Abdominal bloating - mucosalimmunology.ch

Blähungen:
Pathomechanismus
& Behandlung
Andrew Macpherson
Director of Gastroenterology
UVCM, Inselspital, Bern
Lernziele
1. Funktionen des Intestinaltrakts
2. Unterschied zwischen menschlichem
und bakteriellem Metabolismus
3. Ursprung der Gasproduktion im
Darmtrakt
4. Abklärung der Blähungen?
5. Wie behandeln wir Blähungen?
Mund
Oesophagus
Eine vereinfachte
Version des
menschlichen
Verdauungstraktes
Magen
Dünndarm
Dickdarm
Mund
Oesophagus
Magen
Pepsin(ogen): Spaltung
von Proteinen
Dünndarm
Enzyme: Spaltung von
Oligosacchariden
Verdauungsapparat
1. Spaltung der
Polymere
Leber
Pankreas
Dickdarm
Galle: Gallensäuren zur
Bindung zur
Fettsäurenresorption
Ausschüttung von
Amylase, Lipase und
Trypsin:
Verdauungsenzyme für
Kohlenhydrate, Fette &
Proteine
Mund
Oesophagus
Verdauungsapparat
2. Resorption der
einfachen Molelüle
Magen
Pepsin(ogen): Spaltung von
Proteinen
Dünndarm
Leber
Pankreas
Enzyme: Spaltung von Oligosacchariden
Dickdarm
Galle: Gallensäuren zur Bindung zur
Fettsäurenresorption
Ausschüttung von Amylase, Lipase und
Trypsin: Verdauungsenzyme für
Kohlenhydrate, Fette & Proteine
Resorption kleiner
Moleküle in Blut &
Lymphe zur
- Speicherung …. oder
- Verwertung in den
Zellen
Metabolismus des menschlichen Körpers
Verdauung
Blut
Kohlenhydrate
Zucker
Fette
Fettsäuren
Proteine
Enzyme
Aminosäuren
Sauerstoff
Lungen
Zelle
Mitochondrien
Blut
CO2
Energie
Symbiotische
Mikroorganismen
in unserem Körper
1014
1012/ml Individuen
Dickdarm
(Kolon)
1010
Pharynx and oberer
Respirationstrakt
≤104/ml Individuen
Proximaler Dünndarm
(Duodenum)
108-10/ml Individuen
Distaler Dünndarm
(Ileum)
109-10
Weiblicher unterer
Genitaltrakt
1011
103-9/cm2
Haut
‚Menschliche‘ biologische Identität...
Anteil des menschlichen Zellanteils Anteil des menschlichen Genoms
Zelluläre Mikroorganismen in unserem
Körper
mikrobielles Genom in unserem
Körper
Vielfalt der Darmflora
2 Stämme dominieren die Darmflora
Arumugam et al., Nature 2011, 473: 174-180
Die Dichte der
bakteriellen
Besiedlung
variiert im
Verdauunstrakt
1010 Bakterien
Mund
Oesophagus
Magen <103 Bakterien/ml
≤104 Bakterien/ml
Bakterieller
Gradient
Dünndarm
1010-11 Bakterien/ml
1012 Bakterien/ml
Dickdarrm
Aerober & anerober Metabolismus
Mensch ±
Bacterien
Kohlendioxid
Harnstoff
AEROB
Oxidative
Phosphorilierung
Kohlenhydrate
Zucker
Karbonsäuren &
Alkohol
WASSERSTOFF,
WASSERSTOFF,
Essigsäure,
KOHLENDIOXID,
Fettsäuren
Fette
Aminosäuren
Proteine
Hydrolyse
Acidogenese/
Gährung
ANAEROB
KOHLENDIOXID,
AMMONIA
Acidogenese/
Gährung
Methanproduktion
Bacterien
METHAN
Beispiel eines
Laktulose Atemtests
mit
Methanproduktion
Das Problem
der Blähungen
1010 Bakterien
Mund
bakterieller
1. Ingestion von
Gradient
Nahrungsmittel
welche nur von
Bakterien gespalten
werden können
2. Hinaufwandern der
Bakterien im
Dünndarm
3. Aerophagie
Oesophagus
<103 Bakterien/ml
Magen
≤104 Bakterien/ml
Dünndarm
1010-11 Bakterien/ml
1012 Bakterien/ml
Dickdarm
Verdauung von Zuckern bei Mensch und Bakterien
Menschliche Beispiele
Verdauung
Mechanisms
Tests
(schwach)
Lactose
(Rohrzucker,
Trehalose)
Disaccharidase Mangel
H2/CH4-Atemtests
Hydrolase-Aktivität
verlangsamt
Freie Fructose,
Xylose,
Zuckeralkohol
(Sorbitol,
Mannitol)
Verminderte Resorption
(GLUT5 Fructose),
Diffusion für Polyole
and Xylose
Hoch-dosierte Fructose
Atemtest (kein HAnstieg)
Sorbitol/Mannitol
Atemtest
schwach
Fructans, GalactoOligosaccharide
Der Mensch hat keine
Enzyme zur Spaltung
von Fruktose-Fructose
& Galactose-Galactose
Verbindungen
Meal challenge
(bedtime)
Weshalb plagen unterschiedliche
Nahrungsmittel unterschiedliche Patienten
Kohlenhydrate die das Kolon erreichen pro 80g
Kohlenhydrat-Anteil im Nahrungsmittel
Wong J M W , and Jenkins D J A J. Nutr.
