und Umweltmanagementhandbuch
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Teil A 1. Aufbau und Struktur des Handbuchs 1.1 Geltungsbereich 1.2 Aufbau 1.3 Normbezug 1.4 Entwicklung 1.5 Historie der Praxis 1.6 Inkraftsetzung 2. Beschreibung der Einrichtung 2.1. Träger 2.2. Aufgabenstellung und Indikation 2.3. Strukturmerkmale 2.4. Logo der Praxis Ablaufdiagramm 3. Verantwortung für Qualität und Umweltschutz 3.1 Verantwortung der Leitung 3.2 Leitbild 3.2.1 Konzeption 3.2.2 Qualitäts- und Umweltpolitik 3.2.3 Verantwortung für Gesellschaft und Umwelt 3.2.4 Qualitäts- und Umweltziele 3.3 Umweltaspekte 3.3.1 Umweltvorschriften 3.4 Personen und Strukturen 3.4.1 Der Qualitäts- und Umweltmanagementbeauftragte 3.4.2 Lenkungskreis 3.4.3 Qualitäts- und Umweltzirkel 3.4.4 Verantwortung der Mitarbeiter 3.5 Dokumentation 3.5.1 Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch 3.5.2 Lenkung der Dokumente 3.6 Entwicklung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems 3.6.1 Ausrichtung auf kontinuierliche Verbesserung 3.6.2 Interne Audits 3.6.3 Erfassung fehlerhafter Dienstleistungen und kritischer Ereignisse 3.6.4 Management Review 3.6.5 Entwicklung von vorbeugenden Maßnahmen 3.6.6 Beschwerdemanagement 3.6.7 Lenkung Fehlerhafter Prüfarbeiten 3.6.8 Entwicklung von Korrekturmaßnahmen 4. Verantwortung für Organisationsstruktur 4.1 Infrastruktur 4.2 Beschaffung 4.3 Sicherheit- und Risikomanagement 4.3.1 Gerätesicherheit 3 3 3 3 4 4 4 5 5 5 5 6 7 8 8 8 9 9 11 11 11 12 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 16 16 17 18 19 20 21 21 21 22 22 1 4.3.2 Hygiene 4.3.3 Desinfektion 4.3.4 Arbeitssicherheit 4.3.5 Betriebsarzt 4.3.6 Brandschutz 4.3.7 Katastrophenschutz 4.3.8 Notfallübungen 4.4 Umweltschutz 4.4.1 Abfallwirtschaft 4.4.2 Wasser/ Abwasser 4.4.3 Energieeinsparung 5. Verantwortung für Wirtschaftlichkeit 6.Verantwortung für Kommunikation 6.1 Interne Kommunikation 6.2 Externe Kommunikation 6.3 Dokumentation 7. Verantwortung für Mitarbeiter 7.1 Personalplanung- und entwicklung 7.1.1 Auswahl 7.1.2 Qualifikation 7.1.3 Einsatz 7.1.4 Fluktuation und Fehlzeiten 7.2 Führungskonzept und Qualitäts- und Umweltbewusstsein 7.2.1 Mitarbeiterbeteiligung 7.2.2 Qualitäts- und umweltbewusste- und kompetenz der Mitarbeiter 7.2.3 Mitarbeitergespräche 7.2.4 Vorschlagswesen 7.2.5 Gemeinschaftsveranstaltungen 7.3 Personalfürsorge 8. Verantwortung für Patienten 9. Verantwortung gegenüber Partnern 9.1 Die Partner 9.2 Kooperation 10. Therapie-Qualität 10.1 Grundlagen 10.2. Therapieprozesse 10.3 Therapie-Ergebnisse 11.1 Dokumentation und Katamnese 11.2 Überwachung der Ergebnisse 11.3 Patientenbefragung 11.4 Arztbrief 11.5 Benchmarking 12. Therapie-Entwicklung 12.1 Kontinuierliche Verbesserung 12.2 Entwicklung neuer Therapieformen 12.3 Forschung 22 22 22 23 23 24 24 24 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 28 28 28 28 29 29 31 31 31 34 34 34 34 34 35 35 35 35 35 35 35 36 36 39 39 2 Teil C Allgemeines Mitarbeiter Visionen Anhang Querverweismatrix 41 41 41 41 42 42/43 3 Teil A. Qualitäts- und Umweltmanagementsystem 1. Aufbau und Struktur des Handbuchs 1.1 Geltungsbereich Dieses Handbuch stellt das Qualitätskonzept der Praxis Dr. Friese dar. Dieser Entwicklungsprozess ist ein wesentlicher Teil der Qualitätsentwicklung, die durch ein Qualitäts- und Umweltmanagementsystem erreicht werden soll. Das Management der Qualität der Praxis muss sich an den wesentlichen Prozessen, die für die Patientenversorgung notwendig sind, orientieren. Die Forderungen der Normen und Zertifizierungsgesellschaften können auf verschiedene Weise umgesetzt werden. Das Handbuch wurde so geschrieben, dass es für Mitarbeiter lesbar und hilfreich ist. Dieses Handbuch gilt für die gesamte Praxis Dr. med. Friese in Weil der Stadt. 1.2 Aufbau Für den Aufbau eines Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuchs hat sich ein dreistufiges Modell bewährt. Im ersten Teil (Teil A) werden die Ziele und die allgemeinen Grundsätze des Systems dargestellt. Es werden Begriffe und Verfahren erläutert. Der erste Teil ist sozusagen die Bedienungsanleitung für das System. Zugleich legt der erste Teil dar, wie die Anforderungen der Normen, auf die sich das Handbuch bezieht, erfüllt werden. Er dient daher einem externen Auditor dazu, das System kennen zu lernen und zu bewerten. Im zweiten Teil (Teil B) werden die qualitätsrelevanten Prozesse der Praxis dargestellt. In Ablaufdiagrammen und Erläuterungen werden die Kernprozesse, die Verantwortlichkeiten, die Schnittstellen und die erforderlichen Aufzeichnungen genau beschrieben. Die Darstellung der Prozesse beschreibt die konkreten Abläufe innerhalb der Praxis. Während der Erarbeitung der relevanten Prozesse werden die ersten Schritte in Bezug auf eine Verbesserung der angewandten Verfahren und Strukturen geleistet. Die im Teil B beschriebenen Prozesse stellen sozusagen das Know-how der Praxis dar (siehe auch 3.5.1 „Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch“). Im Teil C kommen die Mitarbeiter und Visionen. Dieses Handbuch gibt Empfehlungen für den Teil A des praxisspezifischen Handbuchs. Der Teil B stellt die in der Praxis tatsächlich verwendeten Prozesse dar. Wir haben uns daher darauf beschränkt, für den Teil B eine Liste der relevanten Prozesse vorzuschlagen. Wie Prozesse sinnvollerweise dargestellt werden, ist Gegenstand des Weiterbildungskurses, den die Qualitäts- und Umweltmanagementbeauftragte besuchen sollen. 1.3 Normbezug Dieses Handbuch bezieht sich auf die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 und der DIN EN ISO 14001:1996.Die Empfehlungen dieses Handbuchs gehen zum Teil über die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2000 und der DIN EN ISO 14001 hinaus. Um das eigene Labor zu optimieren werden auch Elemente der DIN EN ISO 17025 eigearbeitet. 4 1.4. Entwicklung Das hier vorliegende Handbuch in der Version 2.6 wurde von Dr.Friese erstellt. Es ist das Ziel, dieses Handbuch zu verbessern und kontinuierlich weiter zu entwickeln. 1.5. Historie der Praxis Die Inhaberin der Praxisräume, Frau Sigrid Enssle-Schmalbach , schrieb einen Brief an Professor Terrahe im Frühjahr 1985, in dem sie die Praxisräume anbot. Herr Dr. Friese besichtigte die Praxisräume im Rohbau erstmals im Juli 1985 und beschloss, sich die Praxisräume ausbauen zu lassen und eine HNOPraxis zu gründen. Der Ausbau der Praxis erfolgte im wesentlichen mit Hilfe des Praxisberaters Herrn Wolfgang Reich, Mitarbeiter der Firma Häberle in Stuttgart, außerdem mit dem Architekten Herrn Fritsch aus Leonberg. Herr Reich betreut als Teilhaber der Firma Orlimed die Praxis noch heute. Am 15.04.1986 wurde als Praxispersonal Frau Karin Lind, Frau Gudrun Bauer, Frau Bettina Geyer (heute Elsasser) und Frau Rita Swoboda (heute Behrens) eingestellt. Frau Lind, Frau Bauer und Frau Elsasser arbeiten noch heute in der Praxis. Am 01.05.1986 wurde die Praxis offiziell eröffnet, am 02.05.1986 fanden die ersten Behandlungen in der Praxis statt. Die offizielle Eröffnungsfeier erfolgte am 03.05.1986. Da die Praxis immer größer wurde, wurde am 01.09.1989 als erste Assistenzärztin Frau Dr. Petra Flad eingestellt. Seit dieser Zeit arbeiten ständig Weiterbildungsassistenten/-tinnen in der Praxis mit. Seit dem 01.09.1995 arbeitet als Dauerassistentin die Ärztin Frau Angelika Lettau mit, die mit Akupunktur und Mikrobiologischer Therapie die Praxis wesentlich bereichert. Seit Frühjahr 2001 erfolgt die Einführung des Qualitäts- und Umweltmanagements. Seit März 2002 ist die Praxis nach DIN EN ISO 9001:2000 zertifiziert. Seit Februar 2003 hat Dr. Friese das Fortbildungszertifikat der Landesärztekammer Baden-Württemberg. Seit Juli 2004 ist die Praxis nach DIN EN ISO 14001 zertifiziert. Die Praxis ist hauptsächlich überregional tätig. Patienten kommen aus ganz Deutschland und dem angrenzenden Ausland. 1.6 . Inkraftsetzung Die Version 2.6 dieses Handbuches tritt am 1.1.2007 in Kraft. 5 2. Beschreibung der Einrichtung HNO-Praxis Dr.med. Karl-Heinz Friese Marktplatz 3,71263 Weil der Stadt. Telefon 07033/6008;Telefax 07033/80561;eMail [email protected]; Internet www.dr-friese.de. 2.1. Träger Alleiniger Eigentümer als Freiberufler ist Dr. med. Karl-Heinz Friese. Die Praxis ist Mitglied des Verbundes Medi-BB. Allein verantwortlicher Leiter ist Dr. Friese. 2.2. Aufgabenstellung und Indikation Das oberste Ziel ist, Patienten schnell, angenehm und qualitativ hochwertig zu behandeln. Dabei sollten Patienten trotz starken Zulaufs möglichst nicht abgewiesen werden. In der Praxis wird das komplette Spektrum der konservativen HNO-Heilkunde abgedeckt. Das Behandlungsziel ist die Verbesserung der körperlichen und seelischen Gesundheit, Wiederherstellung bzw. Erhaltung der Erwerbsfähigkeit, möglichst die komplette Heilung. Behandelt werden alle Patienten mit HNO-Krankheiten, unabhängig von Alter und Geschlecht. Erfahrungsgemäß kommen sehr viele Kinder in Behandlung. 2.3. Strukturmerkmale Es handelt sich um eine sehr große HNO-Praxis im Zentrum von Weil der Stadt. Die Praxis hat 190 qm. Sie liegt am Marktplatz, wo kostenlos geparkt werden kann. Die S-Bahn-Endhaltestelle (S6) ist ca. 8 min zu Fuß entfernt. Besondere diagnostische Ausstattung: Audiometrie (Tonschwellen-, Sprach- und überschwellige Audiometrie) Tympanometrie und Stapediusreflexmessung Elektronystagmografie Otoakustische Emissionen Hirnstammaudiometrie Extra- und intrakranielle Dopplersonografie Geruchs- und Geschmackstestungen Allergietests (Prick-, Intrakutan-, Epikutantestungen, nasale Provokationen) Allergielabor (spezifisches und unspezifisches IgE; ECP) Rhinomanometrie Ultraschalluntersuchungen(Kiefer- und Stirnhöhlen, Kopfspeicheldrüsen, Halsweichteile) Röntgenuntersuchung der Nasennebenhöhlen Endoskopie der Nase und Nasennebenhöhlen Stimm- und Sprachuntersuchungen Lupenstroboskopische Untersuchungen Feinnadelbiopsien der Speicheldrüsen und Halslymphknoten Umweltmedizinische Diagnostik Amalgamuntersuchungen Transkutane Messung des Sauerstoffpartialdruckes Sämtliche Labordiagnostik in Zusammenarbeit mit der Laborgemeinschaft Schönbuch in Sindelfingen und den Laborärzten Dres. Grottendieck und andere. 