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THEMENREIHE DES INSTITUTS FÜR MEDIZINISCHE ANTHROPOLOGIE UND BIOETHIK
3/07
Präimplantationsdiagnostik
Was ist PID?
Unter Präimplantationsdiagnostik (PID) oder auch
Präimplantations-Gen-Diagnose (PGD) versteht man
die Untersuchung eines in vitro (im Reagenzglas)
gezeugten Embryos auf genetische Defekte, bevor
dieser Embryo in die Gebärmutter transferiert wird.
Defekte, die man dabei entdeckt, können zur Zeit
nicht korrigiert werden, aber Embryonen, die Träger
dieser Defekte sind, werden vor der Transferierung in
die Gebärmutter eliminiert. PID ist daher eine eugenische Maßnahme, die in der Selektion von Menschen
im Embryonalstadium besteht.
Derzeit kann man mit Hilfe von PID – abgesehen
von der Geschlechtsbestimmung – auch Chromosomentranslokationen (falsch zusammengesetzte Chromosomen) oder Aneuploidien (überzählige oder fehlende Chromosomen) z. B. das Down-Syndrom und
Krankheiten bzw. Krankheitsrisiken feststellen, die
auf einzelne Chromosomen- und Gendefekte (monogene Erbkrankheiten) zurückzuführen sind, wie z. B.
die Bluterkrankheit, Mukosviszidose, Sichelzellanämie und Thalassämien. Man kann mit Sicherheit annehmen, dass diese Liste von Krankheiten durch die
laufende Forschung bedeutend erweitert werden wird.
Man kann PID auch zur prädiktiven Diagnostik von
Erbkrankheiten einsetzen, die erst später im Leben
auftreten werden, z. B. Chorea Huntington, oder mit
hoher Wahrscheinlichkeit auftreten können (Veränderungen im BRCA1-Gen erhöhen das Brustkrebsrisiko
von Frauen auf 50 – 80 Prozent).
Den ersten Bericht über klinische Anwendung von
PID in Großbritannien (Dr. HANDYSIDE) brachte
1989 die Zeitschrift Lancet. Ein Jahr später berichtet
HANDYSIDE in der Zeitschrift „Natur“ bereits von
ersten gelungenen Geburten nach Anwendung der
„Selektionsmethode“ PID. Seither steigt in diesem
Land die Zahl der Zentren, in denen PID durchgeführt
wird, laufend an. In den USA und in neun Ländern
der EU gibt es ebenfalls Spezialzentren für PID.
Die Methode
PID wird meistens am zweiten oder dritten Tag der
Embryonalentwicklung (6- bis 10-zelliges Stadium)
und vor der Ausbildung der Zellkontakte (Kompaktifizierung der Blastomeren) angesetzt. Der Zugang zu
den Embryonen erfolgt über die IVF (In-VitroFertilisation). Es werden ein oder zwei Blastomeren
vom Embryo entnommen (Embryobiopsie) und an
ihnen zwei Diagnoseverfahren angewendet: die molekulargenetische Diagnostik von bekannten monogenetischen Veränderungen mit Hilfe der Polymerasen
Kettenreaktion (PCR: Polymerase chain reaction) und
die Chromosomdiagnostik mit der „Fluoreszenz-insitu-Hybridisierung“ (FISH).
Die PCR ist eine Methode, mit deren Hilfe einzelne Gene, die in einer Zelle enthalten sind, tausendfach vermehrt („amplifiziert“) werden können. Sie
werden mit fluoreszierenden Farbstoffen oder mit
radioaktiven Substanzen markiert und so sichtbar
gemacht. Der Vergleich mit einem Kontrollgen ermöglicht es, Veränderungen im untersuchten Gen
festzustellen. PCR ist hochempfindlich, was aber
auch zum Nachteil ist, denn die kleinste Kontamination (z. B. eine mikroskopisch kleine Hautschuppe
des Forschers im Reagenzglas) verfälscht das Ergebnis. Diese Verfälschung kann nur durch Kontrollversuche festgestellt werden. Da für die Analyse
nur eine oder maximal zwei embryonale Zellen zur
Verfügung stehen, ist die Ausbeute der Amplifikation bei der PCR an Einzelzellen niedrig. Die Untersuchung dauert ca. 8 Stunden.