2007;137:2539S-2546S
Eine Gluten-freie Diät enthällt wenig Ballaststoff-haltige Nahrungsmittel – Daher fühlen
sich viele Patienten besser unter dieser Diät
Blähungen
sollten nicht als
Reizdarmsyndrom (IBS)
misinterpretiert werden
Definition des IBS – Dauer >6 Monate
• Wiederholte Bauchschmerzen während mindestens 3
Tagen pro Monat in den letzen 3 Monaten
Mindestens 2 von 3
Veränderte
Besserung
durch Stuhlgang Frequenz der
Darmmotilität
Veränderung
von Form oder
Erscheinung des
Stuhls
Andere häufige Symptome, welche
nicht Teil der Rom III-Kriterien sind und
keine Alarmsymptome darstellen
•
•
•
•
•
•
•
Blähungen
Pressen beim Stuhlgang
Imperativer Stuhlgang
Inkomplette Stuhlentleerung
Schleimabgang
Schmerzen, nicht den Bauch betreffend
Dyspepsie
Mechanismus hinter IBS
ZNS
Hypervigilanz
Psychosoziale Factoren
Genetische Prädisposition
Verstärkte
Wahrnehmung
Natürlich vorhandene
Mikroorganismen: 1014
>
Eukaryonte Zellen: 1013
Intestinale Reize
Trigger-Faktoren:
1. Veränderte
Neurotransmitter
2. Dysbiose des
intestinalen microbioms
3. Mucosale ImmunAktivität
4. Vermehrte
parazelluläre
Permeabilität
5. Dysfunktion von
Transporter-Proteinen
6. Malabsorption für
kurzkettige Fettsäuren
7. Medikamente
Motilitätsstörungen
Folge obiger Reize
Rektale
Entleerungsstörungen
Problem bei
Blähungen
Mund
Oesophagus
Magen
1. Nahrungsmittel mit hohem
Fibergehalt oder FODMAPs
2. Intestinale Dysmotilität
(+hormonal)
3. Bakterielle Überwucherung
Dünndarm
Dickdarm
FODMAP = fermentable oligo-, di- and monosaccharides and polyols“
FODMAP: Ernährungstherapie
1. H2/CD4 Atemtest auf Zucker: Elimination
positiver Zucker
2. Restriktion von Fruktanen, GOS, Polyolen
3. Rechallenge + Toleranzschwelle (Mannitol Pilze; Sorbitol - Aprikose; Lactose - Milch;
Fructane - Knoblauch;
Galactooligosaccharide - Linsen)
Bakterielle Überwucherung
des Dünndarms
DEFINITION : >105 kultivierte Kolonien
pro ml des oberen Dünndarmsaft
Bandreite der Blähungen – Diarrhö – Flatulenz
– Malabsorption – Steatorrhö – VitaminB12Mangel– megaloblastäre Anämie
Zugrundeliegende Diagnose bei
Dysmotilität/Überwucherung?
Class
Condition
Anatomisch
Isolierter intestinaler Loop (Billroth II, Roux loops,
bariatrisch), Stenosen, Dünndarm-Divertikulose,
Kurzdarm (Kolon-Anastomose)
Immun
Zöliakie, CVID, Isolierter IgA-Mangel, Mb Crohn, Kolitis
ulzerosa, Divertikulitis, Zirrhose
Motilität
Diabetes (Neuropathie), Systemische Sklerose, postaktinisch, Pseudo-Obstruktion (intestinale
Neuromyopathie), Mb Parkinson, myotone
Dystrophie, Diarrhö-dominierendes „IBS“,
Alkoholabusus, Aetas, Medikamenten-Nebenwirkung
Exokrine
Pankreasinsuffizienz
Chronische Pankreatitis, zystische Fibrose
Achlorhydrie
Typ-A Gastritis (perniziöse Anämie), PPIs
Pseudo-SIBO
Patients mit exzessiver Probiotika-Einnahme
Ursachen-bezogene Behandlung?
Modalität
Kommentar
Empirische
Note that empirical antibiotics may not clear
Behandlung des IBS? overgrowth or symptoms: antibiotic resistance
Ernährung/Diät
Laktose-freie Diät, Vitamin-Ergänzung, ± MCTs
Säure
PPI-Stop sofern möglich
Prokinetische
Medikamente
Medikamenten-Nebenwirkung erwägen:
(Prokinetika bei schwerer Dysmotilität)
Orale Antibiotika (10- Tetracycline/ Vibramycin (nicht im gebärfähigen
14 Tage)
Alter)
Ciprofloxacin + Metronidazole
± Zyklische
Rifamixin 550mgx3/day: <80% Eradikation, 33Antibiotika
92% symptomatische Linderung
± Antimykotika
Probiotika
Meidung von Lactobacilli-basierten Probiotika
Zusammenfassung
1. Blähungen treten sehr häufig auf
2. Aktuell Durchlaufen wir eine Revolution im
Verständnis unseres Mikrobioms
3. Blähungen spiegeln auch eine Dysbiose des
Dünndarms wieder
4. Vorsicht bzgl. Antibiotika-Studien bei
unklarem IBS
5. Behandlung der zugrundeliegenden Usache