6 Besondere therapeutische Verfahren: Der eindeutige Schwerpunkt ist die Homöopathie nach bewährten Indikationen Klassische Homöopathie Phytotherapie Neuraltherapie Amalgamausleitung Umweltmedizinische Beratung Sauerstoffmehrschritttherapie nach Ardenne Psychosomatische Grundversorgung Asthmaschulung Autogenes Training Akupunktur Mikrobiologische Therapie 2.4 Logo der Praxis 7 Aufbauorganigramm Dr. med. Karl-Heinz Friese QMB Praxiseigentümer Franziska Holzinger-Ehnis Arztfachhelferin / Umweltbeauftragte Vitali Bosch HNO-Arzt Angelika Lettau Ärztin Karin Lind Gudrun Bauer Bettina Elsasser Carolin Zeller Arzthelferin Arztfachhelferin Arztfachhelferin Arzthelferin Franziska Holzinger-Ehnis Arztfachhelferin Sandra Rauss Arzthelferin Christine Kunz Susann Seibt Anna Hiller Sandra Kühne Lena Stoll Krankenschwester Auszubildende Auszubildende Auszubildende Auszubildende Sofia Rissafi Putzfrau Kostenträger: alle gesetzlichen Krankenkassen, Privatkassen, Berufsgenossenschaften, Selbstzahler 8 3. Verantwortung für Qualität und Umweltschutz 3.1 Verantwortung der Leitung Dr. Friese trägt die Gesamtverantwortung für die Einrichtung und somit für die Qualität der Dienstleistung. Er setzt das Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch in Kraft und hat die Pflicht, das Qualitätsmanagement-System regelmäßig zu bewerten (Management Review), um seine ständige Eignung und Wirksamkeit sicherzustellen. Dr. Friese hat gegenüber den Mitarbeitern eine Vorbildfunktion. Sie zeigt, wie gelebtes Qualitäts- und Umweltmanagement aussieht, indem sie ihr Handeln auf die Grundlagen und Ziele dieses Qualitäts- und Umweltmanagementsystems ausrichtet und sich für dessen kontinuierliche Weiterentwicklung aktiv einsetzt. Er legt die Qualitäts- und Umweltpolitik und -ziele fest und ist außerdem zuständig für: - die Optimierung der Teilprozesse im Rahmen der Überprüfung der Wirksamkeit des Qualitätsmanagement-Systems - die Kommunikation mit den Mitarbeitern bezogen auf die Qualitäts- und Umweltpolitik und die Einhaltung der Qualitäts- und Umweltziele - die Prüfung und Umsetzung der externen Vorgaben durch den Gesetzgeber und die Leistungsträger - die Anwendung von freigegebenen Behandlungskonzepten und deren Weiterentwicklung - die Einberufung und Leitung des Lenkungskreises zur Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems entsprechend dem Abschnitt 3.4.2 dieses Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuchs - die Bereitstellung des nötigen Personals und der Mittel zur Erhaltung des QualitätsmanagementSystems - Planung, Erstellung, Überwachung und Korrektur des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems entsprechend der Maßgaben der DIN ISO 9001:2000 und der gesetzlichen Vorgaben - Erstellung, Genehmigung, Ausgabe und Änderung des Qualitäts- und UmweltmanagementHandbuchs zur Erfüllung der Qualitätsmanagement-Nachweisforderung gemäß DIN EN ISO 9001:2000 sowie DIN EN ISO 14001:1996 und DIN EN ISO 17025 - Überwachung des Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuchs und anderer Qualitätsmanagement-Dokumente von übergeordneter Bedeutung - Freigabe von Verfahrensanweisungen nach Überprüfung auf Normkonformität - Veranlassung und Bewertung interner Audits (Management Review). Dr. Friese trägt die Verantwortung für alle medizinischen und therapeutischen Teilprozesse der Praxis; er ist verantwortlich für die Ausarbeitung der allgemeinen medizinischen und therapeutischen Behandlungspläne. Detaillierte Zuständigkeiten sind aus den Anforderungsprofilen für die Mitarbeiter sowie der Ablauforganisation, wie sie in den Verfahrensanweisungen beschrieben ist, zu ersehen. Dr. Friese ist verantwortlich für alle Verwaltungstätigkeiten. Er hat die Dienstaufsicht über alle Mitarbeiter. 3.2 Leitbild und Konzeption Das Leitbild der Praxis beschreibt die grundsätzliche Ausrichtung der Praxis, ihre Werthaltung und die Ziele, die sie anstrebt. Das Leitbild wurde gemeinsam von Dr. Friese und Mitarbeitern erarbeitet. Es nimmt Bezug auf die gültigen gesetzlichen Vorgaben. Es ist den Mitarbeitern jederzeit zugänglich und bekannt. Das Leitbild wird externen Partnern bekannt gemacht. Es wird regelmäßig überprüft, ob es aktuell und vollständig ist oder ob ein Überarbeitungsbedarf besteht. Die Überprüfung erfolgt bei Bedarf, mindestens einmal pro Jahr. Im folgenden wird das Leitbild in den Teilen Konzeption, Qualitäts- und Umweltpolitik dargestellt. 9 3.2.1 Konzeption Die Konzeption beschreibt die therapeutische Arbeit der Praxis. Sie beruht auf einer wissenschaftlichen Grundlage der modernen HNO-Heilkunde und der modernen Homöopathie. Sie beschreibt differenziert die in der Praxis zu behandelnden Indikationen und Kontraindikationen. Sie gibt Standard-Therapiepläne für alle zu behandelnden Indikationen vor. In der Konzeption wird die therapeutische Arbeit der Praxis abgebildet. Die Konzeption beschreibt die Umsetzung der Ziele des Leitbildes in das therapeutische Handeln und konkretisiert es damit. Die therapeutische Konzeption findet sich wieder in den Büchern von Dr. Friese, insbesondere in der „Homöopathie in der HNO-Heilkunde“, Hippokrates-Verlag Stuttgart 2005. Die Konzeption muss allen Mitarbeitern zugänglich und bekannt sein. Dr. Friese trägt die Verantwortung dafür, dass in allen Bereichen der Praxis entsprechend der geltenden Konzeption gearbeitet wird. Die Konzeption wird externen Partnern der Praxis bekannt gemacht. Die Konzeption wird regelmäßig darauf überprüft, ob sie aktuell und vollständig ist oder ob ein Überarbeitungsbedarf besteht. Die Überprüfung erfolgt bei Bedarf, mindestens einmal pro Jahr. 3.2.2 Qualitäts- und Umweltpolitik Grundlage der Qualitäts- und Umweltpolitik und der Qualitäts- und Umweltziele der Praxis sind die Erwartungen und Bedürfnisse der Kunden. Eine Praxis hat zahlreiche externe und interne Kunden. Externe Kunden sind z.B. die Patienten, die Leistungsträger, andere Behörden (z.B. das Versorgungsamt), zuweisende Institutionen, Angehörige, Betriebe, andere Ärzte und Krankenhäuser. Die Praxis ist bestrebt, alle Erwartungen dieser externen Kunden zu erfüllen. Sofern sich Widersprüche zwischen den Wünschen der verschiedenen Kunden ergeben, werden als Maßstab die gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen sowie die ethischen Grundüberzeugungen der Praxis, wie sie im Leitbild niedergelegt sind, herangezogen. Interne Kunden sind die verschiedenen Mitarbeiter wechselseitig. Zur Erhöhung der Patientenzufriedenheit werden mindestens einmal jährlich Patientenbefragungen durchgeführt. Lieferanten-Kunden-Beziehungen entstehen bei der Arbeit immer wieder neu. Die Ermittlung der internen Kundenwünsche trägt deshalb zur Verbesserung der Schnittstellen innerhalb der Praxis bei. Die Qualitäts- und Umweltpolitik beschreibt den Weg, auf dem die Praxis ihre Qualität kurz-mittel- und langfristig weiter entwickeln will. Sie beschreibt die Mittel und Instrumente, mit denen diese Ziele zu verwirklichen sind. Die Qualitäts- und Umweltpolitik und die Qualitäts- und Umweltziele der Praxis werden entsprechend den Vorgaben der Leistungsträger gestaltet und mit den Zielen von Dr. Friese abgestimmt. Hierzu sind interne Qualitäts- und Umweltzirkel und externe Fortbildungen wichtig. Dr. Friese ist verantwortlich für die Qualitäts- und Umweltpolitik der Praxis. Die Qualitäts- und Umweltpolitik muss geeignet sein, die Qualität der Therapie kurz-, mittel- und langfristig zu gewährleisten und die gesetzlichen und behördlichen Anforderungen zu erfüllen. Sie muss kontinuierlich weiterentwickelt und verbessert werden. Die Qualitäts- und Umweltpolitik ist der Rahmen, innerhalb dessen konkrete Qualitäts- und Umweltziele festgelegt werden. Sie wird den Mitarbeitern vermittelt, z.B. in internen Fortbildungsveranstaltungen und muss von den Mitarbeitern verstanden sein. Die Qualitäts- und Umweltpolitik wird regelmäßig überprüft, ob sie aktuell und vollständig ist oder ob ein Überarbeitungsbedarf besteht. Die Überprüfung erfolgt bei Bedarf, mindestens einmal pro Jahr. Als Ergebnis muss gewährleistet sein, dass die Ablauforganisation optimal funktioniert und die Diagnose- und Therapiequalität optimal ausfällt. 10 Unsere Qualitäts- und Umweltpolitik lautet: A. Die Praxis ist betriebwirtschaftlichen, qualitativen, sozialen und umweltrelevanten Erfordernissen verpflichtet. Unsere Praxisziele im Zuge der Qualitätsoptimierung sind: Kürzere Wartezeiten Optimierung der Qualität Erzielung von Wettbewerbsvorteilen Flexibilisierung der Abläufe (z.B. Audiometrie) Motivationssteigerung bei den Mitarbeitern B. Auf dieser Basis formulieren wir folgende Qualitätsleitsätze: 1. Wir bieten unseren Patienten einen Qualitätsstandard, der sich an den Forderungen der Patienten orientiert und von den Patienten als optimal angesehen wird. Dabei fragen wir unsere Patienten nach Ihrer Zufriedenheit mit unserer Dienstleistung. 2. Wir definieren und überwachen die einzelnen Prozesse. Wir schaffen durch klare Darstellung und gegenseitige Information Transparenz in zeitlichen Abläufen und tatsächlichen Zusammenhängen. 