Definitionen Symptome peri‐ resp. menopausal
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26.01.2017 Symposium Vereinigung Allgemein und Spezialisierter Internistinnen und Internisten 2017 Zürich Definitionen Perimenopause: beginnt ca. 4 Jahre vor letzter Menstruation Praktisches zur Menopause Menopause: letzte Regelblutung / Menstruation Postmenopause: 12 Monate nach letzter Mens. Zyklus Perimenopause: initial verkürzt (Folikelphase 10 vs. 14 d) dann 40 – 50 d KD Dr. med. Stephanie von Orelli Chefärztin Frauenklinik Triemli ZH Fälle teils von Dr Bandi‐Ott und Dr Birgit Lübben Symptome peri‐ resp. menopausal ‐ Vasomotorische Symptome ‐ Schlafstörungen ‐ Psychische Symptome ‐ Urogenitales Syndrom ‐ Hautveränderungen Langzeitkonsequenz des Oestrogenmangels: ‐ Osteopenie/ Osteoporose ‐ Kardiovaskuläre Erkrankung (Anstieg LDL) ‐ ?Gelenkschmerzen, Demenz, Körperfettumverteilung 1 26.01.2017 Ausfallserscheinungen Vasomotorisch: individuell: von nicht vorhanden bis deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität kulturell: sehr verschieden, in Asien praktisch nicht bekannt Hitzewallungen Palpitationen Kopfschmerzen Schwindel Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Psychische Symptome: Depressionen (76%) Schlaflosigkeit (78%) Gereiztheit Müdigkeit Vergesslichkeit Nervosität Frauenklinik Stadtspital Triemli dp2 Frauenklinik Stadtspital Triemli empty nest syndrom Urogenitale Probleme: genitale Atrophie: Hautveränderung • HWI • Kolpitis Trockenheit Haarausfall • Dyspareunie • Inkontinenz • Pruritus vulvae Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli 2 Folie 10 dp2 empty nest syndrom Daniel Passweg; 16.05.2005 26.01.2017 Skelettveränderungen: Osteoporose, Arthrose 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 …when the years go by… Diagnose > 45 Jahren Vasomotorische Symptome, Ausbleiben der Mens > 12Mt Keine Laboranalyse Cave: Schilddrüsendysfunktion macht ähnliche Symp. < 45 Jahre FSH (zu hoch) 20% der Frauen bezeichnen ihre Symptome als schwer Hickey et al: BMJ 2012; 344 Frauenklinik Stadtspital Triemli Differenzialdiagnose Schilddrüse: Screening The American Academy of Family Physicians (AAFP) recommends periodic assessment of thyroid function in older women The American College of Physicians (ACP) suggests that office screening of women older than 50 years may be indicated The American Thyroid Association (ATA) and the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) recommend measurement of TSH in any individual at risk for hypothyroidism The United States Preventive Services Task Force found insufficient evidence to assess the benefits and harms of screening Frauenklinik Stadtspital Triemli Indikation für Hormontherapie Frühzeitige Menopause signifikante Vasomotorische Beschwerden ausgeprägte Urogenitale Atrophie Frauen zwischen 50‐60 Jahren mit Symptomen der Menopause De Villiers: Global Consensus statement on Menopause: Climacteric 2013;16:203‐204 Kontraindikation für Hormontherapie unklare Vag. Blutung Venöse Thromboembolie Angina Pectoris oder Myokardinfarkt Mammakarzinom, Endometriumkarzinom oder oestrogenabhängige Karzinome Lebererkrankung Unkontrollierbare Hypertonie De Villiers: Global Consensus statement on Menopause: Climacteric 2013;16:203‐204 3 26.01.2017 Vorabklärungen: Anamnese Als erstes: relativer Gestagenmangel (ab 40‐jährig) Mammographie • Zyklische Substitution mit Gestagenen vaginal US: Endometriumdicke • Phytotherapie: Agnus castus (Agnolyt / Oprane /Premens) Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Hormontherapie: Präparate sequentiel intermittierend E2, Oestrogene… Gestagene: MPA, NETA… Pause sequentiel kontinuierlich kontinuierlich kombiniert Monotherapie (n. Hysterektomie) Long cycle