Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter
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Verhaltenstherapie Originalarbeit · Original Article Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Störungsebene M. Ruhmlanda aGeorg-Elias-Müller J. Margrafb Insitut für Psychologie, Universität Göttingen, bPsychiatrische Universitätsklinik, Universität Basel Schlüsselwörter Generalisierte Angststörung · Soziale Phobie · Meta-Analyse · Therapie Key Words Generalized anxiety disorder · Social phobia · Treatment · Meta analysis Zusammenfassung In der vorliegenden Studie wurden 7 psychologische Behandlungsarten für generalisierte Angststörung (GAS) sowie 6 für soziale Phobie mit Hilfe von Meta-Analysen auf ihre Wirksamkeit hin überprüft. Dabei wurden die Effekte mit Hilfe der Berechnung von Prä-Post-Effektstärken in 6 verschiedenen Kategorien von Therapieerfolg, nämlich Hauptsymptomatik, Ängstlichkeit, Depressivität, Beeinträchtigung durch die Störung, allgemeine Psychopathologie und soziale Integration ausgewertet. Weiterhin wurde die Dauerhaftigkeit der Therapieergebnisse überprüft, indem Nachuntersuchungen bis zu 2 Jahre nach Therapieende analysiert wurden. Bei GAS erweist sich angewandte Entspannung als die Behandlung mit der höchsten Effektstärke für die Veränderung der Hauptsymptomatik (ES = 1,65), wobei sich dieses Ergebnis allerdings nur auf 2 Behandlungsgruppen stützt. Kognitiv-behaviorale und kognitive Therapie erbrachten mit ES = 1,43 und ES = 1,20 geringere Effekte, sind mit jeweils 5 Behandlungsgruppen aber in ihren Befunden besser abgesichert. Bis zu 6 Monate nach Therapieende bleiben die Effekte stabil, darüberhinaus liegen lediglich die Ergebnisse einer einzigen Studie vor. Im Gegensatz dazu konnten psychodynamische Therapien ihre positiven Ergebnisse nicht über 6 Monate nach Beendigung der Therapie halten. In der Behandlung sozialer Phobien erreicht Konfrontation für Veränderungen der Hauptsymptomatik im Mittel die höchsten Effekte (ES = 1,76), die sich aber statistisch nicht von dem mittleren Effekt kognitiv-behavioraler Therapie (ES = 1,07) unterscheiden. Diese Therapieergebnisse bleiben bis zu 18 Monate nach Therapieende stabil. In 2 Studien konnte die Dauerhaftigkeit der Behandlungsergebnisse kognitiv-behavioraler Therapie für einen Zeitraum zwischen 3 und 5 Jahren nach Therapieende nachgewiesen werden. Summary Efficacy of Psychological Treatments for Generalized Anxiety Disorder and Social Phobia The present study compares the efficacy of 7 different psychological treatments for generalized anxiety disorder, or 6 for social phobia respectively in a meta analysis of 29 studies that included 67 treatment interventions. Pre-post effect sizes were calculated for 6 clinical outcome variables: main symptoms, general anxiety, depression, impairment, general psychopathology and social integration. Long term outcome has been investigated up to 2 years past interventions. For generalized anxiety disorder, applied relaxation yielded the highest effect size for main symptoms (ES = 1.65), but was investigated in 2 groups of intervention only. The effect size for cognitive-behavioral therapy was almost as high (ES = 1.43) and was like cognitive therapy (ES = 1.20) investigated in 5 groups. Both treatments did not differ statistically in their efficacy. Long-term outcome analyses suggest that both interventions were successful in maintaining their treatment gains. In contrast to these results, psychodynamic therapy could not maintain its good treatment gains (ES = 1.13) over 6 months (ES = 0.29). For social phobia, exposure treatment yielded the highest effect size (ES = 1.76) for main symptoms. The mean effect size for cognitive-behavioral therapy was lower (ES = 1.07), but did not differ statistically from the effects of exposure. Treatment gains were maintained up to 18 months. In addition, the maintenance of treatment gains for cognitive-behavioral therapy has been shown in 2 studies with long term follow-ups between 3 and 5 years. © 2001 S. Karger GmbH, Freiburg Fax +49 761 4 52 07 14 E-mail [email protected] www.karger.com Accessible online at: www.karger.com/journals/ver Martina Ruhmland Georg-Elias-Müller Institut für Psychologie Goßlerstraße 14 D-37073 Göttingen (Deutschland) Tel. +49 551 393568 E-mail [email protected] Einleitung Die vorliegende Studie berichtet die Ergebnisse einer Untersuchung zur Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung (GAS) und sozialer Phobie. Anders als in bereits erschienenen Meta-Analysen sollte dabei nicht nur kognitiv-behaviorale Therapie berücksichtigt werden [siehe Chambless und Gillis, 1993; Gould et al., 1997; Taylor, 1996], sondern jede Behandlung, die potentiell durch einen niedergelassenen Psychotherapeuten durchgeführt werden könnte. Es wurden differenzierte Kategorien von Erfolgsmaßen geschaffen, um Veränderungen auf unterschiedlichen Ebenen des Erlebens und Verhaltens zu erfassen [siehe auch Brody, 1990]. Weiterhin wurde die Dauerhaftigkeit der erreichten Therapieerfolge untersucht, indem Verbesserungen der Symptomatik bis zu 6 Monate nach Therapieende (Follow-up I) und 7–24 Monate nach Therapieende (Follow-up II) ausgewertet wurden. In einzelnen Untersuchungen darüber hinausgehende Nachuntersuchungen wurden ebenfalls erfasst. In den hier vorgestellten Meta-Analysen wurde versucht, alle Behandlungsvorschläge der beiden Störungsgruppen zu evaluieren, wobei dies aufgrund der zum Teil nur ungenügenden oder nicht vorhandenen Therapiestudien nicht vollständig geschehen konnte. Obwohl die Diskussion um das Wesen der Störung bei der GAS und die letztendliche diagnostische Eingruppierung noch nicht abgeschlossenen ist [Turowsky und Barlow, 1996], sind inzwischen Störungsmodelle aufgestellt worden, auf deren Grundlage sich therapeutische Ansätze entwickeln konnten. Frühe Behandlungsansätze zielten in erster Linie auf die körperlichen Aspekte der Störung. So wurde neben reiner Entspannung, vor allem in Form von Progressiver Muskelentspannung, häufig Biofeedback durchgeführt [z.B. Leboeuf und Lodge, 1980]. Daneben wurde auch die Behandlung mit kognitiver Therapie untersucht [z.B. Woodward und Jones, 1980; Durham und Turvey, 1987; Barlow et al., 1992]. Die Kombination aus kognitiver Therapie und Entspannungsverfahren, im weiteren kognitiv-behaviorale Therapie genannt, findet heute die weiteste Verbreitung. Zum Teil werden dabei auch konfrontative Elemente wie das Aufsuchen von Situationen, in denen die Ängste stärker werden, in die Therapie eingebaut [z.B. Power et al., 1990; White et al., 1992; Butler et al., 1991]. Hier ist auch die angewandte Entspannung einzugruppieren, in deren Verlauf die Patienten lernen, in für sie stärker angstbesetzten Situationen Entspannung als Bewältigungstechnik einzusetzen. Die Anwendung nondirektiver Therapieansätze in Therapiestudien geschieht hauptsächlich zur Klärung differentieller Effekte kognitiv-behavioraler