patienten schwierig, die Defizite in der Regulierung von Nähe/Distanz einerseits und Dominanz/Unterwerfung andererseits haben (Aggressivität, Feindseligkeit und Ablehnung gegenüber dem Therapeuten -Wunsch nach Akzeptanz, Unterstützung und Abhängigkeit) • des weiteren Patienten, die sich infolge einer übermäßigen Sensibilisierung gegenüber jeder Art von Beschneidung der Autonomie in Machtkämpfe verwickeln, d.h. jede Art von Druck seitens des Therapeuten wird zu wütenden Gegenreaktionen führen Therapieschwerpunkte • • • • • Behandlung des Zwangs Veränderung dysfunktionaler Einstellungen Beeinflussung interaktioneller Bedingungen Aufbau alternativer, positiver Aktivitäten Weitere Problembereiche (als Prädisposition zugrunde liegend oder Folge) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