Die FISH ist eine genetische Untersuchungsmethode, die anhand von markierten Chromosomen das
embryonale
Geschlecht
und
ChromosomenAbberationen (Abweichungen von der normalen
Chromosomenzahl oder strukturelle Abweichungen
einzelner Chromosome) feststellt. Diese Analyse benötigt etwa 6 bis 8 Stunden. Es handelt sich um eine
grobe Methode. Die Diagnostik ist unsicher, weil
Embryonen häufig Mosaike bilden. Das bedeutet,
dass sich die einzelnen embryonalen Zellen in ihrem
Chromosomenmuster unterscheiden können. Wenn
also eine Zelle entnommen und bei der Untersuchung
ein normales Chromosomenmuster festgestellt wurde,
bedeutet dies nicht notwendigerweise, dass alle anderen Zellen das gleiche Muster aufweisen. Auch der
umgekehrte Fall ist möglich. Aus diesem Grunde ist
es sicherer, die Analyse noch an einer weiteren Zelle
durchzuführen, sofern eine solche verfügbar ist. Daher
ist auch bei weiterer methodischer Fortentwicklung
der PID davon auszugehen, dass sie auf Grund der
eingeschränkten diagnostischen Genauigkeit und wegen der Probleme bei der Diagnostik an Einzelzellen
auch in Zukunft keinen Ersatz für die pränatale Diagnostik darstellt, wie sie über Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) (vgl. IMABE-Info 5/96; wird
zwischen der 15. und 18. Schwangerschaftswoche
durchgeführt) und Chorionzottenbiopsie (vgl.
IMABE-Info 5/96; zwischen der 5. und 12. Schwangerschaftswoche) durchgeführt wird. Daher empfehlen Reproduktionsmediziner nach einer PID zur Absicherung noch eine pränatale Diagnostik vorzunehmen, damit im Falle eines „Irrtums“ rechtzeitig abgetrieben werden kann.
Die Frage der totipotenten Zellen
Für das ethische Urteil ist nicht unbedeutend, dass
es bis vor wenigen Jahren unter den Embryologen als
festes Wissen galt, dass bis zum 8-Zell-Stadium jede
Zelle totipotent ist. Dies bedeutet theoretisch, dass –
wenn man eine Zelle aus einem solchen Embryo entnimmt – ein entwicklungsfähiger Embryo entsteht,
der mit dem ersten genetisch ident ist. Befunde aus
empirischen Studien der letzten Monate deuten aber
darauf hin, dass im 4-Zell-Stadium und ziemlich sicher im 8-Zell-Stadium nicht mehr alle Zellen totipotent sind, sondern manche von ihnen sich differenziert
und ihre Totipotenz bereits verloren haben. Dies
schließt allerdings nicht aus, dass in diesem Stadium
einige Zellen totipotent sind.
Belastungen und Risiken
Die PID ist eine junge Technik, bei der die erheblichen theoretischen Risiken nicht genau evaluiert
werden können. Daher ist die Frage, ob die Kinder,
die nach einem solchen invasiven Eingriff (Biopsie)
geboren werden, Schädigungen aufweisen, die sich
auf den präimplantativen Eingriff zurückführen lassen, ungeklärt und umstritten. Ausgeschlossen ist
dies jedenfalls nicht. Auch diese Tatsache hat ethische und juristische Implikationen.
Einerseits ist die Entnahme von ein bis zwei Zellen beim Embryo im 4- bis 8-Zell-Stadium keine
Kleinigkeit: es geht um die Trennung eines Viertels
der Körpermasse. Untersuchungen haben bis jetzt
nur Verzögerungen der Zellteilung gezeigt, die im
Verlauf der Entwicklung offensichtlich wieder aufgeholt werden und an sich keine nachträglichen bzw.
langfristigen Auswirkungen und Schäden aufweisen
können. Zu den Biopsierisiken kommen noch die
Risiken der IVF für das Kind und für die Frau, sowie
ganz besonders jene der Intrazytoplasmatischen
Spermieninjektion (ICSI1), die zunehmend im Zusammenhang mit PID verwendet wird. Nach wie vor
ist eine akkurate Evaluierung der Risiken von ICSI
mittels entsprechende Studien ausständig. Die Tatsache, dass PID, zusammen mit IVF und ICSI mit
zusätzlichen Belastungen und Gefährdungen für
Frauen und Kinder verbunden ist, kann jedenfalls
nicht in Abrede gestellt werden.