Therapie. Eine spezifisch für die Behandlung der GAS ausgearbeitete Therapie wurde in diesem Bereich nicht vorgeschlagen. Anders bei psychodynamischer Therapie: Für die Anwendung psychodynamischer Techniken in der Therapie von GAS-Patienten wurde von Crits-Christoph et al. [1995] ein Kurz-Behand- 28 Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 lungsprogramm entworfen. An den bisher realisierten Therapieansätzen aus dem kognitiv-behavioralen Bereich kritisieren sie die ungenügende Berücksichtigung offensichtlich vorliegender interpersonaler Konflikte bei GAS-Patienten. Neben dieser sehr ausdifferenzierten Vorgehensweise gibt es nur eine weitere Anwendung psychodynamischer Therapie auf die Behandlung von GAS [Durham et al., 1994]. Hier wird lediglich die psychodynamische Therapietechnik auf GAS-Patienten angewendet, ohne ein spezifisch analytisches Störungsmodell entwickelt zu haben. Bei sozialen Phobien besteht die zur Zeit am häufigsten durchgeführte Therapie in einer Kombination kognitiver Restrukturierung und konfrontativer Behandlungselemente [Donohue et al., 1994; Marks, 1995]. Konfrontation allein und kognitive Therapie allein werden vor allem in der Therapieforschung zur Überprüfung der jeweiligen spezifischen Wirksamkeit eingesetzt. Kognitiv-behaviorale Therapie wird neben einzeltherapeutischen Behandlungen auch als Gruppenprogramm angeboten. Der Vorteil der Therapie in der Gruppe besteht darin, dass Verhaltensübungen in der Gruppe selbst durchgeführt werden können, und so unmittelbare Rückmeldung für die Patienten möglich ist. Daneben ist für viele Patienten schon das therapeutische Setting selbst eine Konfrontation [Juster et al., 1996]. Einige Forscher auf dem Gebiet der sozialen Phobie betonen, dass bei Patienten dieser Störungsgruppe eine Vielzahl von Defiziten in sozialen Fertigkeiten zu beobachten sei [z.B. Butler, 1989; Turner et al., 1990]. Wenn auch von anderen [z.B. Marks, 1985] festgestellt wurde, dass dies nur für einen Teil der Patienten gelte, wurde für Sozialphobiker ein verhaltenstherapeutisches Programm, das «Social Skills Training» (Training sozialer Kompetenz) zum Ausgleich bestehender Defizite vorgeschlagen. Hierbei wird versucht, den Patienten mit Hilfe von Instruktionen, Modeling, Verhaltenswiederholungen und sozialer Verstärkung effektives soziales Verhalten beizubringen. Erste Untersuchungen der Wirksamkeit dieser Technik fanden Mitte der 1970er Jahre statt [Marzillier et al., 1976]. Auf eine weitere Differenzierung der Patienten mit sozialer Phobie wurde in Untersuchungen von Jerremalm et al. [1986] eingegangen. Sie teilten die Patienten in «cognitive reactors» und «physical reactors» ein. Erstere zeigten Angstreaktionen vor allem auf gedanklicher Ebene, Zweitere deutliche körperliche Reaktionen. Für die Behandlung der «physical reactors» schlugen sie angewandte Entspannung vor, wobei mit den Patienten in den Therapiesitzungen progressive Muskelentspannung geübt wird, die dann auf Angst auslösende Situationen in vivo angewandt wird. Material und Methoden Auswahl der Studien In die Meta-Analyse sollten alle auf deutsch oder englisch veröffentlichten Studien aufgenommen werden, die die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Behandlung von sozialer Phobie und generalisierter Angst- Ruhmland/Margraf störung (GAS) untersuchten. Ausgeschlossen wurden Studien, die lediglich Einzelfälle darstellten, Analogstudien, Studien zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen, Medikamentenstudien (auch solche, in denen Psychotherapie mit Medikamenten kombiniert wurde) und Studien, in denen Komorbidität auftrat. Studien, die neben der Untersuchung von Medikamenten auch reine Psychotherapiegruppen in ihr Studiendesign aufgenommen hatten, wurden in die Auswertung einbezogen. Allerdings wurden dann nur die Psychotherapiegruppen analysiert. Die Literatursuche wurde mit Hilfe von CD Rom PsycLit 1974 – 2/1997 und CD Rom Medline 1966 – 2/1997 durchgeführt. Als Stichwörter (allein und in Kombination) dienten: «social phobia», «generalized anxiety», «treatment», «therapy» und «outcome». Eine zweite Suche wurde über die Literaturverzeichnisse der gefundenen Studien durchgeführt. Auf diese Weise konnten 56 Studien, die soziale Phobie und 35 Studien, die GAS zum Gegenstand hatten, gefunden werden. In der Berechnung der Effektstärken (ES) sollte wegen der Vergleichbarkeit der Werte auf eine einzige Formel zurückgegriffen werden [Hartmann und Herzog, 1995; Ray und Shadish, 1996]. Dafür war es notwendig, dass neben den Mittelwerten der einzelnen Erhebungsmaße auch deren Standardabweichungen und die Anzahl der Probanden zu den jeweiligen Untersuchungszeitpunkten angegeben waren. Studien, in denen lediglich t- oder F-Werte angegeben, oder Mittelwerte ohne die zugehörigen Standardabweichungen berichtet wurden, konnten daher nicht berücksichtigt werden. Ein weiterer Ausschlussgrund war die Zusammenfassung von unterschiedlichen Behandlungsgruppen im Ergebnisbericht. Weiterhin wurde bei Mehrfachveröffentlichungen einzelner Studien nur eine in die Meta-Analyse aufgenommen. Es wurden nur Studien einbezogen, in denen mindestens 3 Erfolgsmaße berichtet wurden. Nach den aufgeführten Kriterien konnten von den gefundenen Studien 29 (15 für soziale Phobie und 14 für GAS) in die weitere Auswertung aufgenommen werden. Zuweisung zu den Behandlungsbedingungen Die Studien wurden einzeln mit Hilfe eines Kodierschemas ausgewertet. Das vollständige Kodierschema kann bei der Erstautorin angefordert werden. Jede Behandlung in den einzelnen Studien wurde einer bestimmten Behandlungskategorie zugeordnet. Hierfür wurden folgende Kategorien gebildet: kognitiv-behaviorale Therapie, kognitive Therapie, Konfrontation, Entspannung, angewandte Entspannung («Applied Relaxation»), nondirektive Therapie, psychodynamische Therapie, Desensibilisierung, Biofeedback, Training sozialer Kompetenz, Placebo-Psychotherapie, reine Informationsvermittlung und Wartelisten. Zuordnung zu Outcome-Kategorien Für jede durchgeführte Messung in den Primärstudien wurde das verwendete Messinstrument beschrieben sowie die damit erhobene Symptomatik nach folgenden Outcome-Kategorien eingeteilt: Hauptsymptomatik, andere Ängste / Ängstlichkeit, Depressivität, Beeinträchtigung bei der Arbeit, in der Freizeit oder in der Familie, Symptomatik insgesamt und soziale Integration. Eine Restkategorie bilden solche Maße, die nur in einzelnen Studien erhoben wurden und spezifischen Fragestellungen der Primärstudien galten. Aufgrund der geringen Vergleichsmöglichkeiten wurde diese Kategorie nicht ausgewertet. Da in den Studien zu GAS und sozialer Phobie nicht alle aufgeführten Maßkategorien vorkamen, variieren die ausgewerteten Kategorien in beiden Störungsgruppen. Berechnung der Effektstärken Für jede Behandlung in jeder Studie wurden Prä-Post- bzw. Prä-Followup I- und Prä-Follow-up II-ES der Einzelmaße für die Zeiträume nach Therapie, bzw. bis