3. Wir gestalten unsere Prozesse unter der Prämisse des optimalen Patientennutzens, analysieren unaufgefordert kritische Ergebnisse, schaffen Lösungen und stimmen sie vor Installation der Lösung mit allen relevanten Stellen ab. 4. Wir vergleichen unsere Maßnahmen mit denen unserer Mitbewerber und mit Dritten außerhalb der Branche. Wir analysieren diese Maßnahmen und vergleichen sie kritisch mit unseren. 5. Wir kopieren nicht, sondern lernen von denen, die besser sind als wir. 6. Wir beziehen alle Mitarbeiter unseres Unternehmens in den Prozess der ständigen Qualitätsverbesserung ein. Dabei übernimmt Dr. Friese die Vorbildfunktion, um alle Mitarbeiter im Prozess der Qualitätsverbesserung zu motivieren. 7. Wir befragen unsere Mitarbeiter in regelmäßigen Abständen nach ihrer Motivation und Zufriedenheit und schaffen für sie Erfolgserlebnisse, die die Zufriedenheit wesentlich beeinflussen werden. 8. Wir wenden dieselben Qualitätsziele, die für uns gelten, auf die mit uns verbunden Subunternehmen an und beziehen sie auf deren Leistung. C. Auf dieser Basis formulieren wir folgende Umweltleitsätze: 1. Unsere Praxis verpflichtet sich alle umweltrechtlichen Vorschriften einzuhalten. Darüber hinausgehend werden Anstrengungen unternommen, die betriebliche Umweltsituation kontinuierlich zu verbessern. 2. Die Auswirkungen der gegenwärtigen Tätigkeiten auf die Umwelt werden geprüft, beurteilt und überwacht. Die Umweltauswirkungen jeder neuen Tätigkeit und jedes neuen Verfahrens werden im voraus beurteilt. 3. Es werden die notwendigen Maßnahmen ergriffen, um die von uns verursachten Umweltbelastungen auf ein Minimum zu verringern. Dies gilt insbesondere für den Energie- und Wasserverbrauch sowie für den Umgang mit Abfällen, Gefahrstoffen und Abwasser. Es wird eine strenge Mülltrennung eingeführt. Soviel Müll wie möglich soll über den Wertstoffhof entsorgt werden. 4. Bei den Mitarbeitern wird das Verantwortungsbewusstsein für die Umwelt gefördert. Sie werden in Bezug auf ökologische Fragestellungen informiert und geschult. 5. Patienten und Besucher werden über alle für sie relevanten Umweltaspekte (insbesondere Energie- und Wasserverbrauch, Umgang mit Abfällen) in angemessener Weise informiert. Dies geschieht über unsere Praxiszeitung und das Internet. 6. Es wird darauf hin gewirkt, dass die Vertragspartner unserer Praxis entsprechend unserer Umweltleitlinien handeln. 11 7. Beim Einkauf externer Produkte wird Wert auf abfallsparende Verpackung und Lieferung gelegt. Nach Möglichkeit werden Mehrwegartikel eingesetzt. Bei der Entsorgung von Abfällen wird auf Abfalltrennung entsprechend den Vorgaben des örtlichen Entsorgers geachtet. Abfälle sollen nach Möglichkeit der stofflichen Wiederverwertung zugeführt werden . 8. Energie wird sparsam eingesetzt. Dazu dient z.B. die Verwendung von Thermostat-Ventilen und entsprechende Heizungssteuerung. Bei Umbau und Instandsetzungsmaßnahmen werden energiesparende Bauweisen angestrebt. 3.2.3 Verantwortung für Gesellschaft und Umwelt Chronische und akute Krankheiten sind ein gesellschaftliches Problem, das unter Umständen großes persönliches Leid und enorme volkswirtschaftliche Schäden verursacht. Die Gesellschaft, d.h. die Betroffenen, ihre Angehörigen, aber auch alle anderen Bürger haben zu Recht große Erwartungen an die niedergelassenen Ärzte. Diese Erwartungen finden Ausdruck in rechtlichen Vorschriften, die zu Lasten der Solidargemeinschaft (Krankenversicherung, Sozialhilfe) ein Recht auf Behandlung postulieren. Das grundrechtlich abgesicherte Recht auf "Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit" der Behandlung erfordert die Beachtung aller gesetzlichen und rechtlichen Anforderungen im Interesse der Patienten (z.B. SGB), die Befolgung der behördlichen klinikspezifischen Anforderungen (z.B. Hygienevorschriften), eine Ausrichtung der Qualitäts- und Umweltpolitik auf die gesellschaftlich relevanten Anforderungen. Dies wird realisiert in der Verantwortung gegenüber Patienten (siehe unter 8.), gegenüber Partnern (siehe unter 9.) und Mitarbeitern (siehe unter 7.), aber auch gegenüber gesellschaftlichen Gruppierungen und Institutionen. 3.2.4 Qualitäts- und Umweltziele Dr. Friese ist dafür verantwortlich, Qualitäts- und Umweltziele festzulegen. Die Qualitäts- und Umweltziele werden aus der Qualitäts- und Umweltpolitik abgeleitet. Sie sollen möglichst konkret formuliert und realistisch und erreichbar sein. Qualitäts- und Umweltziele sollen messbar sein, damit überprüft werden kann, ob und wie weit sie erreicht wurden. Hierzu werden Struktur- und Prozessvariablen der Praxis und des Therapieablaufs untersucht und ausgewertet. Dies erfolgt im Rahmen von QM- Meeting( Unsere Qualitätsziele sind im Kapitel 3.2.2 erläutert). Die Qualitäts- und Umweltziele werden regelmäßig überprüft und angepasst. Hierzu sind alle Mitarbeiter aufgefordert. Die Überprüfung erfolgt bei Bedarf, mindestens einmal pro Jahr. Die Verfolgung der Qualitäts- und Umweltziele muss geplant werden. Dr. Friese und die QMB sind dafür verantwortlich, dass die entsprechenden Prozesse gemäß den Vorgaben dieses Qualitäts- und UmweltmanagementHandbuchs geplant werden. Dafür stellt sie die nötigen Ressourcen (Personal und Sachmittel) bereit. Sie überwacht die Durchführung und wertet die Ergebnisse aus, um diese in die weitere Verbesserung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems einfließen zu lassen Die Ergebnisse werden in den Sitzungsprotokollen der QM- Meetings sowie in einem Verzeichnis Ziele und Maßnahmen dokumentiert. 3.3 Umweltaspekte Bedeutende Umweltaspekte werden erfasst und hinsichtlich ihrer Beeinflussbarkeit bewertet ( Formular Umweltaspekte.doc.). Die Überprüfung erfolgt jährlich im Rahmen des internen Audits. Die wesentlichen und verfügbaren Umweltdaten werden in einer jährlich Input/Qutput-Bilanz durch die Umweltbeauftragte erfasst. 12 3.3.1 Umweltvorschriften Die für die Arztpraxis zutreffenden Rechtsvorschriften für den Umweltschutz werden vom Umweltbeauftragten ermittelt und in einem Verzeichnis dokumentiert ( Formular Rechtsvorschriften.doc.). Die zugrunde liegenden Texte liegen bei der Umweltbeauftragten vor. Die Ermittlung erfolgt über einschlägige Zeitschriften (Ärzteblatt usw.) 3.4 Personen und Strukturen 3.4.1 Der Qualitätsmanagementbeauftragte Dr. Friese setzt zur Entwicklung, kontinuierlichen Betreuung und Weiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems einen Qualitätsbeauftragten ein. Die Qualitätsbeauftragte hat u.a. folgende Aufgaben: - Entwicklung und Umsetzung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems innerhalb der Praxis - Schulung und Beratung der Mitarbeiter - Erstellung des einrichtungsspezifischen Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuchs - Vorbereitung und Begleitung des Selbstbewertungs- und des Zertifizierungsverfahrens sowie - Begleitung und Kontrolle des nach Abschluss der Zertifizierung einsetzenden kontinuierlichen Verbesserungsprozesses - Durchführung interner Audits - Vorbereitung des Managementreview Die Umweltbeauftragte hat zusätzlich folgende Aufgaben: - Überwachung der Abfallentsorgung - Überprüfung der Einhaltung von Umweltvorschriften - Ermittlung der umweltspezifischen Kennzahlen Bei Bedarf wird eine externe Beratung in Anspruch genommen. Der Qualitäts- und Umweltmanagementbeauftragte ist als Stabsstelle unmittelbar der Leitung zugeordnet. 3.4.2 Lenkungskreis Der Lenkungskreis wird von Dr. Friese berufen. In ihm sind alle Mitarbeiter repräsentiert. Der Lenkungskreis wird auf der Qualitäts- und Umweltsitzung aktiv. Er trifft Grundsatzentscheidungen aus der Basis der festgelegten Qualitäts- und Umweltpolitik und der Qualitäts- und Umweltziele. Der Lenkungskreis unterstützt den QMB bei der Einführung und Umsetzung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems. Seine Mitglieder erarbeiten gemeinsam das Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch. Er tritt bei Bedarf, mindestens einmal pro Jahr, zusammen. 3.4.3 Qualitäts- und Umweltzirkel Bei Bedarf setzt Dr. Friese interne Qualitäts- und Umweltzirkel ein. Qualitäts- und Umweltzirkel sind projektbezogene Arbeitsgruppen, die Verbesserungsmöglichkeiten in einem umschriebenen Arbeitsbereich entwickeln und Dr.Friese präsentieren. Qualitäts- und Umweltzirkel sind in der Regel mit Mitarbeitern aus den entsprechenden Arbeitsbereichen besetzt und in einer Anlage zum Qualitäts- und Umweltmanagementhandbuch geführt. 13 3.4.4 Verantwortung der Mitarbeiter Gute Qualität kann nur geleistet werden, wenn alle Mitarbeiter sich ihrer Verantwortung für die Qualität bewusst sind. Jeder Mitarbeiter ist für die Qualität seiner Arbeit verantwortlich. Er erhält die Befugnisse, die nötig sind, um in seinem Aufgabenbereich qualitativ hochwertig zu arbeiten. Die Struktur der Mitarbeiterschaft sowie Weisungsbefugnisse gehen aus dem Organigramm (siehe 2.3) und der Beschreibung der Praxisstruktur in diesem Handbuch hervor. Die Verantwortlichkeiten und Zuständigkeiten für die wesentlichen Prozesse der Praxis werden in den Verfahrens- und Arbeitsanweisungen (Teil B) geregelt. Zur Abstimmung zwischen den verschiedenen Mitarbeitern werden Kommunikationsstrukturen festgelegt, die im Abschnitt 6. genauer beschrieben sind. 3.5 Dokumentation 3.5.1 Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch Dr. Friese ist verantwortlich für die Erstellung und Aufrechterhaltung dieses Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuchs. Dazu setzt er die Qualitäts- und Umweltmanagementbeauftragte ein. Das Handbuch ist spezifisch für die Praxis während der Entwicklung des praxisspezifischen Qualitäts- und Umweltmanagementsystems erarbeitet. Es stellt das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem schlüssig und vollständig dar. Es beschreibt Regeln für seine Anwendung und dessen kontinuierliche Weiterentwicklung. Das Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch wird gelenkt (siehe 3,5,2 „Lenkung von Dokumenten”). 