Polkörperchendiagnostik
Eine Sonderform der PID stellt die sog. Polkörperchendiagnostik (PKD) dar. Diese Methode geht
auf theoretische Arbeiten von Yuri VERLINSKY aus
dem Jahre 1990 zurück und wird bereits in vielen
IVF-Laboratorien weltweit routinenmäßig angewandt. Im Unterschied zu der herkömmlichen PID
wird dabei nicht das embryonale Erbgut analysiert,
sondern das Erbgut der Eizelle. Unmittelbar vor dem
Eiersprung (Ovulation) teilt sich die Eizelle im Rahmen der Reifeteilung (Meiose I) und schleust die
Hälfte ihres doppelten Chromosonensatzes an die
Zelloberfläche in Form des Polkörperchens aus.
Nach dem Eindringen der Samen- in die Eizelle
(Meiose II) erfolgt eine neuerliche Teilung des bereits einfachen (haploiden) Chromosonensatzes der
Eizelle in jeweils zwei Chromatiden, woraus wiederum ein Polkörperchen resultiert. Diese zweite
Teilung geschieht in dem Vorkernstadium. d. h. vor
der Kernverschmelzung der beiden Zellen.
Durch die mögliche Fehlverteilung in dieser Phase können Aneuploidien (siehe oben) entstehen.
Nach der künstlichen Eröffnung der Schutzhülle
(Zona pellucida) werden die beiden Polkörperchen
entnommen und einer weiteren Analyse frei zugänglich gemacht. Die daraus resultierende Verletzungsgefahr der Eizelle ist in Betracht zu ziehen.
Die PKD wird im Rahmen der IVF vorzüglich
beim höheren Alter der Mutter, nach vorherigen
Fehlversuchen oder bei gewissen genetischen Prädispositionen in der Familie angewandt, um auf genetische Störungen verdächtige Eizellen vor der
Implantation zu eliminieren. Da im Unterschied zur
sonstigen PID keine totipotente Zellen verwendet
bzw. zerstört werden (2. Polkörperchen entsteht vor
der Kernverschmelzung), scheint diese Methode mit
der derzeitigen gesetzlichen Regelung nicht direkt
im Widerspruch zu stehen.
Fälschlicherweise wird diese Methode von IVFZentren als ethisch völlig unbestritten präsentiert
und hierzulande seit dem Jahre 2005 betrieben. Inwieweit die gepriesenen Erfolgsraten bzgl. Implantation und Fehlgeburten tatsächlich der Realität entsprechen, bleibt im Licht neuerer Veröffentlichungen äußerst fraglich. Jedenfalls weist die Anwendung der PKD darauf hin, dass die eugenische Se-
lektion, bzw. ein „Designerbaby“ zunehmende gesellschafts-politische Akzeptanz gewinnt.
Studien
2007 wurde im New England Journal of Medicine
die bisher letzte große Studie publiziert, welche die
Sinnhaftigkeit der PID vom medizinischen Standpunkt in Frage stellte. Entgegen der etablierten Meinungen kam die Forschergruppe von MASTENBROEK
et. al zum Schluss, dass die PID die Erfolgsaussichten auf eine ausgetragene Schwangerschaft keinesfalls erhöht. Unter 206 Frauen, welche sich der PID
unterzogen, kam es in 49 Fällen zu einer Lebendgeburt (24%); in der anderen Gruppe von 202 Frauen
ohne PID wurden 71 Lebendgeburten beobachtet
(35%), dies entspricht einem Unterschied von 11%
Lebendgeburten mehr zu Gunsten der Gruppe ohne
PID. Obwohl in der PID-Gruppe etwa 60% der
Embryonen eine Abnormalität aufwiesen und vor
der Implantation ausselektiert wurden, lässt sich
annehmen, dass ähnliche Abnormalitätsraten auch in
der anderen Gruppe anzutreffen wären. Erstaunlicherweise war die Missbildungsrate unter den Lebendgeburten in beiden Gruppen annähernd gleich.