zu 6 Monate und 7–24 Monate nach Therapieende nach folgender Formel berechnet: ES = √ Dabei steht M für den Mittelwert des jeweiligen Erfolgsmaßes, t1 entspricht dem Wert vor Therapie, t2 dem Wert nach Therapie bzw. zu den Follow-up Zeitpunkten, N steht für die Anzahl der Patienten, SD stellt die Standardabweichung dar. Da bei späteren Follow-ups erfahrungsgemäß die Fallzahlen deutlich zurückgehen, wird die Anzahl der Probanden zu den jeweiligen Zeitpunkten in die Formel integriert. Bei dieser Formel wird die sich aufgrund des Messwiederholungsdesigns ergebende Abhängigkeit der Messungen nicht berücksichtigt. McGaw und Glass [1980] schlagen daher bei der Berechnung von Prä-Post-ES vor, die Korrelation von Prä- und Post-Werten in die Formel miteinzubeziehen. Da aber nur selten bzw. nie Rohdaten in Primärstudien mitgeteilt werden, müssten diese Werte geschätzt werden. Aufgrund dieser Unsicherheiten wurde auf die Verwendung der Korrelationen in der vorliegenden Studie verzichtet. Da durch die Nichtberücksichtigung der Korrelation die Populations-ES unterschätzt wird, bilden die in dieser Studie berechneten ES konservative Schätzungen der Populations-ES. Für jedes Einzelmaß wurde eine ES berechnet. Falls in einer Studie einer Outcome-Kategorie mehrere Maße zugeordnet werden konnten, wurde für diese ES das arithmetische Mittel gebildet. Da bei sehr kleinen Gruppengrößen die ES überschätzt wird, wurden alle mittleren ES in Anlehnung an Hedges und Olkin [1985] nach folgender Formel korrigiert: " " ESkorr = ES 1 – 3 4(Nt1 + Nt2 –2) !! Zum Vergleich der einzelnen Behandlungsarten wurde für jede Behandlungsart das arithmetische Mittel der ES über alle relevanten Studien hinweg berechnet. Statistische Analyse Neben der Angabe der ES in Tabellen sollte auch eine statistische Absicherung der gefundenen Unterschiede erfolgen. Aufgrund der stark schwankenden Anzahl der ES pro Behandlungsart und Outcome-Kategorie wurden nur jene mittleren ES miteinander verglichen, für die mehr als 4 ES zur Berechnung des mittleren Effektes eingegangen waren. Für jene Fälle wurden dann Kolmogorov-Smirnov-Tests zur Überprüfung der Verteilungsform berechnet. Sofern man von normalverteilten Daten ausgehen konnte, wurden Mittelwertsvergleiche mit Hilfe von t-Tests berechnet. Ansonsten wurden U-Tests nach Mann-Whitney zur Überprüfung der Rangplätzeverteilung zweier Stichproben durchgeführt. Es wurde auf eine varianzanalytische Auswertung der Daten verzichtet, da aufgrund der höchst unterschiedlichen Gruppengrößen und Gruppenzusammensetzungen in den verschiedenen Outcome-Kategorien Paarvergleiche zu einer bestmöglichen Ausschöpfung der Daten führten. Um die Unterschiede der mittleren Effekte zwischen Prä-Post und den Zeiträumen Prä-Follow-up I (bis 6 Monate nach Therapieende) und PräFollow-up II (7–24 Monate nach Therapieende) statistisch abzusichern, wurden bei normalverteilten ES t-Tests für gepaarte Stichproben berechnet. Bei nicht normalverteilten ES wurde der Wilcoxon-Test angewendet. Bei diesen statistischen Vergleichen ist zu berücksichtigen, dass nur solche Daten in den Vergleich einbezogen werden konnten, die auch zu den jeweiligen Zeiträumen erhoben worden waren. Das heißt, dass die Anzahl der Datensätze bei Follow-up-Vergleichen in der Regel geringer ist, da in vielen Studien nur einmalig Therapieerfolgsmessungen nach Therapieende (Post) erfolgten. Da nur in den seltensten Fällen zu allen 3 Messzeiträumen Messungen erhoben wurden, wurde auf eine varianzanalytische Auswertung verzichtet. Alle Berechnungen wurden mit Hilfe von SPSS 7,5 für Windows durchgeführt. Mt1 – Mt2 (Nt1 – 1)SDt12 + (Nt2 – 1)SDt22 Nt1 + Nt2 – 2 Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Störungsebene Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 29 Tab. 1. Generalisierte Angststörung: Beschreibung der Behandlungsarten Anzahl der Behandlungsgruppen Post Follow-up I Follow-up II Patienten, n+ (M)* Post Follow-up I Follow-up II Abbrüche n % Anzahl Patienten (n), die Therapie beendet haben Durchschnittliche Therapiedauer (Wochen) Kognitivbehaviorale Therapie Kognitive Therapie Biofeedback Psychodynamische Therapie Desensibilisierung PlaceboPsychotherapie Angewandte Entspannung Nondirektive Therapie 13 8 1 6 5 – 4 3 – 3 2 – 2 2 – 2 1 – 2 1 1 2 1 1 247 (19) 147 (18) 19 111 (19) 92 (18) – 43 (11) 21 (7) – 64 (21) 29 (15) – 17 (9) 17 (9) – 20 (10) 10 – 36 (18) 16 18 35 (18) 15 18 19a 5b 3 12 keine Angaben 1c 8 3 11 7 7 19 11 25 8 228 106 40 52 17 19 28 32 9,02 13,33 7,50 21,33 6,00 5,00 10,50 6,00 +Zahlen geben in die Auswertung aufgenommene Patienten wieder. * Mittelwert auf ganze Zahlen gerundet. Angaben wegen fehlender Daten für nur a 8; b 4; c eine Behandlung. Ergebnisse: Generalisierte Angststörung Beschreibung der eingegangenen Studien Für den Bereich generalisierte Angstsstörung (GAS) konnten 14 Studien mit 33 psychotherapeutischen Behandlungen gefunden werden, für die die Berechnung von ES möglich war. In 6 Studien wurden Wartelisten in das Studiendesign integriert. Daneben wurden in 2 Fällen die Ergebnisse von Pseudo-Psychotherapien ausgewertet. Die Wirksamkeit der Therapien wurde in 12 Studien mit Follow-ups zwischen einem und 24 Monaten nachuntersucht. Dabei wurde in 4 Studien zwar von diesen Nachuntersuchungen berichtet, aber keine entsprechenden Daten veröffentlicht, so dass keine Berechnung von ES möglich war. Von den verbleibenden Studien wurde lediglich in einem Fall [Borkovec und Costello, 1993] nach mehr als 6 Monaten eine Nachuntersuchung durchgeführt. Die Patienten aller Studien wurden ambulant behandelt. Neben einer überwiegenden Anzahl von Einzeltherapien wurde in 2 Studien auch Gruppentherapie durchgeführt. In 9 Studien wurden Angaben zur Schwere der Störung bei den behandelten Patienten gemacht. In der Hälfte dieser Studien wurden die Patienten als mittel, in der anderen Hälfte als mittel bis schwer gestört eingeschätzt. In Tabelle 1 fällt besonders die hohe Abbruchquote von 25% 30 Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 bei Behandlung mit angewandter Entspannung auf. Dieser hoher Wert kommt durch extrem viele Therapieabbrüche aus einer Studie von Barlow et al. [1992] zustande, in der 38% der Patienten in der Entspannungsgruppe die Behandlung vorzeitig beendeten. Aber auch in den anderen Therapiegruppen dieser Studie waren die Abbruchraten verhältnismäßig hoch. Bei kognitiver Therapie brachen 24% der Patienten die Behandlung vorzeitig ab, die Hälfte der Probanden der Wartelistengruppe brachen die Wartezeit ab. Nur bei kognitiv-behavioraler Therapie lag die Rate mit 8% deutlich niedriger. Ebenfalls hohe Abbruchraten werden aus den Studien mit psychodynamischer Therapie berichtet. Dies liegt vor allem an den 2 Behandlungsgruppen aus einer Studie von Durham et al. [1994]. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit kognitiver Therapie mit der psychodynamischer Therapie und der eines Angst-Management-Trainings verglichen. Kognitive und psychodynamische Therapie wurde in 2 verschiedenen Varianten, entweder mit wöchentlichem oder 14-tägigem Kontakt über insgesamt 24 Sitzungen angeboten. Bis auf eine Behandlungsgruppe (kognitive Therapie mit 14-tägigem Kontakt) kamen in allen Therapiegruppen Abbruchquoten zwischen 21% und 27% vor. Prä-Post-Vergleich In die vergleichende Auswertung wurden nur Behandlungsarten aufgenommen, für die zumindest 2 Untersuchungen Ruhmland/Margraf Tab. 2. Generalisierte Angstsstörung: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Post) Effektstärke: Post HauptDepressivität Symptome Soziale symptomatik insgesamt Integration Angewandte Entstpannung M (SD) Anzahl der ES Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Kognitive Therapie M (SD) Anzahl der ES Psychodynamische Therapie M (SD) Anzahl der ES Nondirektive Therapie M (SD) Anzahl der ES Biofeedback M (SD) Anzahl der ES Desensibilisierung (SD) Anzahl der ES Pseudo-Therapie M (SD) Anzahl der ES Warteliste M (SD) Anzahl der ES 1,65 (0,63) 2 1,24 (0,18) 2 – – – – 1,43 (0,57) 13 0,79 (0,52) 11 1,43 (0,43) 4 1,32 (0,41) 4 1,20 (0,63) 6 0,54 (0,28) 5 0,86 (0,15) 2 0,60 (0,03) 2 1,13 (0,21) 3 0,61 (0,49) 3 0,18 (0,25) 2 0,62 (0,21) 2 1,00 (0,15) 2 0,77 (0,12) 2 – – – – 0,81 (0,05) 4 – – – – – – 0,78 (0,32) 2 – – – – – – 0,75 (0,04) 2 – – – – – – 0,09 (0,20) 6 –0,14 (0,13) 4 – – – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. vorlagen. In Tabelle 2 tauchen daher die ES der Behandlungen mit reiner Entspannung nicht auf. Tabellen mit den ES jeder einzelnen Studie können bei der Erstautorin angefordert werden. Für GAS wurden neben der Hauptsymptomatik Daten zu Depressivität, allgemeiner Psychpathologie (Symptome insgesamt) und sozialer Integration ausgewertet. Alle aktiven Behandlungen erreichen hierin mittlere bis hohe Effekte. Die höchsten Effekte werden durch angewandte Entspannung, gefolgt von kognitiv-behavioraler Therapie erzielt. Interessanterweise liegen die ES für Desensibilisierung und Biofeedback kaum höher als für die Behandlung mit einer Pseudo-Therapie. Alle Behandlungen, auch die Pseudo-Therapie, erreichen aber deutlich höhere ES als die Wartelistengruppen. In der Kategorie Depressivität erreicht angewandte Entspannung erneut einen sehr hohen Effekt, während alle anderen Behandlungsarten nur mittlere Effekte erzielen. Für Depressivität liegen ebenfalls Daten aus Wartelistengruppen vor: Hier zeigt sich eine Verschlechterung der Symptomatik. Allgemeine Psychopathologie (Symptome insgesamt) und soziale Integration wurden bei der Behandlung mit kognitiv-behavioraler Therapie, kognitiver Therapie und psychodynamischer Therapie erhoben. Hier zeigt sich kognitiv-behaviorale Therapie den anderen Behandlungsarten deutlich überlegen. Gruppenvergleichende Statistiken wurden für jene Behandlungsarten durchgeführt, die in der betreffenden OutcomeKategorie mindestens 5 Datensätze vorweisen. Zunächst sollte geprüft werden, ob die ES von kognitiver und kognitiv-behavioraler Therapie in der Kategorie Hauptsymptomatik höher sind als die ES der Wartelistengruppen (einseitige Fragestellung). Da sich bei beiden durchgeführten t-Tests die Varianzen als inhomogen herausstellten (Levene Tests signifikant mit p < 0,05), wurden t-Tests auf Gleichheit separater Varianzen berechnet. Sowohl die ES kognitiver Therapie mit t(6) = 4,1, p < 0,01, als auch die ES kognitiv-behavioraler Therapie mit t(16) = 7,6, p < 0,001 erweisen sich dabei als signifikant größer als die der Wartelisten. Für den Vergleich der beiden aktiven Behandlungen wurden ebenfalls t-Tests durchgeführt. Weder für Hauptsymptomatik, noch für Depressivität ergeben sich signifikante Mittelwertsunterschiede für kognitive Therapie und kognitiv-behaviorale Therapie. Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Störungsebene Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 31 Tab. 3. Generalisierte Angststörung: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Follow-up I) Effektstärke:Follow-up I (bis 6 Monate) HauptDepressivität Symptome Soziale symptomatik insgesamt Integration Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Kognitive Therapie M (SD) Anzahl der ES Biofeedback M (SD) Anzahl der ES Desensibilisierung M (SD) Anzahl der ES Psychodynamische Therapie M (SD) Anzahl der ES 1,23 (0,39) 8 0,55 (0,51) 6 0,73 (0,30) 2 – – 1,01 (0,54) 5 0,64 (0,54) 2 0,80 (0,07) 2 – – 0,95 (0,23) 3 – – – – – – 0,85 (0,35) 2 – – – – – – 0,29 (0,06) 2 – – 0,06 (0,08) 2 – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Follow-up I: Bis 6 Monate Für den Untersuchungszeitraum bis einschließlich 6 Monate nach Therapieende wurden in 8 Studien mit insgesamt 23 durchgeführten Behandlungen Daten erhoben. Die mittleren ES für Behandlungsarten mit mehr als einem Datensatz pro Outcome-Kategorie sind in Tabelle 3 aufgeführt. Für die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Verfahren ergeben sich bezogen auf die Hauptsymptomatik große positive Effekte. Den größten Effekt erreicht dabei kognitiv-behaviorale Therapie. Die ES für psychodynamische Therapie fällt dagegen deutlich niedriger aus. Die für diesen Mittelwert herangezogenen Daten stammen von 2 unterschiedlichen Behandlungsgruppen aus derselben Studie [Durham et al., 1994], die sich lediglich in der Frequenz der therapeutischen Sitzungen unterschieden. Leider wurden in der zweiten Studie, die die Wirksamkeit psychodynamischer Therapie untersuchte [Crits-Christoph et al., 1996] keine Follow-up-Daten berichtet, so dass nur sehr vage Aussagen zur Dauerhaftigkeit positiver Effekte aus psychodynamischer Therapie getroffen werden können. Nur für kognitive und kognitiv-behaviorale Therapien wurden aufgrund der Gruppengrößen t-Tests zur Überprüfung der Mittelwertsdifferenz für die Kategorie Hauptsymptomatik berechnet. Es zeigt sich kein signifikanter Unterschied. Für Depressivität liegen die ES kognitiver Therapie und kognitiv-behavioraler Therapie im mittleren Bereich. Für die Kategorie Symptome insgesamt sind die ES beider Behandlungsarten etwas größer und deutlich höher als die ES psychodynamischer Therapie. Vergleicht man die ES der Behandlungen für den Untersuchungszeitraum Follow-up I mit denen direkt nach Therapie- 32 Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 ende, zeigt sich eine weitgehende Stabilität der Effekte. Zwar sinken die mittleren Werte für Hauptsymptomatik und Depressivität bei kognitiv-behavioraler und kognitiver Therapie leicht ab, die mittleren Unterschiede sind laut t-Test aber nicht signifikant. Weitere statistische Vergleiche konnten aufgrund der Gruppengrößen nicht berechnet werden. Follow-up II: 7–24 Monate Für den Zeitraum Follow-up II konnten nur aus einer einzigen Studie Daten ausgewertet werden. Wie schon zu Beginn erwähnt, wurden zwar in einigen weiteren Studien spätere Follow-ups durchgeführt, aber die für diese Meta-Analyse benötigten Mittelwerte und Standardabweichungen nicht berichtet. Die