3.5.2 Lenkung der Dokumente Qualitätsdokumente sind diejenigen Unterlagen und Anweisungen, die das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem beschreiben und die Regeln, wie es eingesetzt wird. Dies sind z.B. das Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch inkl. der zugehörigen Anlagen sowie allgemeine Anweisungen zum Qualitäts- und Umweltmanagementsystem. Die Qualitätsdokumente müssen gelenkt werden. Dies bedeutet: - dass ein Dokument vor seiner Herausgabe genehmigt wird, - dass die Dokumente regelmäßig überprüft, nach Bedarf aktualisiert und neu genehmigt werden, - dass der aktuelle Revisionsstand auf den Dokumenten ersichtlich ist - dass sichergestellt wird, dass nur gültige Fassungen der jeweiligen zutreffenden Dokumente in den entsprechenden Bereichen jederzeit zur Verfügung stehen - dass Dokumente lesbar, leicht erkennbar und jederzeit auffindbar bleiben - dass Dokumente externer Herkunft (z.B. Mitteilungen der KV) entsprechend gekennzeichnet sind und ihre Verteilung gelenkt wird - dass die unabsichtliche Verwendung veralteter Dokumente verhindert wird, indem diese beim Austausch gegen neue Dokumente eingezogen werden und lediglich ein vollständiger Satz veralteter Dokumente an einem besonderen Ort aufbewahrt wird Qualitätsaufzeichnungen sind im Unterschied zu Qualitätsdokumenten diejenigen Aufzeichnungen, die vom Qualitäts- und Umweltmanagementsystem vorgeschrieben werden. Überwiegend handelt es sich dabei um Aufzeichnungen über den Therapieprozess. Auch Qualitätsaufzeichnungen müssen gelenkt werden. Das Verfahren zur Lenkung von Qualitätsaufzeichnungen wird im Abschnitt 6. „Kommunikation” beschrieben. 14 3.6 Entwicklung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems 3.6.1 Ausrichtung auf kontinuierliche Verbesserung Das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem wird kontinuierlich angewendet, um die Qualitäts- und Umweltziele der Praxis zu erreichen. Die Anwendung des Systems wird von Dr. Friese gesteuert, d.h. es wird regelmäßig überprüft, ob das System auf allen Ebenen fachgerecht angewendet wird. Bei Abweichungen werden die erforderlichen Korrekturmaßnahmen durchgeführt. Das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem wird kontinuierlich weiterentwickelt, d.h. es wird daraufhin überprüft, ob es geeignet ist für die Bedürfnisse der Praxis, ob es vollständig ist und ob Änderungsbedarf besteht. Dazu beruft Dr. Friese folgende Personen und Institutionen: - Der Qualitätsbeauftragte ist als Beauftragter von Dr. Friese für die Entwicklung, Steuerung und Fortschreibung des Qualitätsmanagement-Systems verantwortlich (siehe oben 3.4.1 „Qualitätsmanagementbeauftragter”). Er wird dabei vom Lenkungskreis und bei Bedarf von Qualitäts- und Umweltzirkeln unterstützt. 3.6.2 Interne Audits Die Praxis führt regelmäßig interne Audits durch, um zu ermitteln, ob das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem der Norm entspricht, ob es wirksam umgesetzt und vollständig ist. Interne Audits werden im Auftrag der Praxis von der Qualitäts- und Umweltmanagementbeauftragten geplant. Der Auditplan wird den betroffenen Mitarbeitern eine Woche vor dem Audit mitgeteilt. Werden im Verlauf des internen Audits Abweichungen festgestellt, so werden Korrekturmaßnahmen festgelegt und vereinbart. Der Abweichungsbericht wird vom internen Auditor und dem betreffenden Mitarbeiter abgezeichnet. Der Verantwortliche für die Durchführung der Korrekturmaßnahmen muss benannt sein. Die Durchführung der Korrekturmaßnahmen wird überprüft. Die anhaltende Wirksamkeit der Korrekturmaßnahmen wird beim Folge-Audit besonders beachtet. Grundlage des internen Audits ist das Qualitäts- und Umweltmanagement-Handbuch sowie die für den zu auditierenden Bereich zutreffenden Verfahrensanweisungen. Interne Audits werden bei Bedarf, mindestens einmal im Jahr, durchgeführt. Außerplanmäßige Audits werden durchgeführt, wenn wesentliche Änderungen an Prozessabläufen vorgenommen wurden oder wenn kritische, fehlerhafte Dienstleistungen vorliegen. Die Ergebnisse der internen Audits werden im Lenkungskreis ausgewertet. Dabei ist darauf zu achten, ob kritische oder systematische Abweichungen vorliegen oder ob Entwicklungsbedarf bezüglich des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems besteht. Ggf. erarbeitet der Lenkungskreis Vorschläge für Korrekturmaßnahmen und Weiterentwicklungen des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems. Das Ergebnis der internen Audits sowie die Bewertungen und Vorschläge des Lenkungskreises werden Dr. Friese vorgelegt und von diesem bewertet. Änderungen oder Weiterentwicklungen des Qualitätsmanagementsystems und der damit verbundenen Dokumente müssen von Dr. Friese genehmigt und freigegeben werden. 15 16 3.6.3 Erfassung fehlerhafter Dienstleistungen und kritischer Ereignisse Ein Instrument zur kontinuierlichen Weiterentwicklung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems ist die systematische Erfassung von fehlerhaften Dienstleistungen. Reklamationen oder Beschwerden können von internen oder externen Kunden eingehen. Reklamationen werden systematisch erfasst und in einem Ordner dokumentiert, das eine Bewertung der Reklamation sowie eventuell erforderliche Korrekturmaßnahmen vorsieht. Diese Berichte werden gesammelt und mindestens jährlich vom Lenkungskreis und von Dr. Friese ausgewertet. Kritische Ereignisse sind solche Ereignisse, bei denen ein erheblicher Schaden für Patienten, Mitarbeiter oder Dritte gerade noch vermieden werden konnte. Solche Ereignisse können ein wichtiger Hinweis auf einen zusätzlichen Regelungsbedarf oder zusätzliche Sicherungsmaßnahmen geben. Daher werden auch kritische Ereignisse systematisch dokumentiert und gesammelt. Alle Mitarbeiter sind verpflichtet, kritische Ereignisse in ihrem Verantwortungsbereich auf dem Formblatt „kritische Ereignisse“ zu dokumentieren und dem QMB zur Verfügung zu stellen. 3.6.4 Management-Review Dr. Friese führt regelmäßig und bei Bedarf, mindestens einmal jährlich, eine Management-Bewertung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems durch. Dabei wird das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem auf Eignung, Angemessenheit und Wirksamkeit beurteilt. Grundlage für die Management-Bewertung sind die Qualitäts- und Umweltpolitik und die Qualitäts- und Umweltziele der Praxis. In die Bewertung fließen ein - die Ergebnisse der internen Audits Kundenrückmeldungen und Reklamationen die Auswertung der kritischen Ereignisse die Ergebnisse eigener Untersuchungen (z.B. Patientenbefragung) Es werden die Ergebnisse vorangegangener Management-Bewertungen aufgenommen und die daraus erfolgten Veränderungen kritisch überprüft. Äußere Veränderungen, z.B. neue Anforderungen an das therapeutische Leistungsspektrum oder Veränderungen der rechtlichen Rahmenbedingungen werden aufgenommen. Die Ergebnisse der Management-Bewertung werden schriftlich dokumentiert. Bei Bedarf wird das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem überarbeitet und ergänzt. Bei Veränderungen sind die Mitarbeiter entsprechend weiterzubilden. Die Wirksamkeit von Verbesserungsmaßnahmen wird fortlaufend überprüft. 17 3.6.5.Entwicklung von vorbeugenden Maßnahmen 18 3.6.6. Beschwerdemanagement 19 3.6.7. Lenkung fehlerhafter Prüfarbeiten 20 3.6.8 Entwicklung von Korrekturmaßnahmen 21 4. Verantwortung für Organisationsstruktur 4.1 Infrastruktur Voraussetzung für die gute Qualität der Patientenversorgung ist eine angemessene Infrastruktur der Praxis. Die räumliche Ausstattung entspricht den Erfordernissen einer zeitgemäßen Patientenversorgung. Neben Behandlungszimmern stehen Funktionsräume, ein Wartezimmer und ein Gemeinschaftsraum in angemessener Größe und Ausstattung zur Verfügung. Die technische Ausstattung der Praxis entspricht dem aktuellen Standard. Medizinische Geräte, Arbeitsmittel (z.B. EDV) stehen in angemessenem Umfang zur Verfügung. Die personelle Ausstattung entspricht den Anforderungen der KV und setzt die Praxis in die Lage, entsprechend den Vorgaben und Zielen unseres Qualitäts- und Umweltmanagementsystems jederzeit gute Leistungen zu erbringen. Die fachlichen Qualifikationen der Mitarbeiter entsprechen den Anforderungen der Ärztekammer bzw. der KV. Sie sind im jeweiligen Anforderungsprofil geregelt und werden regelmäßig überprüft und weiter entwickelt (siehe 7. „Verantwortung für Mitarbeiter”). Bei Herz-Kreislaufstillstand kommt ein Defibrillator zur Anwendung, in der Bedienung werden die Mitarbeit regelmäßig geschult. 