Die Autoren führten die schlechteren Ergebnisse bei
der PID Gruppe auf eine Interferenz zwischen der
künstlichen Selektion „in vitro“ mit den natürlichen
Selektionsprozessen „in vivo“ zurück. Wie die Autoren vermerken, senkt die PID signifikant die Wahrscheinlichkeit einer angehenden Schwangerschaft
bzw. Lebendgeburt; die Resultate widersprechen
jedenfalls der verbreiteten Praxis, die PID als Adjuvans der IVF-Methode zu betrachten.
Rechtliche Lage
In zehn Ländern der EU erlauben die gesetzlichen
Voraussetzungen, dass unter gewissen Bedingungen
PID mehr oder weniger restriktiv praktiziert werden
kann. Nur in Österreich, Deutschland, Irland und
Portugal ist sie nicht zulässig.
In Deutschland und in Österreich gilt PID als verboten, obwohl sie gesetzlich nicht ausdrücklich untersagt wird. Auf Grund von §§ 1, 2, 4 und 6 Abs. 1
des deutschen Embryoschutzgesetzes (1990) scheint
es ziemlich eindeutig, dass die Anwendung von PID
unterbleiben soll, obwohl in letzter Zeit gewisse
Zweifel angemeldet wurden.
Das österreichische Fortpflanzungsmedizingesetz
(1992) lässt die Anwendung der PID nicht zu. § 9 (1)
dieses Gesetzes lautet: „Entwicklungsfähige Zellen
dürfen nicht für andere Zwecke als für medizinisch
unterstützte Fortpflanzung verwendet werden. Sie
dürfen nur insoweit untersucht und behandelt werden,
als dies nach dem Stand der medizinischen Wissen-
schaft und Erfahrung zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft erforderlich ist.“ Obwohl im Gesetzestext PID nicht erwähnt wird, kann aus dem Text
klar entnommen werden, dass PID an einer vermutlich
noch totipotenten Zelle nicht erlaubt ist. Fraglich
scheint nur, ob PID an einer nicht mehr totipotenten
Zelle zulässig ist, denn diese Untersuchung dient nicht
unbedingt zur Herbeiführung der Schwangerschaft,
sondern gegebenenfalls zur Verhinderung derselben.
Sobald bei der PKD beide Polkörperchen untersucht
werden, müsste man die PKD zumindest als ethisch
bedenklich betrachten. Trotzdem wird sie seit mehreren Jahren in Österreich angewendet.
Im Jahre 2004 entflammte in Österreich in Verbindung mit der vorbereiteten Novelle zum Gentechnikgesetz eine neuerliche Diskussion über eine
Teilzulassung der PID für gewisse medizinische
Indikationen. Nach heftigen Protesten (siehe Imago
Hominis 2/2005) aus Fachkreisen der Bioethik sowie
aus den Reihen der Behindertenorganisationen wurde von einer diesbezüglicher Änderung Abstand
genommen und die bisherige Regelung beibehalten.
Die etablierte Anwendung der PKD in Österreich
stellt aber eine wichtige Präzedenz für die mögliche
Zulassung der PID dar.
Ethisches Urteil
Eine ethische Beschreibung der Präimplantationsdiagnostik könnte wie folgt lauten: Aus einem durch
In-vitro-Fertilisation gezeugten menschlichen Embryo werden in der Phase, in der die Zellen noch totipotent sein können, ein oder zwei Zellen entnommen, um nach einer verbrauchenden Diagnostik
dieser Zellen je nach Untersuchungsergebnis zu
entscheiden, ob der Embryo weiter leben, d. h. implantiert werden oder zugrunde gehen soll.
Die Unsittlichkeit von PID ergibt sich aus mehreren Gründen:
1. PID setzt die IVF voraus. Zur ethischen Beurteilung der IVF siehe IMABE-Info 2/2006.
2. PID steht nicht im Dienste einer Therapie oder
einer Heilung sondern allein im Dienste der Entscheidung über Leben oder Tod. Sie ist unmittelbares Instrument der Selektion und mittelbares Instrument der Tötung von Menschen. Die Handlung ist
also auf jeden Fall unsittlich.
3. PID öffnet einer schwer kontrollierbaren Menschenselektion Tür und Tor. Die Grenze zwischen
Defekt und Mangel an erwünschten Eigenschaften
wird immer sehr unscharf bzw. kulturell- und modebedingt bleiben. Mit Hilfe von PID wird es theoretisch sogar möglich, Embryonen auf Normalmerkmale zu testen (Designerbaby), nur um Menschen
nach Maß zu schaffen. Der Mensch darf sich aber
nicht anmaßen, über die Eigenschaften der künftigen
Generation bestimmen zu können. Dies würde gegen
die Menschenwürde verstoßen.
4. De facto würde eine gesellschaftliche Akzeptanz von PID die Behinderten unter einen unerträglichen, entwürdigenden sozialen Druck setzen: Sie
würden als Individuen gelten, die der etablierten
Selektion entkommen sind.
5. Sollten die entnommenen Zellen tatsächlich totipotent sein, dann müsste ein weiteres Argument ins
Treffen geführt werden, nämlich, dass die entnommenen Zellen entwicklungsfähige Embryonen waren. Für sie gilt das gleiche, wie für jedes menschliche Leben: Sie sind ein Zweck in sich und dürfen
daher nicht ausschließlich für diagnostische Zwecke
erzeugt werden. Es steht ihnen ein unbedingtes
Recht auf Lebensschutz zu.
Zur Verteidigung von PID werden im Grunde drei
Argumente vorgebracht, die rein utilitaristischer
Natur sind:
a) Der Embryo besitzt bis zur Implantation nicht
die Würde des entwickelten Menschen und ist auch
nicht in gleicher Weise Träger des Rechtes auf Lebensschutz.
Es ist im Grunde ein altes, aus der Abtreibungsdiskussion stammendes Argument. Man legt willkürlich einen Zeitpunkt in der kontinuierlichen
Menschenentwicklung fest, um das Lebensschutzrecht der Schwachen zu Gunsten der Stärkeren zu
opfern.
b) Außerdem wird argumentiert: Wenn eine Gesellschaft die Tötung eines Behinderten bis zur Geburt zulässt (eugenische Indikation), wie es in Österreich noch der Fall ist, dann muss erst recht die
Tötung des gleichen Menschen am dritten Lebenstag, nachdem feststeht, dass er irgendwann eine
schwere Behinderung haben wird, auch legal sein.
Diese Sichtweise wäre in sich auch logisch. Sie ist
aber falsch, weil die Prämisse, d. h. die eugenische
Indikation unsittlich ist.
c) Durch PID wird verhindert, dass Menschen
geboren werden, die Träger von schweren, zum Teil
noch unheilbaren Krankheiten sind. Man redet vom
Nutzen für den, der nicht behindert geboren wird,
für die Eltern und für die Gesellschaft als Ganzes.
Ein weiterer Nutzen liegt darin, dass viele Abtreibungen dadurch erspart blieben.
Eine Ethik, die die Würde der Menschen in seiner
kategorischen Unverfügbarkeit als ein unumstößliches Prinzip ansieht, das über jedem Nutzenkalkül
stehen muss, kann diese Einwände nicht akzeptieren
und muss PID als unzulässig bewerten.
Der deutsche wie der österreichische Gesetzgeber wäre daher gut beraten, sich nicht dem zuneh-
menden äußeren und inneren Druck zu beugen und
PID nicht zuzulassen.
Literatur:
KOLLEK R., Präimplantationsdiagnostik. Embryonenselektion, weibliche Autonomie und Recht, Francke Verlag, Tübingen (2000)
IMABE-ETHIKOMMISSION, Stellungnahme zur Präimplantationsdiagnostik, Imago Hominis (2000); 2:
91-93
BEIER H. M., Definition und Grenze der Totipotenz:
Aspekte für die Präimplantationsdiagnostik, Ethik
Med (1999); 11: 23-37
SIMON J., Rechtliche Aspekte der Präimplantationsdiagnostik in Europa, Ethik Med (1999); 11: 62-69
LAUFS A., Die deutsche Rechtslage: zur Präimplantationsdiagnostik, Ethik Med (1999); 11: 55-61
MASTENBROEK S. et. al., In Vitro Fertilization with
Preimplantation Genetic Screening, N Engl J Med
(2007); 357: 9-17
1
siehe IMABE-Info 2/06: „IVF“
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