ausgwertete Studie stammt von Borkovec und Costello [1993], die 12 Monate nach Therapieende eine Nachuntersuchung ihrer 3 Behandlungsgruppen (kognitiv-behaviorale Therapie, angewandte Entspannung und nondirektive Therapie) durchführten. Die Ergebnisse dieser Studie sind insgesamt sehr gut. Selbst die Behandlung mit nondirektiver Therapie brachte Ergebnisse, die sehr zufriedenstellend sind (ES = 1,38), obwohl diese Behandlung lediglich zur Kontrolle nonspezifischer Faktoren in die Studie aufgenommen wurde. Borkovec und Costello [1993] relativieren diesen guten Erfolg in der Diskussion ihrer Arbeit, indem sie auf signifikant mehr zwischenzeitliche Behandlungen bei der Gruppe der mit nondirektiver Therapie behandelten Patienten hinweisen (61% im Vergleich zu 16% der mit kognitiv-behavioraler Therapie oder angewandter Entspannung behandelten Patienten) und darauf, dass in dieser Gruppe weniger Patienten nach 12 Monaten ein «high endstate functioning» erreichten als in den Ruhmland/Margraf Gruppen von kognitiv-behavioraler Therapie und angewandter Entspannung (26,7 vs. 57,9 und 37,5%). Wenn sich auch die Daten zum 12-Monats-Follow-up kaum unterscheiden, scheint kognitiv-behaviorale Therapie insgesamt die besten Ergebnisse zu erzielen. So sind in dieser Behandlungsgruppe die ES zu jedem Untersuchungszeitpunkt angestiegen (auf ES = 1,98 zum Follow-up II), während sie bei angewandter Entspannung leicht gesunken sind (auf ES = 1,79 zum Follow-up II). Diskussion: Generalisierte Angststörung In dieser Meta-Analyse zur Behandlung der GAS erreicht angewandte Entspannung nach Therapieende mit einer ES = 1,65 für die Reduktion von Angst-Symptomatik die besten Ergebnisse im Vergleich mit 7 weiteren psychologischen Psychotherapien. Leider resultiert dieser beeindruckende Wert aus den Ergebnissen von nur 2 Studien, und nur in einer einzigen Studie wurden Nachuntersuchungen durchgeführt. In dieser Studie erwiesen sich die sehr guten Behandlungsergebnisse aber als stabil. Neben angewandter Entspannung erzielen kognitiv-behaviorale und kognitive Therapie die besten Ergebnisse. Trotz des augenscheinlichen Unterschiedes in der Größe des Effekts, unterscheiden sich die Ergebnisse nicht signifikant voneinander. Die erzielten Effekte beider Behandlungsarten bleiben über einen Zeitraum von bis zu 6 Monaten nach Therapieende stabil, wenn sich auch die Tendenz eines Rückgangs der ES andeutet. Andere, allgemein auch zu den behavioralen Therapien gerechnete Behandlungen wie Desensibilisierung und Biofeedback bleiben in ihrer Wirksamkeit deutlich hinter diesen Verfahren zurück. Sie erzielen tatsächlich ebenso hohe Effekte wie eine Pseudo-Therapie, die keine spezifisch wirksamen Behandlungselemente beinhaltet. Im Vergleich dazu erzielt psychodynamische Therapie deutlich bessere Ergebnisse. Nach Therapieende liegen diese ebenso hoch wie die kognitiver Therapie. Allerdings sinken sie nach 6 Monaten deutlich ab, was gegen einen dauerhaften Erfolg psychodynamischer Therapie spricht. Da dieses langfristige Ergebnis aber nur aus einer einzigen Studie stammt, müssten weitere Untersuchungen folgen, um mit Sicherheit von einem fehlenden Erfolg psychodynamischer Therapien sprechen zu können. Das relativ gute Abschneiden nondirektiver Therapie spricht, eingedenk der positiven Ergebnisse von Pseudo-Therapien dafür, dass bei der Behandlung der GAS unspezifische Therapiefaktoren von nicht unerheblicher Bedeutung sind. Neben den aktiven Behandlungen liegen die Ergebnisse von 6 Wartekontrollgruppen vor, die keine Veränderung der ursprünglichen Symptomatik zeigen. Die Differenz der ES der Wartelisten und kognitiv-behavioraler Therapie bzw. kognitiver Therapie ist dementsprechend signifikant. Insgesamt scheint weder kognitiv-behaviorale Therapie noch kognitive Therapie oder angewandte Entspannung in ihren Ergebnissen zur Angst-Symptomatik den beiden anderen Be- Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Störungsebene handlungen eindeutig überlegen zu sein. Zwar erreichen Behandlungen mit angewandter Entspannung sehr große Effekte, die Akzeptanz des Verfahrens ist aber vergleichsweise niedrig. So brachen 25% der Patienten, die mit angewandter Entspannung behandelt wurden, die Therapie ab, während nur 11% der Patienten, die mit kognitiv-behavioraler Therapie behandelt wurden, die Behandlung abbrachen. Kognitiv-behaviorale Therapie wurde in den vorliegenden Studien hauptsächlich als Kombination kognitiver Restrukturierung und progressiver Entspannung realisiert. In der Hälfte der ausgewerteten Studien wurde entweder die Imagination angstauslösender Situationen oder das Hineingehen in angstauslösende Situationen als konfrontatives Element mit aufgenommen. Die Imagination angstauslösender Situationen erfolgte in Form von Desensibilisierung, also unter Entspannungsbedingungen. Die Konfrontation in vivo erfolgte bei Bedarf, das heißt nur bei jenen Patienten, die neben Symptomen der GAS auch Symptome von Agoraphobie zeigten. Desensibilisierung scheint vergleichsweise wenig zum Therapieerfolg beizutragen. Auch die Konfrontation mit agoraphobischen Symptomen dürfte nur wenig Spezifisches zur Verbesserung der GAS-Symptomatik beitragen. Die wirksamen Elemente kognitiv-behavioraler Therapie scheinen tatsächlich kognitive Restrukturierung und Entspannung zu sein. Eine intensive Konfrontation mit Sorgeninhalten ist bisher noch in keiner Studie realisiert worden. Eventuell könnte dies aber, wie auch von Turowsky und Barlow [1996] vermutet, zu einer spezifischeren Verbesserung der Störungssymptomatik bei GAS führen. Patienten mit GAS leiden in vielen Fällen auch an depressiver Symptomatik [Mancuso et al., 1993; Wittchen et al., 1994]. Zwar wurden in die vorliegende Arbeit nur Studien aufgenommen, in denen Komorbidität ausgeschlossen war, dennoch lag bei einem Großteil der behandelten Patienten eine weniger schwere depressive Symptomatik vor. Die stärksten Verbesserungen in der Kategorie Depressivität ergeben sich erneut für angewandte Entspannung. Alle weiteren Behandlungen, nämlich kognitiv-behaviorale und kognitive Therapie sowie nondirektive und psychodynamische Therapie, unterscheiden sich in ihren Effekten kaum voneinander. Nach 6 Monaten liegen nur für kognitiv-behaviorale und kognitive Therapie mehr als ein einziger Datensatz vor. Die Ergebnisse beider Behandlungsarten sprechen für eine Stabilität ihrer Behandlungserfolge. Für Depressivität ergibt sich insgesamt also ein ähnliches Bild wie für die Hauptsymptomatik: Nach Therapieende haben angewandte Entspannung und kognitive und kognitiv-behaviorale Therapie insgesamt zwar die höchsten Effekte, sie unterscheiden sich aber nicht grundlegend von denen psychodynamischer und nondirektiver Therapie. Die verbleibenden Outcome-Kategorien Symptome insgesamt und soziale Integration wurden nur für kognitiv-behaviorale, kognitive und psychodynamische Therapie erhoben. Kognitiv-behaviorale Therapie erzielt in der Veränderung der