4.2 Beschaffung Für Produkte und Leistungen, die extern zugekauft werden, gibt es jeweils spezifische Regeln für den Einkauf und die Eingangskontrolle. Qualitätsrelevante Produkte, die regelmäßig eingekauft werden, dürfen nur von zugelassenen Lieferanten beschafft werden (siehe Liste der zugelassenen Lieferanten). Die Liste der zugelassenen Lieferanten wird regelmäßig gepflegt. Lieferungen werden bezüglich ihrer Qualität, Eignung und Vollständigkeit kontrolliert. Die Qualität der Lieferungen (auch: ob die Lieferung termingemäß erfolgt, die Zahl der Reklamationen und der Service des Lieferanten) werden auf dem Formblatt „Lieferantenbewertung“ dokumentiert und bei Bedarf, mindestens jedoch einmal jährlich, von Dr. Friese geprüft. Dieser entscheidet, ob der Lieferant weiterhin auf der Liste der zugelassenen Lieferanten verbleibt. Bestellungen werden vom jeweils zuständigen Mitarbeiter ausgeführt. Es ist geregelt, wer für welchen Bereich verantwortlich ist, rechtzeitig und in tatsächlich benötigtem Umfang externe Produkte einzukaufen. Besondere Regeln gelten für folgende Produkte und Dienstleistungen: Medikamente Medikamente werden in der Kepler-Apotheke und der Apotheke am Marktplatz in Weil der Stadt eingekauft. Labor Laborbedarf und Pflegematerialien werden bei zugelassenen Lieferanten eingekauft. Der medizinische Bereich ist dafür verantwortlich, dass beides in ausreichender Menge vorgehalten wird, dass jedoch keine unwirtschaftliche große Vorratshaltung betrieben wird. Laborleistungen werden von der Laborgemeinschaft Schönbuch erbracht, der die Praxis angehört. Die Laborgemeinschaft weist die Qualität und Zuverlässigkeit ihrer Leistungen regelmäßig gegenüber der KV nach. Sie führt die zur Qualitätssicherung erforderlichen Ringversuche und Validierungen durch und sorgt für eine regelmäßige Gerätewartung sowie dafür, dass der Probentransport sachgerecht geregelt ist. Dennoch bleibt der behandelnde Arzt auch innerhalb der Praxis dafür verantwortlich, Laborwerte entsprechend dem klinischen Bild auf ihre Plausibilität zu prüfen und ggf. Kontrollen anzuordnen, bevor Maßnahmen aufgrund dieser Werte ergriffen werden. Allergologische Laboruntersuchungen werden im eigenen Labor durchgeführt, siehe hierzu die Verfahrensanweisung. Die regelmäßige Teilnahme an externen Ringuntersuchungen ist dabei obligatorisch. Nach der Müllsatzung des Kreises Böblingen können die dabei entstehenden Abfälle als Normalmüll entsorgt werden. 22 Ansonsten werden Laboruntersuchungen an Dr. Hlobil et al. in Sindelfingen in Auftrag gegeben. Externe Leistungen Bei anderen Leistungen, die an externe Lieferanten vergeben werden, bleibt Dr. Friese dafür verantwortlich, die Qualität dieser Leistungen im angemessenen Umfang zu prüfen. Gefahrstoffe Reinigungsmittel und sonstige Produkte, die möglicherweise der Gefahrstoff-Verordnung unterliegen, müssen geprüft werden. Ggf. wird vom Hersteller ein Datenblatt entsprechend der GefahrstoffVerordnung angefordert und das Produkt in die Gefahrstoff-Überwachung aufgenommen. Hierzu werden die Gefahrenstoffe in einem Gefahrenstoffverzeichnis aufgeführt. Näheres ist in der VA. Gefahrenstoffe beschrieben. Bei Materialien und Geräten, die nur gelegentlich beschafft werden, wird auf detaillierte Regelungen verzichtet, es gelten die obigen Anweisungen analog. 4.3 Sicherheit- und Risikomanagement 4.3.1 Gerätesicherheit Medizinische Untersuchungs- und Behandlungsgeräte werden bei qualifizierten Lieferanten gekauft. Für die Auswahl geeigneter Geräte ist Dr. Friese verantwortlich. Für die Genehmigung von Anschaffungen ist Dr. Friese verantwortlich. Medizinische Untersuchungs- und Behandlungsgeräte werden bei Lieferung überprüft, ob sie für den Einsatzzweck geeignet, unbeschädigt und betriebsbereit sind. Die zuständigen Mitarbeiter werden durch einen Beauftragten des Herstellers oder des Lieferanten eingewiesen. Dies ist zu protokollieren. Das Gerätehandbuch oder die Bedienungsanleitung wird in der Praxis aufbewahrt, damit es jederzeit den Benutzern zur Verfügung steht. Für die Schulung und Einweisung ist Dr. Friese verantwortlich. Zur Durchführung der regelmäßigen Geräteüberwachung beruft er einen Beauftragten, der dafür sorgt, dass alle Geräte in das Bestandsverzeichnis aufgenommen werden und dass alle Geräte entsprechend den vorgeschriebenen Wartungsintervallen gewartet und in den Überwachungslisten geführt werden. Geräte, die defekt oder nicht einsatzbereit sind, müssen entsprechend gekennzeichnet und nach Möglichkeit von ihrem Einsatzort entfernt werden, um eine unbeabsichtigte Benutzung zu verhindern 4.3.2 Hygiene Für alle relevanten Bereiche der Praxis werden Hygienepläne erstellt, aus denen hervorgeht, wie oft von wem und mit welchen Mitteln der entsprechende Bereich zu reinigen ist. 4.3.3 Desinfektion Medizinische Instrumente müssen sachgerecht aufbereitet, desinfiziert und gewartet werden, ohne die Sicherheit der entsprechenden Mitarbeiter zu gefährden. Näheres regelt die Verfahrensanweisung „Desinfektion medizinischer Instrumente“. 4.3.4 Arbeitssicherheit Um die Sicherheit der Mitarbeiter sowie mitarbeitender Patienten zu gewährleisten, müssen die Regeln der Berufsgenossenschaft zur Arbeitssicherheit eingehalten werden. Hierzu werden die aktuellen Regeln 23 den jeweiligen Mitarbeitern zur Verfügung gestellt. Zusätzlich werden die Regeln in einem zentralen Ordner zur Einsicht gesammelt. Es werden regelmäßig Sicherheitsbegehungen durchgeführt. Das Ergebnis wird dokumentiert. Ggf. werden entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung der Arbeitssicherheit beschlossen und durchgeführt. Dr. Friese benennt einen Sicherheitsbeauftragten. Für die Sicherheit beim Umgang mit Körperflüssigkeiten, Blutentnahmen usw. sowie bzgl. des Verhaltens bei Verletzungen von Mitarbeitern im Umgang mit Körperflüssigkeiten werden detaillierte Regelungen in Verfahrensanweisung „Laboruntersuchungen“ getroffen. Zuständig ist die Firma GEMUEBO in 44805 Bochum, Heinrichstr.71, Telefon: 0234/866151, Fax:0234/87769 führt im Rahmen der sicherheitstechnischen Betreuung alle zwei Jahre eine Sicherheitsbegehung durch. Zuständiger Außendienstmitarbeiter: Herr Stephan Romanowski Heinrichstraße 71 44805 Bochum Telefon: 0234/866151 Fax: 0234/87768 4.3.5 Betriebsarzt Zur Gewährleistung der Sicherheit und Gesundheit der Mitarbeiter beschäftigt die Praxis einen Betriebsarzt im von der Berufsgenossenschaft vorgeschriebenen Umfang. Der Betriebsarzt führt die arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen durch und dokumentiert diese. Er unterliegt dabei gegenüber Dr. Friese der Schweigepflicht. Er berät Dr. Friese in Fragen der Arbeitssicherheit und des vorbeugenden Gesundheitsschutzes und führt dazu regelmäßig Begehungen durch. Arbeitsunfälle werden unverzüglich nach der Erstversorgung dem Durchgangsarzt vorgestellt. Die Meldungen werden der Berufsgenossenschaft übermittelt und im jährlichen Management-Review herangezogen. Die arbeitsmedizinische Betreuung erfolgt durch: Dr. Klaus König Zeppelinstr.8 71263 Weil der Stadt Telefon: 07033/9822. 4.3.6 Brandschutz Um die Sicherheit der Patienten und Mitarbeiter zu gewährleisten, werden auf Veranlassung der örtlichen Feuerwehr Brandschutzbegehungen durchgeführt. Die aktuellen Regeln zum vorbeugenden Brandschutz müssen im Praxisalltag berücksichtigt werden. Bei baulichen Veränderungen und der Anschaffung von Mobiliar sind ebenfalls die Regeln des vorbeugenden Brandschutzes zu berücksichtigen. Ggf. ist eine Absprache mit der zuständigen Behörde vorzunehmen. Die Praxis muss über technische Einrichtungen verfügen, um im Falle eines Feueralarms die Patienten umgehend vollständig alarmieren zu können. Die Regeln für das Verhalten bei Feueralarm werden schriftlich festgehalten und den Mitarbeitern in regelmäßigen Fortbildungen bekanntgemacht. Die Regeln werden so aufbewahrt, dass sie für Mitarbeiter jederzeit verfügbar sind. Feuerlöscheinrichtungen werden regelmäßig entsprechend den Vorgaben der Hersteller gewartet. 24 4.3.7 Katastrophenschutz Die Praxis trifft Vorsorge gegenüber anderen Katastrophen. Insbesondere wird geregelt, welche Mitarbeiter auf welchem Weg kurzfristig zum Dienst berufen werden können. 4.3.8 Notfallübungen Mindestens einmal jährlich finden Notfallübungen statt. 4.4 Umweltschutz 4.4.1 Abfallwirtschaft Die Abfallwirtschaft in der Praxis verfolgt den Grundsatz: - Abfallvermeidung - Abfallverwertung - Ordnungsgemäße Abfallbeseitigung Die konkrete Umsetzung ist in der Verfahrensanweisung Abfallentsorgung beschrieben. Die Einhaltung des Abfallkonzeptes wird von den OMB/UMB überwacht. 4.4.2 Wasser / Abwasser Grundsätzlich wird auf einen sparsamen Umgang geachtet. In das Abwasser dürfen keine Stoffe gelangen die in der Abwasserbehandlung im städtischen Klärwerk zu Problemen führen können. Näheres in der Abwassersatzung § 6 geregelt. Zu beachten ist zudem dass Abfälle nicht über das Abwasser beseitigt werden. 4.4.3 Energieeinsparung Der Energieverbrauch wird jährlich verfolgt. Im Praxisalltag werden Maßnahmen zur Energieeinsparung von allen Mitarbeitern beachtet (VA. Energieeinsparung). 5. Verantwortung für Wirtschaftlichkeit Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungen müssen im Einklang stehen. Eine gute Qualität der Leistungserbringung ist auf die Dauer nur bei ausreichender wirtschaftlicher Deckung möglich. Es ist Aufgabe von Dr. Friese, auf ein ausgewogenes Kosten-/Nutzenverhältnis in allen Bereichen zu achten. Dabei steht die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung stets im Vordergrund. Die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit müssen in allen Bereichen der Praxis beachtet werden. Zur Erfüllung ihrer Aufgaben erhebt Dr. Friese regelmäßig betriebswirtschaftliche Daten durch den Steuerberater, z.B. indem er - den Umsatz und die Kosten überwacht - die Personalfluktuation und - Fehlzeiten beobachtet und - die Kostenentwicklung in allen Bereichen kontinuierlich mit der Einnahmeentwicklung vergleicht. Dr. Friese bewertet diese Daten und zieht die für den Betrieb notwendigen Folgerungen. Es ist sicherzustellen, dass die Einnahmen und Ausgaben im Verlauf eines Jahres im Gleichgewicht stehen und die transparente Verwendung der Finanzen gewährleistet wird. 25 Notwendige Instandhaltungen werden regelmäßig und möglichst zeitnah vorgenommen. Dabei wird darauf geachtet, dass während der Durchführung von Instandhaltungsarbeiten die Sicherheit und Kontinuität der Patientenversorgung nicht gefährdet wird. Bei Umbauten wird frühzeitig, ggf. in Absprache mit den zuständigen Behörden, dafür Sorge getragen, dass die aktuellen Anforderungen an Brandschutz, Umweltschutz, Sicherheit und Hygiene eingehalten werden. Auch während der Umbauarbeiten wird dafür gesorgt, dass keine Gefahren für Patienten oder Mitarbeiter entstehen. 