Applikationsformen Lokale Behandlung vaginal: Zäpfchen vaginal: creme Präparate Systemische Behandlung transdermal: Pflaster transdermal: Gel peroral: Tabletten 4 26.01.2017 Präparate Nebenwirkungen 50 – 60 jährige 5 Jahres Einnahme Nichts ist Statistisch sign. From: Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review From: Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review JAMA. 2002;288(7):872-881. doi:10.1001/jama.288.7.872 JAMA. 2002;288(7):872-881. doi:10.1001/jama.288.7.872 Date of download: 1/4/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. Date of download: 1/4/2016 Copyright © 2016 American Medical Association. All rights reserved. Fall : Wallungen und Schlafstörungen Wallungen und Schlafstörungen • 51jährige Patientin, sonst gesund. • Letzte Periode vor 8 Monaten • Kommt wegen Wallungen und Schlafstörungen seit 3 Monaten zunehmend, anspruchsvoller Beruf • Raucherin • Mutter Thromboembolie nach OP Hormonanalyse? • Fragen: Frauenklinik Stadtspital Triemli Soll eine Hormonanalyse gemacht werden? Einsatz von Hormonen, welche? Alternativen zu Hormonen? ‐ > 45 jährige Patientin, keine Hormonanalyse wegen Menopause ‐ Keine typischen Symptome einer Hypothyreose NEIN Frauenklinik Stadtspital Triemli NICE Guideline: Menopause: Diagnosis and Management Nov. 2015 5 26.01.2017 Wallungen und Schlafstörungen Wallungen und Schlafstörungen Hormonersatztherapie? Hormonersatztherapie? ‐ Aufklären über mögliche Verhaltensänderungen: Allgemein: Ausreichend Flüssigkeitszufuhr Fettarme Ernährung körperliche Betätigung Stressreduktion Nikotin stopp Frauenklinik Stadtspital Triemli Handbuch für Hormon‐ Zyklus‐ und Fertilitätsstörung USZ ‐ Aufklären über mögliche Verhaltensänderungen: Bei Wallungen: Keine Kaffee, Alkohol, scharfe Gewürze Entspannungsübungen: Yoga, autogen. Training Frauenklinik Stadtspital Triemli Wallungen und Schlafstörungen Wallungen und Schlafstörungen Hormonersatztherapie? Hormonersatztherapie? ‐ Aufklären über mögliche Verhaltensänderungen: Bei Schlafstörungen: Keine späten Mahlzeiten Zimmer lüften Ab Mittag kein Tee oder Kaffee Beruhigungstee Schlafritual Kontraindikationen? ‐ Nikotinabusus: Kardiovaskuläres Risiko ‐ pos. FA für Thromboembolie: Gerinnungsabklärung: (Kosten?) Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Wallungen und Schlafstörungen Wallungen und Schlafstörungen Hormonersatztherapie? Hormonersatztherapie? Vorgehen: Vorgehen: Versuch der Lifestyle Änderung inkl. Nikotin stopp Versuch mit Pflanzlichem Präparat: Cimicifuga Falls nach 3 Monaten pers. grosser Leidensdruck: Niedrig dosierte, sequentielle HRT, transdermal nach Gerinnungsabklärung Oder SSRI z.B. Venlafaxine 37.5 – 150mg für Wallungen Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli 6 26.01.2017 Medikamentöse Therapie bei Wallungen Fall : Nebenwirkungen HRT Hormonersatztherapie am Effektivsten • 55jährige Patientin • Gewichtszunahme 4 Kg • Brustschmerzen bds seit 2 Monaten • Beginn mit Hormonersatztherapie (HRT) vor 3 Monaten ‐ Pflanzlich: Cimicifuga (Cimifemin® etc), Salbeiblätter (Menomed®) Nicht offiziell zugelassen: ‐ Noradrenalin‐Serotonin‐Wiederaufnahmehemmer: Venlafaxin (Efexor ® etc) 37.5 – 150mg ‐ Alpha‐Agonist: Clonidin (Catapresan®) ‐ Antiepileptika: ‐ SSRI: Pharma‐kritik, Jahrgang 38, Nr. 9/2016 Frauenklinik Stadtspital Triemli • Fragen: Mögliche Nebenwirkung der HRT? Konsequenzen? Gabapentin (Neurotin ® etc) Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin Frauenklinik Stadtspital Triemli Nebenwirkungen HRT Nebenwirkungen HRT Gewichtszunahme? Mastodynie? > 2Kg: Unter HRT: Möglich nach längerem Oestrogenmangel, meist passager (3‐6 Monate) Unter HRT: Oestrogenbedingte Stimulation des Hungerzentrums evt. zusätzlich Gestagen mit Androgenpartialeffekt Lösung: möglichst tiefe Oestrogendosis Wechsel Gestagen auf: Progesteron oder Dydrogesteron Lösung: möglichst tiefe Oestrogendosis evt. Lokal Gestagen Gel Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Fall : Blutungen in der Postmenopause Postmenopausenblutung • 53jährige Patientin, sonst gesund. • Letzte Periode vor 15 Monaten • Kommt wegen erneuter schwacher vaginaler Blutung vor 2 Wochen, 4d anhaltend. Keine Schmerzen. Etwas Wallungen. • TVUS mit Endometriumhöhe von 5mm, ansonsten unauffällig ‐ wann hat die Blutung begonnen? ‐ hatten sie einen Unfall? ‐ wie ist die Blutung: Kontaktblutung, Spotting, Dauer, mit Wasserlösen /Stuhlgang ‐ andere Symptome: Schmerzen, Fieber, Stuhlunregelmässigkeiten, • Fragen: Frauenklinik Stadtspital Triemli genügt TVUS für die Beurteilung/Diagnostik? Zuwarten? Curettage? Wie lange sind Blutungen „perimenopausal“ noch „normal“? Probleme beim Wasser lösen? ‐ nehmen sie Medikamente: Hormone, Antikoagulantien? ‐ Familien Anamnese bezüglich Brust, Colon oder Endometriumkarzinom? Frauenklinik Stadtspital Triemli 7 26.01.2017 Postmenopausenblutung Postmenopausenblutung Histologische Abklärung: Differenzialdiagnose: Endometrium dicker als 4mm (Cave) Endometriumhyperplasie Karzinom: Endometrium oder Zervix Antikoagulantienblutung Fremdkörper Darm oder Blasen Blutung Inhomogenes Endometrium Nicht einsehbares Endometrium Persistierende Blutung Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Fall : Blutungen in der Postmenopause Postmenopausenblutung Histologische Abklärung: Typ 1 oder Typ 2 Endometriumkarzinom Typ 1: Endometroides Karzinom Typ 2 Hellzellig/ klarzellig, seröspapilläres Karzinom Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Fall: Menometrorrhagien (perimenopausal) Fall: Menometrorrhagien (perimenopausal) 47jährige Patientin , Mens bisher regelm. Mens. alle 3 ½ Wochen. 2 Geburten. 47jährige Patientin ‐ Neu: Menometrorrhagien seit mehreren Monaten, Eisenmangel mit Erschöpfung und Dünnhäutigkeit. Sie sei „ am Ende der Fahnenstange“, nun müsse etwas passieren… Gynäkologische Untersuchung mit Transvaginalem US: ‐ unveränderter Uterus myomatosus mit 3 intramuralen Myomen Durchmesser 1.75‐max. 2.5cm. ‐ Endometrium 6.2mm, ‐ Ovarien unauffällig bds. keine Zysten, keine Raumforderungen. Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli 8 26.01.2017 Fall: Menometrorrhagien (perimenopausal) Fall: Menometrorrhagien (perimenopausal) • Entscheid zur Zyklusstabilisierung mit Primolut N 10mg/d jeweils 12.‐25. Zyklustag • Kontrolle nach 2 Monaten: Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Fall: Menometrorrhagien (perimenopausal) Fall: Menometrorrhagien (perimenopausal) • Nach 3 Zyklen mit Gestagenen, Medikation wieder gestoppt. Darauf weiterhin regelmässige Menstruationen, Stabilisierung des Zyklus ohne Medikamente. • Seit Mai 14 in Menopause. Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Menometrorrhagie Menometrorrhagie Abklärung: Uterin: Corpus Myome, Polyp, Malignom Ultraschall Cervix uteri Polyp, Dysplasie, Karzinom, Entzündung Kolposkopie PAP Abstriche: Chlamydien, GO Frauenklinik Stadtspital Triemli Abklärung: 15‐20 % haben Gerinnungsstörung: Immuno Thrombozytopenie, Thrombozytenfunktionsdefekt von Willebrand (verminderte Oestrogenwerte in der Perimenopause vermindern von Willebrandproduktion! ) Kadir RA, Economides DL, et al: Lancet. 1998;351(9101):485. Kouides PA, Byams VR, et al.: Br J Haematol. 2009;145(2):212. Frauenklinik Stadtspital Triemli 9 26.01.2017 Menometrorrhagien Menometrorrhagien Endometriumkarzinom: Endometriumkarzinom: 6 % sind unter 45 Jahre Alt 6 % sind unter 45 Jahre Alt Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Menometrorrhagie Menometrorrhagie Abklärung: Ab 45 Jahren : Ausschluss von Neoplasie: Hysteroskopie und Curettage Abklärung: Ab 45 Jahren : Ausschluss von Neoplasie: Hysteroskopie und Curettage Neoplasie 19 % zwischen 45 to 54 Jahren 6 % zwischen 35 to 44 Jahren Entsprechend ACOG Guidelines Reed SD, Newton KM, et al: Am J Obstet Gynecol. 2009;200(6):678.e1. Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Menometrorrhagie Menometrorrhagie Therapie Therapie Hormonelle Curettage: Ultraschall: Endometrium > 5mm Gestagene z.B. Primolut N ® 3x1 über 10 Tage Endometrium < 5mm Pille: Microgynon 30 1. + 2. Tag 2x1 dann 1x1 bis Tag 8 Nach Ausschluss Organischer Ursache: Gestagene z.B. Primolut ® 15mg 16. – 25. ZT B. Imthurn, K. Schiessl, R. Stiller: Handbuch Hormon, ‐Zyklus und Fertilitätsstörungen, 2011 Frauenklinik Stadtspital Triemli B. Imthurn, K. Schiessl, R. Stiller: Handbuch Hormon, ‐Zyklus und Fertilitätsstörungen, 2011 Frauenklinik Stadtspital Triemli 10 26.01.2017 Menometrorhagie Fall : Hypermenorrhoe Therapie Alternative: • 45jährige prämenopausale Patientin mit anämisierender I° Hypermenorrhoe. • Hb rezidivierend 10g%, Eiseninfusionen. • Spontangeburt 1993. St. n. Ovulationshemmer für ca. 16 Jahre. • Ehemann nun vasektomiert. Patientin ist „pillenmüde“. • Gynäkologische Untersuchung unauffällig. • TVUS unauffällig: Uterus av/afl. mittelständig, 10.2x4.7cm, Myometrium ohne Rundherde, diffus GnRH‐Agonist: z.B. 1 Amp Decapeptyl ® s.c. Curettage bei hochaufgebautem Endometrium > 10mm Koagula verdichtet. Endometrium allseits einsehbar, scharf begrenzt, 7.1mm hoch, unauffällig. Ovarien bds. nahe Iliakalgefässe, Ovar rechts 2.7x1.7cm , Ovar links 2.2x1.6cm, ,mit kleinen Follikeln. Douglas frei und Blase leer. • Pat. möchte keine Mirenaspirale, keine Cerazettemedikation • Frage: was machen? Alternativen? B. Imthurn, K. Schiessl, R. Stiller: Handbuch Hormon, ‐Zyklus und Fertilitätsstörungen, 2011 Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Hypermenorhoe Hypermenorhoe Differenzialdiagnose: Differenzialdiagnose: organisch: Polypen Myome Infektionen organisch: Polypen Myome Infektionen hormonell hormonell Blutgerinnungsstörung Blutgerinnungsstörung Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Hypermenorhoe Hypermenorhoe hormonell: Therapie: Progesteron stabilisiert Blutung über: ‐ Progesteron stimuliert Produktion von PAI‐1 (plasminogen Aktivator Inhibitor) ‐ PAI‐1 blockiert Fibrinolyse Gestagen: Intrauterin: Mirena Systemisch: 2 Zyklushälfte ( 16.‐25. Zyklustag) Perimenopausal typischerweise anovulatorische Zyklen: hohes Östrogen tiefes Progesteron (Gelbköperfunktion) (Metroxiprogesteronazetat 10‐20 mg 2x tgl Megestrolazetat 20‐ 60mg, 2x tgl) Nordengren J, Pilka R, Noskova V, et al. : Mol Hum Reprod. 2004 Sep;10(9):655‐63. Nordengren J, Pilka R, Noskova V, et al. : Mol Hum Reprod. 2004 Sep;10(9):655‐63. Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli 11 26.01.2017 Hypermenorhoe Hypermenorhoe Therapie: Therapie: Erhöhter Plasminogen Activator und Plasmin Mefenacid ® 3x 500mg während Mens Tranexamsäure (Cyclocapron ®Tabl ) inhibiert Plasminogen and the Plasminogen Aktivatorplasmin complex 500 mg, 3‐4x tgl. wirkt innert 2‐3 Stunden Systemisches Hämostatikum: Dicynone ® 3x 500mg 10 Tage, beginn 5 Tage vor Mens Zugelassen für Hypermenorrhoe sofern kein erhöhtes Thromboembolierisiko Nordengren J, Pilka R, Noskova V, et al. : Mol Hum Reprod. 2004 Sep;10(9):655‐63. Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Hypermenorhoe Hypermenorhoe Therapie Therapie Physikalisch: Physikalisch: Endometriumablation oder Resektion (Cave: Kinderwunsch) Hysterektomie: laparoskopisch vaginal abdominal (Hitze, Goldnetz, Mikrowelle, Laser, Kryoablation) Frauenklinik Stadtspital Triemli Frauenklinik Stadtspital Triemli Danke für die Aufmerksamkeit! 12