allgemeinen Psychopathologie ein sehr gutes Ergebnis, wäh- Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 33 Tab. 4. Soziale Phobie: Beschreibung der Behandlungsarten Anzahl der Behandlungsgruppen Post Follow-up I Follow-up II Follow-up III Patienten, n+ (M)* Post Follow-up I Follow-up II Follow-up III Abbrüche n % Anzahl Patienten (n), die Therapie beendet haben Durchschnittliche Therapiedauer (Wochen) Kognitivbehaviorale Therapie Konfrontation Kognitive Therapie Training sozialer Kompetenz Angewandte Entspannung Informationsvermittlung 17 13 9 3 7 6 3 – 3 1 – – 2 1 1 1 2 – – – 1 1 – 1 268 (16) 164 (13) 121 (13) 52 (17) 109 (16) 89 (15) 32 (11) – 22 (7) 9 – – 39 (20) 10 20 20 10 (5) – – – 9 9 – 9 27a 12 10b 11 4 18 8c 15 1 10 keine Angaben 241 10,41 99 11,14 18 10,00 31 10,00 9 12,00 9 12,00 +Zahlen geben in die Auswertung aufgenommene Patienten an. * Mittelwert auf ganze Zahlen gerundet. Angaben wegen fehlender Daten für nur a 9; b 6; c eine Behandlung. rend psychodynamische Therapie in dieser Beziehung kaum eine Veränderungen bewirkt. Kognitive Therapie liegt zwischen diesen beiden Ergebnissen, kann den erreichten Effekt aber auch bis 6 Monate nach Therapieende halten, während er bei kognitiv-behavioraler Therapie deutlich absinkt. Für soziale Integration liegen nur Werte nach Therapieende vor. Hier erweist sich wiederum kongnitiv-behaviorale Therapie mit als sehr wirksam, während kognitive und psychodynamische Therapie erneut deutlich niedriger liegen. Wenn diese Ergebnisse auch nur auf sehr geringen Studienzahlen beruhen, so geben sie dennoch Hinweise darauf, dass kognitive und behaviorale Therapien, obwohl sie nur symptombezogen arbeiten, zu keiner Verschlechterung in anderen Störungsbereichen führen, im Gegenteil, es deutet sich insgesamt eine Verbesserung an. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit spiegeln sich auch in anderen Meta-Analysen zur Überprüfung der Wirksamkeit unterschiedlicher Behandlungen der GAS wieder. So schreiben Borkovec und Whisman [1996] in einem abschließenden Resümee: «behavioral and cognitive-behavior therapies are effective beyond the influence of nonspecific factors, but powerful between-group effects have not commonly been found» (S. 182). Chambless und Gillis [1993] fanden zwar ebenso deutliche positive Wirkungen von kognitiv-behavioraler Therapie, sie konnten aber keine klare Überlegenheit über nondirektive Therapien nachweisen. Auch berichten sie von widersprüchlichen Ergebnissen bezogen auf die unterschiedliche Wirkung kognitiv-behavioraler Therapie oder reiner behavioraler Therapien wie angewandter Entspannung. Sie 34 Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 schreiben daher: «Nevertheless, on the basis of this research, one cannot safely conclude that the CBT effects (...) reflect more than simple nonspecific treatment effects in combination with relaxation training» (S. 249). In der vorliegenden Meta-Analyse wurden über 5 ebenfalls von Chambless und Gillis [1993] ausgewertete Studien hinaus 9 weitere Studien in die Analyse aufgenommen. Dennoch konnten bezogen auf die Wirkung kognitiv-behavioraler Therapie keine grundlegenden weiteren Erkenntnisse gewonnen werden. Analysen des klinischen Funktionsniveaus zeigen darüberhinaus, dass auch nach einer psychologischen Behandlung ein großer Anteil der Patienten mit GAS noch bedeutsame Symptome aufweisen [Barlow et al., 1992; Durham und Allan, 1993; Borkovec und Whisman, 1996]. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass für GAS weitere Versuche unternommen werden sollten, die Wirksamkeit der Behandlungen zu optimieren. Ergebnisse: Soziale Phobie Beschreibung der eingegangenen Studien Für soziale Phobie konnten 15 Studien mit insgesamt 32 rein psychotherapeutischen Behandlungen gefunden werden, für die eine Berechnung von ES möglich war (Tab. 4). Neben den aktiven Behandlungen wurden die Daten von insgesamt 5 Gruppen von Wartelisten erhoben. Eine sechste Gruppe von Patienten einer Warteliste konnte nicht in die Analyse aufgenommen werden, da keine Daten veröffentlicht wurden. Ruhmland/Margraf Tab. 5. Soziale Phobie: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Post) Effektstärke: Post Hauptandere Ängste/ Depressivität BeeinSymptome symptomatik Ängstlichkeit trächtigung insgesamt Konfrontation M (SD) Anzahl der ES Kognitive Therapie M (SD) Anzahl der ES Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Training sozialer Kompetenz M (SD) Anzahl der ES Angewandte Entspannung M (SD) Anzahl der ES Warteliste M (SD) Anzahl der ES 1,76 (1,81) 7 2,13 (2,42) 2 – – – – 0,57 (0,38) 2 1,13 (0,09) 3 0,30 (0,03) 2 1,13 (0,26) 2 – – – – 1,07 (0,36) 17 1,18 (1,62) 6 0,75 (0,29) 9 0,84 (0,31) 3 0,71 (0,28) 6 0,85 (0,41) 2 – – 0,61 (0,27) 2 – – – – 0,44 (0,02) 2 0,52 (0,06) 2 0,54 (0,40) 2 – – – – 0,03 (0,13) 5 0,03 (0,54) 3 0,01 (0,02) 2 – – – – M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. In 12 Studien wurden Nachuntersuchungen durchgeführt. In den meisten Fällen lagen diese zwischen 2 und 18 Monaten nach Therapieende. Zwei Studien berichten Daten, die deutlich über diesen Zeitraum hinausreichen: In der Studie von Wlazlo et al. [1990] wurden nach 36 Monaten und in der Studie von Heimberg et al. [1993] nach durchschnittlich 5 Jahren Nachuntersuchungsdaten erhoben. Alle aufgeführten Behandlungen wurden ambulant durchgeführt. Neben 12 Behandlungen, in denen die Patienten einzeln therapiert wurden, fanden 14 in reiner Gruppentherapie statt. In den restlichen 6 Fällen wurde Einzel- und Gruppentherapie kombiniert. Für 6 Studien wurden Angaben über die Schwere der Störung der behandelten Patienten gemacht. In der Studie von Scholing und Emmelkamp [1996] wurden als schwer gestört beurteilte Patienten behandelt, in allen anderen Fällen mittel bis schwer gestörte Patienten. Prä-Post-Vergleich Im Störungsbereich soziale Phobie wurden folgende Outcome-Kategorien ausgewertet: Hauptsymptomatik, andere Ängste / Ängstlichkeit, Depressivität, Beeinträchtigung in Familie, Freizeit und/oder Beruf und Symptome insgesamt. Die Zusammenfassung der mittleren ES für die verschiedenen Therapieverfahren findet sich in Tabelle 5. In dieser Tabelle tauchen nur jene ES auf, für die mehr als eine Messung durchgeführt wurde. Bezogen auf die Kategorie Hauptsymptomatik erreicht reine Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Störungsebene Konfrontation die höchsten Werte, angewandte Entspannung die niedrigsten. Alle ES der aktiven Behandlungen liegen deutlich über jenen der 5 Wartelistengruppen. Im statistischen Vergleich über t-Tests unterschieden sich die Mittelwerte von Konfrontation und Wartelisten (t(10) = 2,1, p < 0,05 bei einseitiger Testung) und kognitiv-behavioraler Therapie und Wartelisten (t(29) = 6,2, p < 0,001 bei einseitiger Testung) signifikant voneinander. Weitere Vergleiche mit der Wartelistengruppe konnten aufgrund der geringen Gruppengrößen nicht berechnet werden. Die mittleren ES