6.Verantwortung für Kommunikation Für eine gute Qualität der Behandlung sind transparente und verbindliche Kommunikationsstrukturen erforderlich. Sowohl für interne wie auch für externe Kommunikation sind die Regelungen der Datenschutzbestimmungen einzuhalten. 6.1 Interne Kommunikation Im Rahmen einer ambulanten Therapie werden die Patienten von verschiedenen Ärzten behandelt. Daher müssen alle wichtigen Informationen regelmäßig und im erforderlichen Umfang ausgetauscht werden. Nur so kann die Qualität der interdisziplinären Zusammenarbeit gewahrt werden. Diesem Austausch dienen insbesondere Teambesprechungen und sonstige Mitteilungen u.a. Umweltschutz. Der für den jeweiligen Bereich Verantwortliche sorgt dafür, dass die Ergebnisse dieser Besprechungen bekannt gemacht und beachtet werden. Er überprüft die Wirksamkeit und die Umsetzung der Besprechungsergebnisse. Der Datenschutz muss dabei gewährleisten werden. 6.2 Externe Kommunikation Eine gute und zeitnahe Kommunikation mit Vor- und Nachbehandlern fördert ein gutes Ergebnis der Therapie. Daher ist sicher zu stellen, dass die erforderlichen sachlichen Voraussetzungen (z.B. leistungsfähige Telefonanlage) und strukturellen (z.B. telefonische Erreichbarkeit der Mitarbeiter) geschaffen werden. Die externe Kommunikation hat auch die Aufgabe, das Leistungsspektrum der Praxis nach außen darzustellen sowie das Verständnis für die Homöopathie in der Öffentlichkeit zu fördern. Daher wird regelmäßig eine aktive Öffentlichkeitsarbeit betrieben. Die Zusammenarbeit mit der regionalen und überregionalen Presse sowie anderen Medien und den Volkshochschulen, den Krankenkassen und dem Deutschen Naturheilbund wird aktiv gefördert. Der Information potentieller Patienten sowie zuweisender Stellen und anderer Interessierter dienen aktuelle Informationsmaterialien und Prospekte sowie die Praxis-Homepage. Die Teilnahme an wissenschaftlichen Tagungen, regionalen Arbeitskreisen und externen Qualitäts- und Umweltzirkeln informiert über den aktuellen Forschungs- und Entwicklungsstand und kann Anregungen zur Verbesserung und Weiterentwicklung der Therapie dienen. Sie wird deshalb von der Praxis aktiv unterstützt. Das Leitbild der Praxis wird als Aushang und in Praxiszeitung den Patienten und Mitarbeitern nahe gebracht. 6.3 Dokumentation Alle wichtigen therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen müssen dokumentiert werden. Diese Dokumentation ist Teil der Patientenakte und zugleich Qualitätsaufzeichnung im Sinne dieses 26 Handbuchs. Darüber hinaus schreibt das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem weitere Aufzeichnungen vor, aus denen die Anwendung und die Wirksamkeit dieses Systems hervorgeht. Aufzeichnungen müssen gelenkt werden. In den jeweiligen Verfahrensanweisungen wird geregelt, wer für die Aufzeichnung verantwortlich ist. Die Sicherheit und der Schutz der Daten müssen jederzeit gewährleistet werden. Die Vertraulichkeit der Daten ist sicherzustellen. Es wird geregelt, dass ohne Einverständnis des Patienten keine Auskunft gegeben wird. Die Daten werden vor Veränderung sowie vor dem Zugriff Dritter geschützt. Insbesondere im Bereich der EDV werden Zugriffsrechte, Veränderungsschutz sowie Schutz vor dem Zugriff Dritter genau geregelt. Eine regelmäßige Änderung der Passwörter ist erforderlich. Die Regelungen der Datenschutzbestimmung sind gewissenhaft einzuhalten. Die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten sowie die Verfahren werden im Einzelfall in der Verfahrensanweisung „Datenschutz und Datensicherheit“ geregelt. Alle Mitarbeiter werden bei der Einstellung über die Pflicht zur Verschwiegenheit belehrt. Sie erhalten ein Merkblatt. Dieser Vorgang wird dokumentiert. Ebenso gelenkt werden müssen Qualitätsdokumente (z.B. dieses Handbuch). Einzelheiten siehe auch 3.5.2 „Lenkung der Qualitätsdokumente“. 7. Verantwortung für Mitarbeiter Qualitäts- und umweltbewusste, motivierte und qualifizierte Mitarbeiter sind Voraussetzung und Garantie für hohe Qualität in der Versorgung kranker Menschen. Die Zufriedenheit der Mitarbeiter ist deshalb ein vorrangiges Ziel des Qualitäts- und Umweltmanagements. Personalmanagement soll die wesentlichen Leitorientierungen der Praxis spiegeln und die Qualitäts- und Umweltpolitik zum Ausdruck bringen. Es ist Sache des qualitätsorientierten Personalmanagements, - die Mitarbeiter entsprechend ihren Aufgaben in ausreichender Anzahl auszuwählen, zu qualifizieren und einzusetzen (Personalplanung und -entwicklung), - durch geregelte Berücksichtigung und Förderung der Mitarbeiterinteressen und geeignete Beteiligungsformen deren Qualitäts- und Umweltbewusstsein zu entwickeln und zu fördern (Führungskonzept), - die Mitarbeiter in persönlichen Belangen zu schützen (Personalfürsorge), 7.1 Personalplanung und Entwicklung Bei der qualitätsorientierten Personalplanung sind die Vorgaben der KV, gesetzliche Bestimmungen und ökonomische Erfordernisse vorrangig zu berücksichtigen. 7.1.1 Auswahl Erster und maßgeblicher Anhalt für Auswahl und Besetzung der Mitarbeiterstellen sind - der zu ermittelnde Personalbedarf zur optimalen Versorgung der Patienten und zur wirtschaftlichen Aufrechterhaltung Die Personalentwicklung wird, soweit möglich, geplant. Die qualifizierte Besetzung von absehbar freiwerdenden Stellen wird möglichst geplant und vorbereitet. Bei der Auswahl neuer Mitarbeiter werden Gesichtspunkte der Gleichstellung und Gleichbehandlung berücksichtigt. 7.1.2 Qualifikation a) Grundlage der Qualifikation der Mitarbeiter ist das Anforderungsprofil des jeweils federführenden Leistungsträgers (siehe oben) sowie der (besondere) Bedarf an spezifischen Fähigkeiten des Personals. 27 Der Stellenplan der Einrichtung wird hierauf regelmäßig überprüft. Anhand des festgestellten Fort- und Weiterbildungsbedarfs wird ein Fort- und Weiterbildungsplan erstellt. Dabei wird berücksichtigt - der Qualifikationsbedarf - die Qualifikationsvoraussetzungen - die Qualifikationsmöglichkeiten - die Qualifikationskosten (Budget) - der Anteil der Mitarbeiter-Selbstbeteiligung sowie - der Freistellungsbedarf. Der Fort- und Weiterbildungsplan wird jährlich überprüft und fortgeschrieben. b) Der Fortbildungsbedarf wird unter Einbeziehung der Mitarbeiter auf allen Betriebsebenen festgestellt. Unter Beachtung des Gleichbehandlungsgrundsatzes sind der persönliche Qualifikationsstand des einzelnen Mitarbeiters sowie die besonderen Anforderungen der Leistungsbeschreibung (Anforderungsprofil) maßgeblich. Interne und externe Fortbildungsmöglichkeiten werden allen Mitarbeitern rechtzeitig bekannt gemacht. Diese Informationen müssen die berufs-, alters- und geschlechtsspezifischen Erfordernisse und Belastungen erkennen lassen. c) Weiterbildung: Mit den in Frage kommenden Mitarbeitern wird aufgrund des Fort- und Weiterbildungsplanes ein individueller Weiterbildungsplan (Weiterbildungsvertrag) erarbeitet, der die notwendigen Angaben (Zeitrahmen, Freistellungsbedarf, Kosten, Selbstbeteiligung, Bindungswirkung etc.) enthält. Auch die Einsatzmöglichkeiten des Mitarbeiters vor Abschluss der Weiterbildung werden festgelegt. d) Supervision Zur Erhaltung und Weiterentwicklung der professionellen Kompetenz der Mitarbeiter wird ihnen die Möglichkeit (interner bzw. externer) Supervision gegeben. Leitung, Mitarbeiter und Supervisor schließen einen Supervisions-Kontrakt, der eine Überprüfung des Supervisionsprozesses auf Tauglichkeit und Erfolg erlaubt. 7.1.3 Einsatz Jeder Mitarbeiter wird so eingesetzt, dass er seine fachlichen und persönlichen Fähigkeiten im Interesse der Patienten und des Hauses optimal zur Geltung bringen kann. Seinen Bedürfnissen und Interessen wird hierbei Rechnung getragen. Jeder Mitarbeiter wird sachkundig und zeitlich angemessen eingearbeitet. Neue Mitarbeiter werden über ihre Aufgaben und Tätigkeiten umfassend informiert. Darüber hinaus erhalten sie Informationen über die Tätigkeit der anderen Arbeitsbereiche der Praxis, insbesondere über die sie betreffenden Schnittstellen. Dies geschieht, indem ihnen ein erfahrener Kollege zur Seite gestellt wird (Patensystem). Die Mitarbeiter erhalten schriftliche Unterlagen wie Leitbild, Konzeption, Hausordnung, weiteres Informationsmaterial, insbesondere einen persönlichen Auszug aus dem Qualitäts- und UmweltmanagementHandbuch. Die Inhalte der Einarbeitungszeit werden auf einer Checkliste dargestellt, die der neue Mitarbeiter gemeinsam mit seinem Paten in einem definierten Zeitraum abarbeitet. Die Checkliste wird sodann von beiden unterschrieben und zur Personalakte genommen. Vor Ablauf der Probezeit überprüft die Leitung die Leistung und Fähigkeiten des neuen Mitarbeiters und entscheidet über die Weiterbeschäftigung. Dieser Vorgang ist zu dokumentieren. Grundlage des Einsatzes sind - Stellenplan - Stellenbeschreibung - Dienstplan - konkrete Dienstaufträge bzw. –anweisungen a) Der Stellenplan macht Angaben über Funktion und Qualifikation des Mitarbeiters. b) Die Stellenbeschreibung bzw. das Stellen-Anforderungsprofil soll enthalten: - Formulierung der Aufgabe - Tätigkeitsbeschreibung - Kompetenzanforderung 28 - organisatorische Einordnung in der Einrichtung - spezifische Leistungsanforderungen - ggf. arbeitsrechtliche Besonderheiten Die Einhaltung der Stellenbeschreibung wird in regelmäßigen Abständen überprüft, mit dem Mitarbeiter besprochen und ggf. angepasst. c) Dienstplan. Der Dienstplan muss hinsichtlich - Aufgaben und Tätigkeitsbereich - zeitlichem Umfang - Einsatzort hinreichend bestimmt und deutlich sein. Er wird in regelmäßigen (monatlichen) Abständen überprüft und den Erfordernissen angepasst. d) Dienstaufträge bzw. Anweisungen erfolgen vorwiegend mündlich. Dienstanweisungen von allgemeiner Bedeutung erfolgen in der Regel schriftlich. 7.1.4 Fluktuation und Fehlzeiten Fluktuation und Fehlzeiten werden gesamtbetrieblich und nach Funktionseinheiten unterteilt festgehalten und analysiert. Fluktuationsraten und Ausfallquoten werden nach Auffälligkeiten überprüft und hinsichtlich möglicher Ursachen untersucht. Die entsprechenden Aufzeichnungen können in der eigenen Einrichtung mit vorangegangenen Zeitabschnitten sowie ggf. mit anderen Einrichtungen (externer Qualitäts- und Umweltzirkel) verglichen werden. Steuerungsmaßnahmen werden ggf. geplant, eingesetzt und auf ihre Wirksamkeit hin überprüft. 7.2 Führungskonzept und Qualitäts- und Umweltbewusstsein Führung ist als innere Dienstleistung mit besonderem Stellenwert gegenüber den Mitarbeitern zu verstehen. Ihr Ziel ist die Unterstützung der Mitarbeiter darin, ihre fachliche Arbeit qualifiziert und zur persönlichen Zufriedenheit leisten zu können. Ein qualitätsorientiertes Personalmanagement ermöglicht es den Mitarbeitern, die Bedeutung der Qualitäts- und Umweltpolitik und deren Ziele zu erkennen sowie den (positiven) Einfluss der eigenen Tätigkeit auf die Qualität zu würdigen. 7.2.1 Mitarbeiterbeteiligung Unter Mitarbeiterbeteiligung wird nicht nur die gesetzlich und tarifrechtlich vorgeschriebene Mitbestimmung, sondern die Beteiligung aller Mitarbeiter an Beratungs- und Entscheidungsprozessen, die ihren Aufgaben- und Tätigkeitsbereich, die allgemeine „Unternehmenskultur“ sowie die strategische Planung des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems betreffen. Mitarbeiteranregungen werden regelmäßig im QM-Meeting besprochen und im Protokoll dokumentiert. 7.2.2 Qualitäts- und Umweltbewusstsein und -kompetenz der Mitarbeiter Zur Herausbildung und Entwicklung eines einrichtungsbezogenen Qualitäts- und Umweltbewusstsein sowie einer entsprechenden Qualitätskompetenz der Mitarbeiter werden geeignete Verfahren und Arbeitsformen geplant und durchgeführt. Hierzu zählen u.a. - Informationsveranstaltungen 29 - Information per Print und PC Schulungen spezielle Trainings Qualitäts- und Umweltzirkel. Deren Durchführung und Effektivität wird in regelmäßigen Abständen überprüft. Die Verfahren werden entsprechend angepasst und verbessert. 7.2.3 Mitarbeitergespräche Die Mitarbeitergespräche dienen dem persönlichen Informations- und Kommunikationsbedarf, soweit sie unternehmens- und leistungsbezogen sind. Über die Gespräche werden Aufzeichnungen angefertigt, die vertraulich bleiben. 7.2.4 Vorschlagswesen Die fachlichen Kompetenzen der Mitarbeiter werden sowohl zur Qualitätsverbesserung der Kernprozesse (Therapie) als auch zur Optimierung der Abläufe der Praxis gefördert und genützt. Die Vorschläge der Mitarbeiter werden aufgegriffen und anerkannt. Sie fließen in die weitere Verbesserung der Therapie und des Qualitäts- und Umweltmanagementsystems ein. Verbesserungsvorschläge gehören zum Kern der Arbeit in Qualitäts- und Umweltzirkeln. 30 31 7.2.5 Gemeinschaftsveranstaltungen Veranstaltungen für und mit Mitarbeitern (z.B. Feiern, Ausflüge, Kulturveranstaltungen etc.) können gemeinschaftsbildend wirken und zur Herausbildung einer Identifizierung der Mitarbeiter mit der Einrichtung und dem Qualitätsziel (Corporate Identity) führen. 7.3 Personalfürsorge Die Mitarbeiter der Einrichtung haben als Arbeitnehmer Anspruch auf Schutz in persönlichen und fachlichen Belangen. Hierunter sind u.a. zu verstehen: - Schutz der menschlichen Würde am Arbeitsplatz gegen Diskriminierung jeder Art (Geschlecht, Herkunft, Rasse usw.) - Schutz vor Belästigung und unsachgemäßem Druck durch Kollegen (mobbing) - Schutz vor Gesundheitsschäden (z.B. Rauchfreiheit) - Schutz der Intimsphäre - Beachtung des informationellen Selbstbestimmungsrechts (Datenschutz). Zur Wahrung dieser Schutzrechte dienen: - Beschwerdesystem (siehe unter 3.6.3) - Mitarbeitergespräch (siehe unter 7.2.3) - Kontakt mit Vertrauenspersonen (z.B. Lehrlingsbeaufragte) - Qualitäts- und Umweltzirkel zu entsprechenden Themen (siehe unter 3.4.3) In regelmäßigen Abständen wird überprüft, ob und inwieweit diese Verfahren zur Erreichung des gesetzten Ziels tauglich sind. Die Zufriedenheit der Mitarbeiterschaft ist ein hochrangiges Ziel der Personal- und der Qualitäts- und Umweltpolitik der Praxis. 8. Verantwortung für Patienten Im Zentrum der Bemühungen um eine gute Qualität der Behandlung steht der Patient. Er soll freundlich, kompetent und hilfsbereit behandelt werden. Er hat einen Anspruch auf eine Behandlung, die nach dem aktuellen und anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft erfolgt. - - Persönliche Bedürfnisse des Patienten werden durch eine ansprechende Ausstattung der Praxis berücksichtigt. Die Patienten sollen sich während ihres Aufenthaltes wohl fühlen. Bezugspersonen des Patienten werden gemäß Konzeption in die Behandlung einbezogen. Sie sollen die Gewissheit haben, dass ihren Angehörigen zuverlässig geholfen wird. Sie selbst sollen ggf. weitestgehend informiert und unterstützt werden Auskunft über den Gesundheitszustand, den Therapieverlauf und sonstige persönliche Daten des Patienten können nur nach ausdrücklicher Einwilligung gegeben werden Für sein Eigentum ist der Patient selbst verantwortlich. In der Praxis zurückgelassenes Eigentum wird nach Ablauf eines festgelegten Verfahrens innerhalb eines definierten Zeitrahmens entsorgt Beschwerden und wesentliche Informationen von Patienten sind von jedem Mitarbeiter entgegenzunehmen, und an die Leitung weiterzuleiten. (siehe unter 3.6.3) 32 - Die Zufriedenheit der Patienten mit dem Behandlungsangebot wird regelmäßig mündlich oder schriftlich ermittelt und dokumentiert. Die Befragungsergebnisse werden durch den Lenkungskreis und Dr. Friese bewertet Dieses Vorgehen dient der Erhebung der Patientenbedürfnisse und einer bedarfsgerechten Weiterentwicklung des Leistungsangebotes. (siehe unter 12.3) 33 34 9. Verantwortung gegenüber Partnern 9.1 Die Partner Die Einrichtung ist Bestandteil eines Versorgungssystems, in dem verschiedene Partner zusammen arbeiten. Neben den Patienten zählen die Kosten- und Leistungsträger sowie weitere Einrichtungen und Institutionen zu den wichtigen Kunden. Die Verantwortung der Praxis gegenüber diesen Partnern besteht darin, deren Anforderungen und Erwartungen optimal zu erfüllen. 1. Die Kosten- und Leistungsträger (Krankenversicherungsträger) haben Anspruch auf eine wirksame und wirtschaftliche Behandlung ihrer Versicherten unter Beachtung der entsprechenden Richtlinien und Bestimmungen. 2. Andere niedergelassene Ärzte sind erste Ansprechpartner der Patienten und haben Anspruch auf vollständige und zügige Unterrichtung und Zusammenarbeit. 3. Unverzichtbare Partner der Praxis sind Selbsthilfegruppen und ihre Verbände. Sie haben einen besonderen Zugang zu kranken Menschen und können daher den Gesundungsprozess unterstützen und begleiten. Sie erwarten, dass ihre Kompetenz in den Gesamtbehandlungsprozess der Verbundpartner mit einbezogen wird. 4. Einen eigenen Stellenwert als Partner haben die Fachverbände, die von ihren Mitgliedseinrichtungen aktive Mitarbeit in fachlichen und strukturellen Fragen erwarten und ihrerseits durch Information und Kooperation wesentliche Hilfestellung leisten. 5. Weitere wichtige Partner sind Behörden (z.B. Arbeitsamt), komplementäre Einrichtungen und diverse Kliniken. 9.2 Kooperation Die Praxis ermittelt die Anforderungen und Erwartungen ihrer wesentlichen Partner. Hierzu dienen u.a. - institutionalisierte Fachkontakte, z.B. homöopathischer Qualitäts- und Umweltzirkel Herrenberg - Fortbildungsveranstaltungen und Kongresse - Befund- und Sozialberichte im Einzelfall - persönliche Kontakte - Laborärzte Sindelfingen Dr. Friese fasst die ermittelten Informationen zusammen und bewertet sie. Die als relevant bewerteten Anforderungen und Erwartungen werden umgesetzt durch Verfahrensanweisungen. Die Praxis entwickelt für alle diese Partner jeweils spezifische Kooperationsformen. Es bestehen viele Verträge mit Kooperationspartnern, z.B. dem Medi-Verbund, Medwell, der Laborgemeinschaft Schönbuch, Pharmacia usw. 10. Therapie-Qualität 10.1 Grundlagen Im Zentrum der Arbeit der Praxis steht die Qualität der Therapie. Das gesamte Qualitäts- und Umweltmanagementsystem dient letztlich dazu, eine jederzeit hohe Qualität der Therapie zu gewährleisten. Hierfür müssen zunächst die Kundenanforderungen ermittelt werden. Maßstab sind insbesondere die Vorgaben der Leistungsträger (siehe oben 9. „Verantwortung gegenüber Partnern“). Die Praxis stellt die nötigen Ressourcen bereit bezüglich der Raumausstattung, der Ausstattung mit Sachmitteln und Geräten und der personellen Ausstattung. Maßstab sind die Anforderungen der KV. 35 Die Praxis stellt sicher, dass auch außerhalb der normalen Arbeitszeiten eine geordnete Patientenversorgung gewährleistet ist. (Nachtdienst, Wochenenddienst, Rufbereitschaft). Die Therapie wird entsprechend dem Therapiekonzept (siehe oben 3.2.2 „Konzeption“) durchgeführt. Dadurch wird gewährleistet, dass die aktuellen Erkenntnisse der Medizin berücksichtigt werden, dass die Behandlung indikationsgesteuert verläuft und dass sie vernetzt durchgeführt wird. Eine sorgfältige und gewissenhafte Steuerung der Therapie sorgt dafür, dass die gemeinsam mit den Patienten formulierten individuellen Therapieziele ständig überwacht und ggf. modifiziert werden. Die Therapiesteuerung wird in angemessener Weise dokumentiert. 