von Konfrontation und kognitiv-behavioraler Therapie unterscheiden sich nicht signifikant voneinander. Für den Bereich andere Ängste / Ängstlichkeit erzielen Konfrontationsverfahren die höchsten ES. Reine kognitive Therapie kommt auf einen mittleren Effekt von nur ES = 0,30 und den damit niedrigsten Wert für soziale Phobie. Aber auch dieser Wert liegt noch deutlich über der ES für die Wartelisten. Für Depressivität ist die Varianz der ES nicht ganz so hoch: Training sozialer Kompetenz, angewandte Entspannung und kognitiv-behaviorale Therapie erreichen etwa gleich große mittlere Effekte, während sich kognitive Therapie hier als effektivste Intervention darstellt. Beeinträchtigung und Symptome insgesamt wurden nur für kognitiv-behaviorale und kognitive Therapie erhoben. Insgesamt zeigen die Behandlungen mittlere bis große Effekte. Die ES für Depressivität und andere Ängste / Ängstlichkeit bei kognitiver Therapie stammen aus derselben Studie von Jerremalm et al. [1986]. Beide kognitive-Therapie-Gruppen wurden mit demselben Therapieangebot behandelt, sie unter- Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 35 Tab. 6. Soziale Phobie: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Follow-up I) Effektstärke: Follow-up I (bis 6 Monate) Hauptandere Ängste/ Depressivität BeeinSymptome symptomatik Ängstlichkeit trächtigung insgesamt Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES Konfrontation M (SD) Anzahl der ES 1,39 (0,51) 13 0,71 (0,10) 2 0,86 (0,60) 7 – – 0,69 (0,33) 6 1,06 (0,24) 6 – – – – – – 0,80 (0,25) 2 M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. schieden sich aber danach, ob sich ihre Ängste körperlich oder kognitiv manifestierten. Neben kognitiver Therapie wurde als zweites Therapieverfahren angewandte Entspannung für ebenfalls 2 Patientengruppen angeboten. Die mittleren ES für angewandte Entspannung in Tabelle 5 stammen aus dieser Studie. Vergleicht man die ES dieser beiden Behandlungsarten scheint weniger die Charakteristik der Patienten als vielmehr das Therapieangebot für unterschiedliche Effekte in den verschiedenen Outcome-Kategorien verantwortlich zu sein. Messungen vorgenommen hatten, keine signifikanten Unterschiede. Bei kognitiv-behavioraler Therapie steigen die ES zum Follow-up I im Vergleich zu jenen nach Therapieende für Hauptsymptomatik zwar an, dieser Anstieg wird im t-Test für gepaarte Stichroben aber nicht signifikant. Für Depressivität und Symptome insgesamt bleiben die Effekte ebenfalls stabil, in t-Tests werden keine Mittelwertsdifferenzen signifikant. Follow-up II: 7–24 Monate Follow-up I: Bis 6 Monate Eine Nachuntersuchung bis einschließlich 6 Monate nach Therapieende wurde in 9 Studien mit insgesamt 20 psychotherapeutischen Behandlungsgruppen durchgeführt. Da nur für Konfrontation und kognitiv-behaviorale Therapie jeweils mehr als eine Behandlungsgruppe untersucht wurde, tauchen in Tabelle 6 lediglich die ES dieser Behandlungsarten auf. Für die Kategorie Hauptsymptomatik erreicht kognitiv-behaviorale Therapie einen höheren Effekt als Konfrontation, sie unterschieden sich aber nicht signifikant voneinander. In den Bereichen andere Ängste / Ängstlichkeit und Depressivität liegen lediglich für kognitiv-behaviorale Therapie mindestens 2 Datensätze vor, die etwa gleich hoch liegen. In demselben Bereich liegen auch die Werte für beide Therapieverfahren in der Kategorie Symptome insgesamt. Im Vergleich zu den ES nach Therapieende sind die Effekte für Hauptsymptomatik bei Konfrontationstherapie zum Follow-up I deutlich niedriger. Dies ist hauptsächlich auf den sehr hohen Effekt von ES = 5,84 zum Zeitpunkt Post aus einer Studie von Fava et al. [1989] zurückzuführen. Für diese Studie wurden keine Daten im Nachuntersuchungszeitraum von 6 Monaten erhoben. Entsprechend ergeben sich in einem t-Test für gepaarte Stichproben, zum Vergleich der ES der Behandlungen, die zum Follow-up I und zum Zeitpunkt Post 36 Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 Im Nachuntersuchungszeitraum zwischen 7 und 24 Monaten wurden in 5 Studien Daten erhoben (Tab. 7). Der sehr große mittlere Effekt für Hauptsymptomatik bei Konfrontation ist wiederum auf die Studie von Fava et al. [1989] zurückzuführen. In einer Nachuntersuchung nach einem Jahr ergab sich hier eine ES = 5,32, was nur unwesentlich geringer ist als die ES direkt nach Therapieende. Aber auch die beiden weiteren ES der Konfrontationsbehandlung liegen über dem mittleren Wert für kognitiv-behaviorale Therapie zum Follow-up II. Die ES der weiteren Outcome-Kategorien liegen im mittleren bis großen Bereich. Eine Ausnahme bilden andere Ängste/Ängstlichkeit: Mit einer ES = 2,17 ist sie deutlich überdurchschnittlich. Der hohe Effekt ist auf einen Wert von ES = 5,60 aus der Studie von Turner et al. [1995] zurückzuführen, der auf einem ungewöhnlich starken Rückgang der Angst-Einschätzungen in der Hamilton Anxiety Scale beruht. Im Vergleich zu den ES nach Therapieende haben sich die Werte für kognitiv-behaviorale Therapie zum Follow-up II kaum verändert. Dementsprechend zeigt kein t-Test (berechnet für die Kategorien Hauptsymptomatik, Depressivität und Symptome insgesamt) signifikante Differenzen. Für Konfrontationstherapien liegen alle Werte nach 7 bis 24 Monaten über jenen zum Zeitpunkt post. Aufgrund der geringen Fallzahlen können aber keine statistischen Vergleiche gezogen werden. Ruhmland/Margraf Tab. 7. Soziale Phobie: Zusammenfassung der Effektstärken (ES) nach Behandlungsarten (Follow-up II) Effektstärke: Follow-up II (7–24 Monate) HauptAndere Ängste/ Depressivität BeeinSymptome symptomatik Ängstlichkeit trächtigung insgesamt Konfrontation M (SD) Anzahl der ES Kognitiv-behaviorale Therapie M (SD) Anzahl der ES 2,80 (2,54) 3 – – – – – – 0,90 (0,32) 2 1,05 (0,46) 9 2,17 (2,97) 3 0,70 (0,57) 8 0,92 (0,59) 2 0,58 (0,25) 6 M = Mittelwert, SD = Standardabweichung. Tab. 8. Soziale Phobie: Effektstärken nach Behandlungsarten und Outcome-Kategorien differenziert Art der Behandlung Studie Effektstärke: Follow-up III (über 24 Monate) HauptAndere Ängste/ Depressivität BeeinSymptome symptomatik Ängstlichkeit trächtigung insgesamt Kognitiv-behaviorale Therapie Wlazlo et al. [1990] Wlazlo et al. [1990] Heimberg et al. [1993] Wlazlo et al. [1990] Heimberg et al. [1993] 0,38 1,30 1,24 0,85 0,51 Training sozialer Kompetenz Informationsvermittlung Follow-up III: Über 24 Monate In 2 Studien wurden Nachuntersuchungen in einem Zeitraum länger als 2 Jahre nach Therapieende durchgeführt. In der Studie von Wlazlo et al. [1990] wurden nach 36 Monaten weitere Daten erhoben, in der Studie von Heimberg et al. [1993] nach durchschnittlich 5 Jahren. 3 Behandlungsgruppen erhielten kognitiv-behaviorale Therapie, eine Gruppe Training sozialer Kompetenz und eine Gruppe eine Behandlung aus Information und Unterstützung. Die niedrigsten Effekte wurden durch Informationsvermittlung erzielt. Bis zu 5 Jahre nach Therapieende liegt die ES deutlich unter dem mittleren Effekt für kognitiv-behaviorale Therapie. Training sozialer Kompetenz nimmt einen Platz dazwischen ein. Wie in Tabelle 8, die die ES aller Behandlungen zeigt, zu sehen ist, war bei kognitiv-behavioraler Therapie eine Behandlung deutlich weniger effektiv als die anderen beiden Therapieformen. Es handelt sich hierbei um eine Patientengruppe aus der Studie von Wlazlo et al. [1990], die nicht wie die beiden anderen in Gruppen- sondern in Einzeltherapie behandelt wurde. Diskussion: Soziale Phobie Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse zur Behandlung sozialer Phobie sprechen für eine gute und dauerhafte Verbesserung Effektivität psychologischer Therapien von generalisierter Angststörung und sozialer Phobie: Meta-Analysen auf Störungsebene 0,63 0,86 – 0,91 – 0,62 1,20 0,53 0,74 –0,10 0,46 1,27 – 1,16 – – – – – – der Symptomatik durch Konfrontation und kognitiv-behaviorale Therapie. Für den Bereich sozialphobischer Ängste erreicht reine Konfrontation nach Therapieende einen mittleren Effekt von ES = 1,76, der sich aber nicht signifikant von dem Effekt von ES = 1,07 kognitiv-behavioraler Therapie unterscheidet. Die scheinbar große Differenz der ES resultiert aus einer einzigen Studie, die für reine Konfrontation vergleichsweise hohe ES erzielte. Die große Standardabweichung deutet auf diesen Ausreißerwert hin. Kognitive Therapie erzielt nach Therapieende ebenso hohe ES wie die erstgenannten Behandlungen, aufgrund der geringen Anzahl an Studien können aber keine weiteren Aussagen über die Vergleichbarkeit der Ergebnisse und die Dauerhaftigkeit des Therapieerfolgs gemacht werden. Die 2 Studien, in denen ein Training sozialer Kompetenz durchgeführt wurde, erzielen im Mittel vergleichsweise kleinere Effekte. Angewandte Entspannung erbringt die schlechtesten Ergebnisse im Vergleich aller ausgewerteten Behandlungsarten. Für vergleichende Auswertungen zu den Nachuntersuchungszeiträumen liegen weder für Training sozialer Kompetenz, noch für angewandte Entspannung genügend Daten vor. Allerdings weisen die Ergebnisse der Wartelistengruppen darauf hin, dass ohne Behandlung keine Veränderung der sozialphobischen Ängste zu erwarten ist, alle untersuchten Behandlungsarten also besser sind als keine Behandlung. Sowohl bei Konfrontation als auch bei kognitiv-behavioraler Therapie war die mittlere Differenz der Effekte im Vergleich zu den Wartelisten signifikant. Verhaltenstherapie 2001;11:27–40 37 Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit lassen den Schluss zu, dass für die Behandlung sozialphobischer Ängste eine reine Konfrontationsbehandlung zu ebenso guten Ergebnissen kommt, wie deren Kombination mit kognitiver Restrukturierung. Zwar erreicht zu den verschiedenen Untersuchungszeiträumen mal die eine Behandlung einen höheren Effekt als die andere, diese Unterschiede sind aber nicht signifikant. Dieses Ergebnis mag erstaunen, da auch kognitive Therapie ohne weitere Konfrontation sehr gute Ergebnisse erzielt. In 2 Meta-Analysen, die speziell die Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Therapie und der Konfrontation untersuchten [Feske und Chambless, 1995; Taylor, 1996], konnten ebenfalls keine Unterschiede in der Wirksamkeit beider Behandlungsarten gefunden werden. Falls es nötig ist, dysfunktionale Kognitionen zu verändern, um soziale Phobien erfolgreich zu behandeln, wie z.B. Beidel et al., [1985] oder Heimberg et al. [1990] vermuten, scheint schon reine Konfrontation diese Veränderung bewirken zu können. Tatsächlich konnten Feske und Chambless [1995] diese kognitiven Veränderungen bei reiner Konfrontationstherapie nachweisen. Im Vergleich zu kognitiv-behavioraler Therapie wurden bei Konfrontationsverfahren leider nur vereinzelt Werte zu anderen Ängsten, allgemeiner Ängstlichkeit und Depressivität erhoben. Während kognitiv-behaviorale Therapie in beiden Kategorien gute und auch über 2 Jahre hinaus dauerhafte Veränderungen erzielt, wurden für Konfrontation lediglich nach Therapieende zwei Erhebungen in Bezug auf Ängstlichkeit durchgeführt, deren Ergebnisse mit ES = 0,42 und 3,84 weit auseinander liegen. Auch für alle anderen Behandlungsarten liegen nach Therapieende jeweils nur 2 Datensätze vor. Hervorzuheben sind hierbei die Daten für kognitive Therapie, die einen relativ kleinen Effekt auf andere Ängste und Ängstlichkeit zu haben scheint, während sie die besten Ergebnisse zur Veränderung von Depressivität vorweisen kann. Leider liegen keine Daten zur Dauerhaftigkeit dieser Ergebnisse vor. Bei gänzlich ausbleibender Behandlung verändern sich zumindest kurzfristig weder allgemeine Ängstlichkeit noch Depressivität. Die insgesamt guten Therapieergebnisse von kognitiv-behavioraler Therapie werden durch positive Effekte in Bezug auf die Beeinträchtigung durch die Störung in Familie/Freizeit oder Beruf und Symptome insgesamt noch unterstrichen. Der Effekt von ES = 0,84 für Beeinträchtigung weist darauf hin, dass sich durch die Behandlung die allgemeine Lebenslage der Patienten verbessert. Wenn auch aufgrund der geringen Datenbasis keine statistische Absicherung des langfristigen Erfolges stattfinden konnte, weisen die Effekte doch in Richtung einer Beibehaltung der kurzfristigen Therapieergebnisse. Auch die allgemeine Psychopathologie (Symptome insgesamt) zeigt klare Verbesserungen, die bis zu 2 Jahren nach Therapieende beibehalten werden. Wenn für diese Variable bei Konfrontation auch nur jeweils 2 Datensätze zugrunde liegen, scheint auch die rein behaviorale Behandlung eine dauerhaft positive Wirkung auf die allgemeine Psychopathologie auszuüben. Bezieht man die Ergebnisse zu den Variablen allgemeine Ängstlichkeit und Depressivität mit ein, so kann davon ausgegangen werden, dass kognitiv-behaviorale Therapie über die direkte positive Wirkung auf die Hauptsymptomatik hinaus positive Veränderungen bewirkt. In weiteren Studien sollte der Frage nachgegangen werden, inwieweit es von Bedeutung ist, ob die Patienten in Gruppen oder einzeln behandelt werden. Bei einem direkten Vergleich durch Wlazlo et al. [1990] erwies sich die Gruppenbehandlung der Einzelbehandlung deutlich überlegen. Gleichzeitig ist es möglich, dass kognitive Therapie in Gruppen nicht spezifisch auf den Einzelfall angewendet werden kann und so die Effektivität kognitiv-behavioraler Therapie in Gruppen niedriger ist, als sie bei Einzelbehandlungen wäre. In 2 Studien wurden gemischte Behandlungen durchgeführt, mit kognitiver Restrukturierung in Einzeltherapien und Konfrontation in Gruppen [Scholing und Emmelkamp, 1996; Turner et al., 1995]. Die Behandlungen erwiesen sich als sehr effektiv, der direkte Vergleich steht aber noch aus. Literatur Barlow DH, Rapee RM, Brown TA: Behavioral treatment of generalized anxiety disorder. Behav Ther 1992;23:551–570. Beidel DC, Turner SM, Dancu CV: Physiological, cognitive and behavioral aspects of social anxiety. Behav Res Ther 1985;23:109–117. 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