10.2. Therapieprozesse Kernprozesse im Therapieverlauf sind in den Verfahrensanweisungen im Teil B geregelt. 10.3 Therapie-Ergebnisse 11.1 Dokumentation und Katanamnese Um Veränderungen in der Therapie rechtzeitig erkennen und um die Qualität der eigenen Arbeit jederzeit nachvollziehen zu können, wird eine kontinuierliche Basisdokumentation durchgeführt. 11.2 Überwachung der Ergebnisse Die Praxis hat die Aufgabe, kontinuierlich wichtige Parameter aus der Therapie zu überwachen wie Rückfallhäufigkeit, Beschwerden usw. Diese Daten werden im Lenkungskreis und von der Leitung bewertet, um mögliche Ursachen zu erkennen und ggf. Korrekturmaßnahmen einzuleiten. Hierzu werden in der Praxis Doktorarbeiten durchgeführt. 11.3 Patientenbefragung Die Praxis ermittelt in regelmäßig durchzuführenden Befragungen die Patientenzufriedenheit. Die Ergebnisse werden von Dr. Friese bewertet. Ggf. werden Korrekturmaßnahmen eingeleitet. Ein Management-Review wir einmal jährlich erstellt. 11.4 Arztbrief Der Arztbrief stellt den Therapieverlauf dar. Er dient Nachbehandlern zur Information über den Patienten und den bisherigen Verlauf. Er muss zeitnah erstellt werden, das bedeutet im Regelfall am gleichen oder nächsten Tag. 11.5 Benchmarking Soweit wie möglich werden Kenndaten aus vergleichbaren Praxen herangezogen, um im Sinne eines Benchmarkings Praxisvergleiche durchzuführen und Verbesserungen der eigenen Arbeit zu erreichen. Hierzu dienen insbesondere die quartalsmäßigen Zahlen der KV über Medikamentenbedarf, Arbeitsunfähigkeitszeiten, Krankenhauseinweisungen, Umsätze bei einzelnen Leistungen, Anzahl der Patienten usw.. 36 12. Therapie-Entwicklung 12.1 Kontinuierliche Verbesserung Die Praxis hat sich zum Ziel gesetzt, die Qualität ihrer Therapie kontinuierlich weiter zu entwickeln und zu verbessern. Dazu dient das Qualitäts- und Umweltmanagementsystem der Praxis mit seinen verschiedenen Instrumenten (siehe unter 3. „Verantwortung für Qualität”). Jeder Mitarbeiter hat im Rahmen seiner Verantwortung für die Qualität seiner Arbeit das Recht und die Pflicht, Verbesserungsmaßnahmen vorzuschlagen. Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern werden im Lenkungskreis bewertet und ggf. mit Zustimmung von Dr. Friese in Verbesserungsmaßnahmen umgesetzt. 37 38 39 12.2 Entwicklung neuer Therapieformen Die Entwicklung neuer Therapieformen kann ausgelöst werden durch Marktbeobachtung, geänderte gesetzliche oder rechtliche Rahmenbedingungen, neue wissenschaftliche Erkenntnisse, eigene Forschungen oder Beobachtungen oder durch sonstige geänderte Rahmenbedingungen. Entwicklungen müssen geplant und gesteuert werden. In der Projektplanung werden zunächst die Anforderungen an das Ergebnis definiert. Es werden Projektschritte, ihre Abfolge und ihre Termine festgelegt. Es werden die Zuständigkeiten geregelt und es werden die benötigten Mittel (finanziell, personell und sachlich) geplant und bereit gestellt. Kosten-/Nutzenverhältnisse werden bereits in der Planungsphase berücksichtigt. Zu Terminen, die in der Planung festgelegt wurden, werden Überprüfungen bezüglich des Sach- und Entwicklungsstandes durchgeführt und ggf. Korrekturmaßnahmen eingeleitet. Nach Abschluss eines Projektes wird die Eignung des Ergebnisses bezüglich der vorher definierten Anforderungen geprüft. Wenn diese Prüfung positiv ausfällt, werden die entsprechenden Mitarbeiter geschult und erst anschließend die neue Therapieform von der Leitung genehmigt und freigegeben. Es folgt eine Erprobungsphase von angemessener Dauer, die bereits in der Planung festzulegen ist. Nach Abschluss der Erprobungsphase wird erneut geprüft, ob das Projektergebnis den zuvor definierten Anforderungen entspricht. Wenn dies der Fall ist, wird es endgültig von Dr. Friese genehmigt und für den Dauerbetrieb freigegeben. 12.3 Forschung Die Weiterentwicklung des medizinischen Wissens bezüglich der Medizin setzt eine regelmäßige Forschung unter Beteiligung der Behandler voraus. Daher beteiligt sich die Praxis an Doktorarbeiten und medizinische Studien. Forschung unter Einbezug von Patienten muss vorab durch die zuständige EthikKommission geprüft werden. Das Forschungsvorhaben muss sinnvoll sein und den aktuellen Kenntnisstand berücksichtigen. 40 Teil B. Kernprozesse Im Teil B werden die Kernprozesse der klinischen Tätigkeit dargestellt. Diese Prozesse geben die tatsächliche Arbeit der Einrichtung, ihre Strukturen und Abläufe sowie die Verantwortlichkeiten wieder. Verfahrensanweisungen beschreiben komplexere Prozesse, an denen in der Regel mehrere Funktionsbereiche beteiligt sind. Bei der Beschreibung von Verfahrensweisungen ist besonders auf Schnittstellen zwischen verschiedenen Prozessen zu achten. Ggf. sind Verweise auf andere Prozesse einzufügen. Die Ausarbeitung der qualitätsrelevanten Prozesse ist ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Verbesserung der therapeutischen Leistungen. Indem die Mitarbeiter gemeinsam Prozesse beschreiben und dabei unterschiedliche Auffassungen über den optimalen Ablauf einbringen, werden die Prozesse verbessert. Deshalb sollte dieser Arbeitsschritt auf keinen Fall übersprungen oder verkürzt werden. Eine wichtige Hilfe kann der Austausch mit anderen Einrichtungen, die sich im gleichen Entwicklungsprozess befinden, sein. 41 Ablauforganigramm Aufgabe Datenträger Patient betritt Praxis Klärung, ob Termin oder Notfall Anmeldung an Rezeption nicht aufnehmen Aufteilung der Patienten in Wartebereich/ Untersuchungsbereich bei Arzt Anmeldung entscheidet Therapie Untersuchung Arzt Karteikarte Computer Chipkarte ggf. Telefon Karteikarte Untersuchungsergebnisse Wartezimmer Behandlung durch Arzt Karteikarte Computer Entscheidung durch Arzt Anordnung weiterer Untersuchungen bzw. Therapie Anordnung Untersuchung Therapie Ende der Behandlung Terminvergabe Karteikarte Computer Karteikarte Computer Untersuchungsergebnisse 42 Teil C Allgemeines Mitarbeiter Frau Gudrun Bauer Frau Bettina Elsasser Frau Karin Lind Frau Franziska Holzinger-Ehnis Frau Carolin Zeller Frau Sandra Rauß Frau Christiane Kunz Frau Susann Seibt Frau Anna Hiller Frau Sandra Kühne Frau Lena Stoll Frau Angelika Lettau Herr Vitali Bosch Frau Sandra Rauß Frau Sofia Rissafi Frau Cornelia Friese Frau Natascha Friese Herr Raphael Friese Herr Adrian Friese Visionen Abschaffung der Karteikarten mehr IGEL – Leistungen mehr Patientenzufriedenheit Arztfachhelferin Arztfachhelferin Arzthelferin Arztfachhelferin, TÜV geprüfte QMB Arzthelferin Arzthelferin Krankenschwester Auszubildende im 3. Lehrjahr Auszubildende im 2. Lehrjahr Auszubildende im 1. Lehrjahr Auszubildende im 1. Lehrjahr Assistenzärztin Assistenzarzt Arzthelferin/Aushilfe Raumpflegerin Aushilfe Aushilfe Aushilfe Aushilfe Unterschriftskürzel B El Li H Z R Ku Se Hi Kü St L BO R CF NF RF AF 43 Anhang Querverweismatrix zur Umsetzung der E-DIN EN ISO 9001:2000 5. Verantwortung der Leitung 3 5.1 Verpflichtung der Leitung 3.1 a) Vermittlung 3.1 / 3.3.1 / 4.3 / 10 b) Festlegung 3.1 / 3.2 / 3.3 / 13.1 c) Bewertung 3.1 / 3.3 / 3.4 / 3.5 / 3.6 d) Mittel 3.1 / 3.3 / 3.4 / 3.5 / 3.6 / 13.2 5.2 Kundenorientierung 3.3.1 / 8 / 9 / 10 5.3 Qualitäts- und Umweltpolitik 3 a) Eignung 3.2.2 / 3.6.4 b) Verpflichtung 3.2.2 / 3.6.1 / 10 / 13 c) Rahmen für Qualitäts- und Umweltziele 3.3 d) Vermittlung 3.3.2 / 7.2.2 e) Bewertung 3.3.2 / 3.6 Lenkung 3.3.2 / 3.5.2 5.4 Planung 3.3 5.4.1 Qualitäts- und Umweltziele 3.3.3 5.4.2 Q-Planung 3.3.3 / 13 / Teil B 5.5 Verwaltung 3.4 5.5.2 Verantwortung und Befugnis 2 / 3.4 5.5.3 Qualitätsbeauftragter 3.4.1 5.5.4 interne Kommunikation 6 / 3.1 / 7.2 5.5.5 Q-Handbuch 1.2 / 3.5 / Teil B 5.5.6 Doku-Lenkung 3.5 / 6.1 / 6.3 5.5.7 Lenkung von Q-Aufzeichnungen 6.3 / 12.1 / 12.4 Version 1.0, Seite 90 5.6 Management-Bewertung 5.6.1 allgem. 3.1 / 3.6.4 5.6.2 Bewertung a) Ergebnisse von Audits 3.6.2 b) Kundenrückmeldungen 3.6.3 / 8 / 9 / 7 c)Prozessleistung 3.6.3 / 12 d) Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen 3.6 e) Folgemaßnahmen 3.6 f) Veränderungen 3.6 5.6.3 Bewertungsergebnisse 3.6 / 13 6. Management der Mittel 6.1 Bereitstellung 3.3 / 3.4 / 3.5 / 3.6 / 6.3 / 8 / 9 / 10 6.2.1 Personal 3.4 / 7 6.2.2 Fort- und Weiterbildung a) Bedarf 3.3.4 / 7.1 b) Schulungsangebote 3.4.1 / 7.1.2 c) Beurteilung der Wirksamkeit 7.1.2 d) Qualitäts- und umweltbewusste 7.2 / 3.4.4 e) Aufzeichnungen 7.1.2 6.3 Infrastruktur 2 / 4 6.4 Arbeitsumgebung 4.3 / 10 7. Dienstleistungsrealisierung Teil B 44 7.1 Planung a) Q-Ziele 3.3.3 / 11.1 / 13.2 b) Mittel 4 / 11.1 / 11.2 / Teil B c) Überprüfung 12 d) Aufzeichnung 6.3 / 11.1 / Teil B 7.2 kundenbezogene Prozesse 7.2.1 Kundenforderungen 8 / 9 / 7 / 10 / 3.3.1 7.2.2 Bewertung 4 / 6.2 / 11 / 12 / Teil B Version 1.0, Seite 91 7.2.3 Kommunikation 6.2 / 8 / 9 / 10 / 7 / Teil B 7.3 Entwicklung 13 / 3.3 / 3.5 / 3.6 7.4 Beschaffung 4.2 / 4.3 / Teil B 7.5 Dienstleistungserbringung 7.5.1 bis 4 11 / 12 / Teil B 7.5.5 und .6 Überprüfung 4.3.1 /11 / 12 / Teil B 8. Messung, Analyse und Verbesserung 8.1 Planung 3.6.3 / 12 8.2 Messung und Überwachung 8.2.1 Kundenzufriedenheit 12.3 / 9.2 / 3.4 / 3.6 / 7.2.5 8.2.2 internes Audit 3.6.2 8.2.3 Messung und Überwachung von Prozessen 3.6.3 / 12 8.2.4 Messung und Überwachung von Produkten 12 8.3 Lenkung von Fehlern 3.6.3 8.4 Datenanalyse 3.4 / 12 8.5 Verbesserung 8.5.1 Planung 3.3 / 3.6 / 12 8.5.2 Korrekturmaßnahmen 3.6 / 3.4 8.5.3 Vorbeugungsmaßnahmen 3.6 / 4.3 Erstellungsdatum: 01.08.2007 Unterschrift:
