8.1 Aufgaben der klinisch-psychologische

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Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Kapitel 8: Klinisch-Psychologische Diagnostik & Intervention
8.1 Aufgaben der klinisch-psychologische Diagnostik
Definition:
Die Klinische Psychologie beschäftigt sich m. der Anwendung von
Erkenntnissen aus der (wissenschaftlichen) Psychologie & ihrer
Übertragung auf den Bereich psychischer Störungen sowie körperlicher
Störungen, bei denen psychische Faktoren eine bedeutsame Rolle spielen.
Wichtigste Aufgaben: Forschung über Entstehung von psychischen
Störungen & Überprüfung von Modellen zur Aufrechterhaltung & Funktion
= STÖRUNGSWISSEN
o
Psychophysiologische & biologische Verfahren
Wichtigsten Aufgaben der klinisch-psychologischen Diagnostik
1
2
•Qualitative und quantitative Beschreibung der vorliegenden
(psychischen) Störung Symptome, Häufigkeit, Intensität, Dauer, Bedingungen
des Auftretens & begleitende Faktoren
•Klassifikation der psychischen Störung ICD &DSM
3
•Exploration von besonderen lebensgeschichtlichen Bedingungen bei
der Entstehung & dem bisherigen Verlauf der Störung
4
•Beobachtung des Verlaufs der Intervention & der Veränderung der
Symptomatik (adaptive Diagnostik, Verlaufsdiagnostik)
5
•Überprüfung des Therapieerfolgs (Qualitätssicherung,
Therapieevaluation)
Ziel der Intervention: Beseitigung oder Linderung der vorhandenen Störung
VERÄNDERUNGSWISSEN: Kenntnisse darüber, in welcher Weise die
Intervention durchgeführt werden sollte, damit sich m. hoher
Wahrscheinlichkeit der gewünschte Erfolg einstellt.
Vergleich von Ist- & Soll-Zustand.
Diagnostische Ansätze & Methoden
- Nach System, welches sie beobachten
o
o
o
-
Körperliche Aspekte (z.B. physiologische Erregung)
Gedanken & Gefühle (kognitiv-emotionale Ebene)
Verhalten (motorisch & sprachlich)
Nach eingesetzter diagnostischer Methode
o
o
o
o
(offenes) diagnostisches Gespräch
Strukturierte & standardisierte klinisch-psychologische Interviews
Fragebogen- & Testverfahren
Beobachtungsmethoden
8.1.1 Rahmenbedingungen f. klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Institutionelle Bedingungen
Private Praxis (Diagnostik & klinisch-psychologische Intervention; Primär
-
Einzel- oder Gruppenpsychotherapie; Beratung)
Psychiatrische Klinik (Diagnostik; Indikationsstellung; Psychiatrische
Behandlung (oft Kombination von pharmakologischen, psychotherapeutischen
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-
-
-
-
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u.a. Therapiemaßnahmen) bei meist schweren psychischen Störungen, die
-
einen stationären Aufenthalt notwendig machen)
Psychosomatische Kliniken (Stationäre, meist psychotherapeutische
Behandlung; Rehabilitation bei psychischen Störungen & körperlichen
Problemen, bei denen psychische Faktoren eine wichtige Rolle spielen)
Beratungsstelle (Beratung von z.B. Alkohol- & Drogenabhängigen;
Indikationsstellung f. umfassende medizinische &/oder
psychotherapeutische, ambulante oder stationäre Behandlung &
entsprechende Vermittlung; Erziehungsberatung)
Rehabilitation (Diagnostik von Fähigkeiten & Fertigkeiten, die die
Wiedereingliederung in den alten Beruf oder die Umschulung in einen
neuen Beruf betreffen; Einsatz entsprechender therapeutischer
Intervention & Fördermaßnahmen)
Allgemein-medizinische Kliniken (Psychologische Konsiliar- &
Liasiondienste primär bei solchen körperlichen Erkrankungen, bei denen
ein Einfluss psychologischer Faktoren auf Entstehung, Verlauf &
möglicherweise auch auf die Genesung bekannt oder wahrscheinlich ist)
-
Klientenbezogene Rahmenbedingungen
-
Vorherrschende Störung
Motivation, die zum Aufsuchen professioneller Hilfe geführt hat
Persönliche finanzielle Möglichkeiten
Sozioökonomische Faktoren
Therapeutenbezogene Rahmenbedingungen: Ausbildung, Theoretische &
praktische Orientierung
8.1.2 Das diagnostische Gespräch
Therapeutische Voraussetzungen
Theoretisches Wissen über psychische Störungen & Problembereiche
Hineinversetzen in die Lage & die Problematik der Ratsuchenden
Bedingungen, die bei der ersten Kontaktaufnahme berücksichtigt
werden müssen (Schwellenängste; Hoffnung, die erwartete Hilfe zu
-
bekommen; Unsicherheit, an der richtigen Stelle zu sein; Scham darüber,
klinisch-psychologische Hilfe in Anspruch nehmen zu müssen)
Empathische Haltung
Professionelle Gesprächsführung (im Gegensatz zu Gespräch m. Freund/in)
Ziel der ersten diagnostischen Gespräche:
Aufbau einer therapeutischen, problemorientierten Arbeitsatmosphäre, die
auf Seite des Therapeuten durch Empathie, Parteilichkeit (f. den Patienten)
& Professionalität, auf Seiten der Patienten durch Vertrauen, Offenheit,
Veränderungsmotivation & Angstfreiheit gekennzeichnet ist
Zwei Schwerpunkte bzw. Funktionen des klinisch-psychologischen
Interviews: Exploration der aktuellen Problematik & des
lebensgeschichtlichen Hintergrunds.
8.1.2.1 Exploration der aktuellen Problematik
Hauptthemen: Aktuelle Symptomatik & das gegenwärtige Problem selbst
(Häufigkeit, Dauer, Intensität, Grad der Beeinträchtigung, Verhalten des Patienten,
antezedente & konsequente Bedingungen im Zusammenhang m. dem Problem)
Problemstrukturierung: Das Problem muss in zweifacher Weise strukturiert
werden
-
Individuelle Problematik muss auf der Basis klinisch-psychologischer Modelle
über Entstehung & Perpetuierung einer Störung verstehbar werden
Erklärung der Problematik & des (therapeutischen) Erklärungsmodells muss
m. den subjektiven Einschätzungen der Problematik durch die Ratsuchenden
abgestimmt sein Patient soll Störungsmodell & Interventionsansatz
verstehen Transparenz ist wichtige Voraussetzung f. Erfolg
8.1.2.2 Problemvorgeschichte & biographische Anamnese
PROBLEMVORGESCHICHTE: Es werden solche Informationen gewonnen, die
bei der Entwicklung aus der Sicht des Patienten von Bedeutung waren.
 Wann trat das Problem zum ersten Mal auf?
 Welche Bedingungen haben aus Sicht des Patienten zum ersten Auftreten
geführt oder standen in zeitlichem Zusammenhang damit?
 Informationen zu anderen Problemen bzw. Symptomen in der Vorgeschichte,
bisherigen eigenen Lösungsversuchen & mögliche Vorbehandlungen
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LEBENSGESCHICHTE: Informationen zu Kindheit, Adoleszenz, zu Eltern,
Geschwistern, Erziehung, schul- & berufsbezogenen Entwicklung
Die subjektive Theorie des Patienten ist wichtig!
8.2 Psychische Störungen & ihre Klassifikation
Definition psychischer Störungen:
-
Persönliches Leid
Abweichung von Normen (statistisch, gesellschaftlich, individuell)
Funktionseinschränkung &/oder Behinderung
Selbst- oder Fremdgefährdung
Probleme der Abgrenzung
- Mehrere Symptome müssen gleichzeitig erfüllt sein
- Manche Normabweichungen können erwünscht sein (Wunderkind)
- Normen sind kulturabhängig
- Persönliches Leid tritt dann nicht auf, wenn die Störung als Ichsynton („zu mir gehörig“) ist
- Vorhandensein einer Funktionseinschränkung muss keine
psychische Störung sein (Autounfall)
- Nicht alle psychischen Störungen gehen unmittelbar m.
Funktionseinschränkungen einher (Flugphobie)
8.2.1 Klassifikation psychischer Störungen
ICD-10 (Internationale Klassifikation psychischer Störungen, Kapitel V)
- Von WHO (Weltgesundheitsorganisation) herausgegeben
- F. europäischen Sprachraum & f. Gesundheitswesen in Deutschland
ausschlaggebend
DSM-IV (Diagnostische & Statistische Manual Psychischer Störungen)
- Von der APA (American Psychiatric Association) herausgegeben
- In forschungsorientierten Einrichtungen häufig zusätzlich zu ICD-10
eingesetzt
Beide Systeme
- Basieren auf dem Prinzip der operational & deskriptiv definierten
Diagnostik dadurch fallen die früher üblichen ätiologisch &
nosologisch orientierten Ordnungskriterien (weitgehend) weg
- Ätiologische Überlegungen sind in beiden System im Wesentlichen
nur bei den organisch bedingten psychischen Störungen & bei den
Anpassungsstörungen beibehalten worden
8.2.1.1
Internationale Klassifikation psychischer Störungen (ICD-10)
ICD steht f. „International
10 Hauptgruppen in Kapitel V (FClassification of Diseases“
Kodierungen)
gliedert Störungen &
FO: Organische, einschl. symptomatische
Erkrankungen aller Art in
psychische Störungen
21 Kapitel. Die „10“ steht f. - F1: Psychische & Verhaltensstörungen
die 10. revidierte Fassung
durch psychotrope Substanzen
-
Die jeweils nächste Stelle
der Verschlüsselung stellt
die nächste, spezifischere
Ebene der
klassifikatorischen
Einteilung dar („depressive
Episode“ (F32) gehört zur
Hauptkategorie der
„Affektiven Störungen“ (F3))
-
F2: Schizophrenie, schizotype & wahnhafte
Störungen
F3: Affektive Störungen
F4: Neurotische, Belastungs- &
somatoforme Störungen
F5: Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung
m. körperlichen Störungen & Faktoren
F6: Persönlichkeits- & Verhaltensstörungen
F7: Intelligenzminderung
F8: Entwicklungsstörungen
F9: Verhaltens- & emotionale Störungen m.
Beginn in der Kindheit & Jugend
8.2.1.2 Diagnostisches & Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM-IV)
Multiaxiale Struktur: Dem Diagnostiker wird nahegelegt, nicht nur die
Ebene der Symptomstörung (klinische Störung), d.h. also i.d.R. die Störung,
wegen der der Patient eine Behandlung aufsucht (Indexstörung), sondern
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auch noch weitere diagnostisch & klinisch bedeutsame Aspekte der Person
zu berücksichtigen.
Die fünf Achsen des DSM-IV
„Andere klinisch relevante Probleme“: in erster Linie psychologische
Faktoren, die einen medizinischen Krankheitsfaktor beeinflussen, sowie
sog. V-Kodierungen (zwischenmenschliche Probleme, Probleme im
-
Achse I: Klinische Störungen
o Alle psychischen Störungen (Symptomstörungen) m. Ausnahme der
Persönlichkeitsstörungen & der geistigen Behinderungen (Achse II)
o Zusätzlich: „andere klinisch relevante Probleme“
Zusammenhang m. Missbrauch oder Vernachlässigung, Eltern-Kind-Probleme,
Partnerschaftsprobleme, Schulschwierigkeiten, Trauer & berufsbezogene
Probleme)
-
Achse II: Persönlichkeitsstörungen & geistige Behinderungen
Achse III: Medizinische Krankheitsfaktoren im Zusammenhang m. der
psychischen Störung
Achse IV: Psychosoziale & umweltbedingte Probleme
In der ICD-10 werden
Persönlichkeitsstörungen1
unter der Hauptgruppe F6
kodiert. Dort werden nur 8
spezifische
Persönlichkeitsstörungen
genannt, die weitgehend
denen im DSM entsprechen.
Zwei weitere Störungen
(schizotypische, narzisstische)
-
o
o
-
Werden nominal kodiert, d.h. dann genannt, wenn sie vorliegen & zum
Verständnis der momentanen Symptomatik beitragen
Probleme in Familie & Partnerschaft, Ausbildungs- & Wohnungsprobleme,
finanzielle sowie juristische Probleme
Achse V: Globale Beurteilung des Funktionsniveaus (englisch: global
assessment of functioning: GAF)
o
o
Hier werden die psychischen, sozialen & beruflichen Funktionen auf einem
Kontinuum zwischen psychischer Gesundheit m. hervorragender
Leistungsfähigkeit auf einem breiten Spektrum von Aktivitäten & extremer
psychischer Störung m. der ständigen Gefahr, sich oder andere schwer zu
verletzen, sowie anderen schweren Funktionseinschränkungen beurteilt
Bei der Beurteilung des GAD wird zusätzlich angegeben, auf welchen
Beobachtungszeitraum sich der Wert bezieht
Achse I: 15 Hauptkategorien
1. Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder
Adoleszenz diagnostiziert werden (außer geistigen Behinderungen)
2. Delir, Demenz, amnestische oder andere kognitive Störungen
3. Psychische Störungen aufgrund eines medizinischen Krankheitsfaktors
4. Störungen im Zusammenhang m. psychotropen Substanzen
5. Schizophrenie & andere psychotische Störungen
6. Affektive Störungen
11. Essstörungen
7. Angststörungen
12. Schlafstörungen
8. Somatoforme Störungen
13. Störungen der Impulskontrolle
9. Dissoziative Störungen
14. Anpassungsstörungen
10. Sexuelle & Geschlechtsidentitätsstörungen
1
Achse II: 10 Persönlichkeitsstörungen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Paranoide Persönlichkeitsstörung
Schizoide P.
Schizotypische P.
Antisoziale P.
Borderline P.
Histrionische P.
Narzisstische P.
Vermeidend-selbstunsichere P.
Dependente P.
Zwanghafte P.
Schizoide P.: Rückzug von affektiven, sozialen & anderen Kontakten m. übermäßiger
Vorliebe f. Phantastereien, einzelgängerisches Verhalten & eine in sich gekehrte
Zurückhaltung. Die Betroffenen verfügen nur über ein begrenztes Vermögen, Gefühle
auszudrücken & Freude zu zeigen.
Schizotypische P.: tiefgreifendes Verhaltensdefizit im zwischenmenschlichen oder
psychosozialen BereichVerhaltenseigentümlichkeiten, mangelnde Fähigkeit zu engen
persönlichen Beziehungen & Verzerrungen in Denken & Wahrnehmung. Das Auftreten ist oft
schrullig & exzentrisch.
Histrionische P.: Übertreibung, theatralisches Verhalten, Tendenz zur Dramatisierung,
Oberflächlichkeit, labile Stimmungslage, gesteigerte Beeinflussbarkeit, dauerndes Verlangen
nach Anerkennung & der Wunsch, im Mittelpunkt d. Aufmerksamkeit zu stehen, erhöhte
Kränkbarkeit sowie ein übermäßiges Interesse an körperlicher Attraktivität.
Dependente P.: überstarke Trennungsängsten, klammerndes Verhalten, geringes
Selbstbewusstsein, depressive Grundstimmung sowie mangelndem Durchsetzungsvermögen
& geringer Eigeninitiative. Betroffene fühlen sich schwach, hilflos & inkompetent, lassen
häufig ihre Mitmenschen für sich entscheiden. Anderen gegenüber erscheinen sie passiv,
unterwürfig & anhänglich
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
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-
sind entweder in einer anderen diagnostischen Hauptgruppe oder unter
„andere Persönlichkeitsstörungen“ zu finden.
Zusätzlich werden im Anhang des DSM die passiv-aggressive
(negativistische) sowie die depressive Persönlichkeitsstörung als weitere, zu
beforschende Diagnosen aufgeführt.
8.2.1.3 Vergleich & Bewertung der Klassifikationssysteme
Vorteil der operationalen Definition psychischer Störungen: Zuverlässigkeit
(Reliabilität) der Diagnosen & damit auch ihre Validität konnte deutlich
erhöht werden. Abkehr von „Krankheit“ zu „Störung“ dokumentiert eine
Abwendung vom organisch orientierten Krankheitsmodell bei psychischen
Störungen.
Die einzelnen Diagnosen sind nach beiden Klassifikationssystemen gut
vergleichbar.
Das ICD-10 sieht keine multiaxiale Diagnostik vor, dort gilt allerdings das
„Komorbiditätsprinzip“, nach dem es – außer wenn bei einzelnen
Diagnosen explizit aufgeführt – keine hierarchische Form der Festlegung
von Störungen gibt.
Der Begriff „Komorbidität“ (Organmedizin) bedeutet ursprünglich, dass bei
einer Person gleichzeitig mehrere Krankheiten vorliegen. Komorbiditätsrate
kann artifiziell erhöht sein, wenn viele der Symptome in ähnlicher Form bei
unterschiedlichen Diagnosen auftreten (Symptomüberlappung).
8.2.1.4 Verfahren zur klassifikatorischen Diagnostik psychischer Störungen
Psychische Störungen können besonders gut m. strukturierten oder
standardisierten Interviews erhoben werden.
IDCL:
IDCL-P:
SKID-I:
Internationale Diagnose Checklisten f. ICD-10 & DSM-IV
Internationale Diagnose Checklisten f. Persönlichkeitsstörungen
Strukturiertes Klinisches Interview f. DSM-IV, Achse I
Strukturiertes Klinisches Interview f. DSM-IV, Achse II
Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen
Composite International Diagnostic Interview
International Personality Disorder Examination
Checklistenverfahren: geringster Aufwand Verwendung im klinischen
Alltag. Durch sie werden aber meist nur konfirmatorische Diagnosen2 gefällt
andere oder „komorbide“ Störungen werden leicht übersehen.
Die Strukturierten Klinischen Interviews (SKID) sind sehr zuverlässige
Verfahren zur umfassenden klassfikatorischen Diagnostik. Sie erfordern
einen Zeitaufwand von bis zu zwei Stunden, doch wird ihr Einsatz im
Kontext klinisch-psychologischer oder psychiatrischer Forschungsarbeiten
unbedingt empfohlen.
CIDI: keine klinische Einschätzung der Antworten von Patienten
erforderlich kann auch von trainierten Interviewern ohne umfassende
diagnostische Vorkenntnisse durchgeführt werden.
8.3 Diagnostische Verfahren
8.3.1 Verhaltenstheoretisch & kognitiv orientierte Fragebogenverfahren
Vorteile von Fragebogen: kostengünstig, zeitsparend, werden Objektivität,
Reliabilität & Validität weitgehend gerecht
Überblick über diagnostische Verfahren & ihren Einsatzbereich
- Eingangsdiagnostik: Anamnese, Allgemeines Funktionsniveau,
Interpersonelle Diagnostik
o
o
o
F. den deutschsprachigen Raum zur Verfügung stehende Verfahren:
-
SKID-II:
DIPS:
CIDI:
IPDE:
2
B-IKS:
FLG:
FPI-R:
Bestätigende Diagnosen
Beck Inventar zu kognitiven Schemata
Fragebogen zur Lebensgeschichte
Freiburger Persönlichkeitsinventar, revidierte Fassung
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o
o
o
o
-
Fragebogen zur sozialen Integration
Fragebogen zur sozialen Unterstützung
Inventar zur Erfassung Interpersonaler Probleme
Trierer Persönlichkeitsfragebogen
Symptomorientierte Screeningverfahren
o
o
-
FSI:
F-SozU:
IIP-D:
TPF:
SCL-90-R:
BSI:
Symptom Checkliste von Derogatis
Brief Symptom Inventory
Störungsbezogene Verfahren
o Depressivität




ADS:
BDI:
DS:
HAMD:
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Allgemeine Depressionsskala
Beck Depressions Inventar
Depressivitätsskala
Hamilton Depressions-Skala
Fragebogen f. kognitive Diagnostik:
FIE:
Fragebogen irrationaler Einstellungen: erfasst
problembezogene Kognitionen m. den Subskalen „negative Selbstbewertung“,
„Abhängigkeit“, „Irritierbarkeit“ & „Internalisierung von Misserfolg“
FSKS:
Frankfurter Selbstkonzeptskalen: erlauben eine nach zehn
Aspekten differenzierte Messung des Selbstkonzepts
IPC:
Fragebogen zu Kontrollüberzeugungen: erfasst auf drei Skalen
internale (Überzeugung, das Leben selbst bestimmen zu können) & externale
(Machtlosigkeit; Fatalismus) Kontrollüberzeugungen
Fragebogen zum Körperbild: erfasst m. 20 Items subjektive Aspekte des
Körpererlebens & eignet sich zur Diagnose von Körperbildstörungen, z.B. bei
Anorexia nervosa
-
-
Rep-Test, Kelly Grid oder Rollen-Repertoire-Technik: Repertory-Grid
Technik: geht auf die „Psychologie personaler Konstrukte“ zurück & erlaubt
-
o
Angststörungen











o
Körperliche Beschwerden & somatoforme Störungen



-
AF:
Angstfragebogen
ACQ:
Fragebogen zu agoraphobischen Kognitionen
BSQ:
Fragebogen zur Angst vor Körperempfindungen
HZI:
Hamburger Zwangs Inventar
IAF:
Interaktions-Angst-Fragebogen
MI:
Mobilitätsinventar
MOC:
Maudsley Zwangsinventar
SANB:
Skala Angst vor negativer Bewertung
SPAI:
Inventar zur sozialen Phobie
SVSS:
Skala Vermeidung sozialer Situationen
U-Fragebogen: Unsicherheits-Fragebogen
BL:
FBL:
KSI:
SOMS:
Beschwerden Liste
Freiburger Beschwerden-Liste
Kieler Schmerz-Inventar
Screening f. somatoforme Störungen

Andere Störungs- & Problembereiche
o
o
o
EDI:
FEV:
PFB:
Eating Disorder Inventory
Fragebogen zum Essverhalten
Partnerschaftsfragebogen
die Ermittlung personenspezifischer kognitiver Konstrukte, die ein Individuum
zur Strukturierung ihrer sozialen Beziehungen konstruiert. Auf diesen
ipsativen Konstrukten lassen sich relevante Bezugspersonen wie auch die
eigene Person einstufen
8.3.2 Beobachtungsmethoden
Unterscheidung:
- In-vivo-Beobachtung (in der natürlichen Umgebung)
Problem: Der Beobachter verändert das Verhalten
- Strukturierte Beobachtung (meist im Labor oder in einer „künstlichen“
Umgebung)
-
folgen meist konkreten Beobachtungsrichtlinien & Kriterien
AV: Häufigkeit, Dauer & Intensität einer Aktivität
Selbstbeobachtung
z.B. Protokolle oder Schmerztagebücher
-
Verhaltenstests
Kombination aus strukturierter Beobachtungssituation &
Selbstbeobachtung
z.B. agoraphobische Person geht zum Supermarkt & schätzt danach ihre
erlebte Angst ein
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Nachteile der Beobachtungsverfahren:
Häufig unzureichende Reliabilität (Genauigkeit der Beobachtung,
-
Verzerrung der Einschätzung durch Vorinformation oder Halo-Effekte)
Nicht bekannte oder geringe Validität (Repräsentativität der
Beobachtungssituation & der beobachteten Verhaltensanteile) Reaktivität
(Verhalten wird durch das Beobachten verändert)
8.3.3 Problem-, Verhaltens- & Plananalyse als Ansatz der kognitivverhaltenstherapeutischen Diagnostik
Diagnostik funktionaler Zusammenhänge:
Im Mittelpunkt steht die Diagnostik von funktionalen Zusammenhängen
zwischen dem sog. „problematischen Verhalten“ einerseits sowie
antezedenten & konsequenten Bedingungen & Ereignissen andererseits.
Ziel: Solche Bedingungen festzustellen, die die Aufrechterhaltung der
Probleme erklären können. Auf diese Analyse baut im Weiteren die
Bestimmung von therapeutischen Zielen sowie die Indikationsstellung f.
bestimmte therapeutische Interventionen auf.
Elemente der Verhaltensanalyse:
Die psychische Störung wird als Problem betrachtet, welches sowohl
beobachtbares Verhalten als auch persönliches Erleben (Emotion, Denken)
umfasst, wobei auch körperliche Faktoren (z.B. Unwohlsein, Antriebslosigkeit,
Schmerzen oder Herzrasen) eine wichtige Rolle spielen. Antezedente &
konsequente Bedingungen bzw. Ereignisse des „problematischen
Verhaltens“ können sowohl externer als auch interner Art sein.
Beschreibung der Symptomatik auf 3 Ebenen:
Die Problemanalyse beginnt auf der Ebene des „Verhaltens in Situationen“
(ViS). Zentraler Schritt ist dabei zunächst die genaue Exploration &
Beschreibung des Problems bzw. der Symptomatik auf drei zentralen
Ebenen:
1.
2.
Physiologie (Welche körperlichen Vorgänge treten auf?)
Kognition & Emotion (Welche Gedanken & Gefühle gehören zur
Symptomatik bzw. gehen m. ihr einher?)
3. Verhalten (was tut die Person?)
 drei Aspekte folgen nicht unbedingt sukzessiv aufeinander, sondern sind
drei weitgehend simultan ablaufende & auftretende Anteile des Erlebens &
Verhaltens.
Funktionales Bedingungsmodell
Im Weiteren: Analyse der inneren & äußeren situativen Komponenten,
unter denen das Problem auftritt. Wichtig: Welche internen &/oder
externen Bedingungen gehen m. einer Variation wichtiger Aspekte des
Problems (Häufigkeit, Intensität, Dauer) einher?
Theoretische Modelle: Klassisches & operantes Lernen
Die explorierten Zusammenhänge werden als funktionales
Bedingungsmodell nach den Paradigmen zweier Lerntheorien (klassisches &
operantes Lernen) dargestellt.
Überträgt man das Modell des klassischen Konditionierens (respondentes
Lernen) auf den Bereich psychischer Störungen & Probleme, so können
Situationen, die zunächst „neutral“ sind & in denen unangenehme (u.a.
physiologische) Erlebnisse & Reaktionen aufgetreten sind, zu Situationen
werden, in denen dieses unangenehme Erleben ebenfalls m. erhöhter
Wahrscheinlichkeit auftritt.
Beim operanten Konditionieren geht man zusätzlich davon aus, dass
nachfolgende Bedingungen oder Ereignisse eine Verstärkerfunktion f. die
betroffene Person & damit f. das „problematische Verhalten“ haben,
sodass es m. größerer Wahrscheinlichkeit in entsprechenden Situationen
erneut auftritt.
Bildung von Hypothesen
- Die Problem- & Verhaltensanalyse kann vor allem als ein Modell f. die
Erklärung von aktuell auftretenden Problemen (Symptomen) im Sinne
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der Aufrechterhaltung von persönlichen Problemen verstanden
werden.
- Die Zusammenhänge sind dabei in einem konkreten Fall als
diagnostische & therapeutische Hypothesen zu verstehen, die im
Verlauf der Therapie immer wieder an den aktuellen
Informationsstand adaptiert werden müssen
Verhaltensgleichung
- R= Reaktion: Das Verhalten selbst
S= Situation: auslösende Bedingung
C= Konsequenz: auslösende Bedingung
- Nach klassischen Konditionieren: S-R,
Nach operantem Lernen: S-R-C
Weitere Komponenten:
- Verhaltensgleichung von Kanfer & Saslow:
o zusätzlich die O-Variable (Organismus), um bei der
funktionalen Erklärung der Problematik körperliche Aspekte
(Alkohol, Müdigkeit, Behinderung, Krankheit) m. zu
berücksichtigen
o Aspekt „K“ (Kontingenz), womit die aus den Lerntheorien
bekannte Bedeutsamkeit der Häufigkeit, Intensität, Dauer &
Aufeinanderfolge der Konsequenzen betont wurde
- Andere Autoren: Aspekt „E“ (Erwartung): kognitive Aspekte
- Bartling et al.
o Differenzieren auf der Ebene des Verhaltens als kognitiven
Aspekt den Wahrnehmungsprozess (WP) & die innere
Verarbeitung (IV)
o Sowohl auf der Ebene der Situation als auch der Konsequenzen
(„K“) werden externe & interne Aspekte unterschieden
Kognitive Wende
Stärkere Berücksichtigung der Rolle von Kognitionen, Einstellungen,
Erwartungen, persönlichen Zielen & Intentionen bei der
Problemanalyse & der Diagnostik psychischer Störungen (in der
Verhaltenstherapie)
-
Kognitive Schemata, „beliefs“ oder Handlungspläne & persönliche Ziele
spielen eine zentrale Rolle bei der Erklärung von klinisch relevantem
Verhalten & Erleben
Im Unterschied zur Problem- & Verhaltensanalyse (vor allem
Beschreibung des Verhaltens in Situationen ViS) dient die Exploration
komplexer Handlungsziele & –pläne der Diagnostik von individuell
bedeutsamen, das konkrete Handeln leitenden Regeln, Plänen &
Kognitionen = handlungsleitende Kognitionen
 „Vertikale Verhaltensanalyse“: im Unterschied zur „horizontalen
Verhaltensanalyse“, bei der das „Verhalten in Situationen“ primär auf
einer Zeitachse abgebildet wird
-
Verfahren & Methoden
- Verhaltensbeobachtungen
- (diagnostische) Rollenspiele
- Beschreibungen von Verhalten durch Dritte
- Drei-Spalten-Technik: Situation, Verhalten & auftretende Gedanken
werden durch den Patienten selbst dokumentiert
- „Als-ob“-Methode: Patienten spielen die entsprechende
problematische Situation nach oder stellen sie sich vor & explorieren
dabei die auftretenden Gedanken
- Gedankenauflisten („thought listing“)
- Stichprobenmäßiges Erfassen von Gedanken („thought sampling“)
- Methode des lauten Denkens
- Einsatz von Tagebüchern bei der Selbstbeobachtung
8.3.4 Persönlichkeitstests in der Klinischen Psychologie & Psychotherapie
Einsatz f. Therapieevaluation
-
Einsatz trotz des Konzepts der weitgehend zeitstabilen &
situationsunabhängigen Eigenschaften
Vor & nach einer Behandlung bzw. auch zu katamnestischen Zeitpunkten
Oft einzelne Skalen von Persönlichkeitstests im Vordergrund, die neben
dem Persönlichkeitsaspekt auch klinisch-psychologische Relevanz haben
Eventuell f. die Gestaltung der therapeutischen Interaktion notwendig
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
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Verwendete Tests
- MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory
- FPI-R: Freiburger Persönlichkeitsinventar
- TPF: Trierer Persönlichkeitsfragebogen
- NEO-FFI: Neo-Fünf-Faktoren-Inventar
Die Größe der Veränderungen wird nach den m. Persönlichkeitstests
erfassten Maßen geringer ausfallen als bei Verwendung von
symptomorientierten Messverfahren.
Verwendete Skalen:
- MMPI: Depression & Psychasthenie
- FPI-R: Lebenszufriedenheit, Aggressivität, körperliche Beschwerden &
Emotionalität
- NEO-FFI: Neurotizismus
- TPF: Faktoren der seelischen Gesundheit (z.B. Sinnerfülltheit,
Autonomie, Selbstwertgefühl)
FAZIT: Zur Bewertung mehrdimensionaler Persönlichkeitstests in der
klinisch-psychologischen Diagnostik soll betont werden, dass sie im Sinne
von Screeninginstrumenten wichtige Informationen f. die
Eingangsdiagnostik liefern können. Sie sind in der Lage, Klinikern zu helfen,
sich ein klareres Bild von den Eigenschaften & Störungen der Menschen zu
verschaffen. Zum Einsatz bei der Kontrolle von Therapieverlauf & –erfolg
sind sie jedoch wegen des zugrunde liegenden Traitkonzepts weniger gut
geeignet.
Einsatz diagnostischer Verfahren spielt eine untergeordnete Rolle, dient
nur der Ergänzung
Spezielle gesprächsdiagnostische Methoden wurden konstruiert, um die
Perspektive des Klienten abzubilden (idiographische Methoden, die sich nicht
an einer allgemeinen statistischen Norm orientieren) Q-Sort-Technik (Klient
sortiert Karten m. vorgegebenen Aussagen nach dem Grad, wie sie auf ihn
zutreffen oder zutreffen sollten)
Fragebogen
- Berger-Skala zur Erfassung der Selbstakzeptanz
- Skala zur Erfassung der Selbstakzeptierung SESA
- Veränderungsfragebogen des Erlebens & Verhaltens VEV
Nach Abschluss der Behandlung soll der Klient 42 Aussagen der Art „ich habe
mehr Selbstvertrauen“ im Vergleich zum Beginn der Therapie beurteilen.
Methodisch problematisch: retrospektive Einmalerhebung, komplizierte
Beurteilung erforderlich. Dennoch häufiger Einsatz zur Erfolgskontrolle in der
GT & anderen Therapieverfahren
-
Kieler Änderungssensitive Symptomliste KASSL
erfasst mich 50 Items eine Reihe von Beschwerden. Auf faktorenanalytischer
Basis wurden die Skalen sozialer Kontakt, Stimmung, Beruf sowie Leistung &
Konzentration etabliert. Zusätzlich kann ein Gesamtwert zur
Symptombelastung gebildet werden
8.3.5.2 Psychoanalytisch bzw. psychodynamisch orientierte Verfahren
Zentrales Beziehungskonfliktthema (ZBKT):
8.3.5 Verfahren & Ansätze auf klientenzentrierter, psychodynamischer, systemischer &
-
interpersoneller Grundlage
-
8.3.5.1 Verfahren auf der Grundlage der klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie (GT)
Leitsatz: Der Klient ist selbst am besten über sich & sein Problem im Bilde &
sollte daher die Richtung & den Verlauf des therapeutischen Gesprächs
bestimmen.
Formalisierte psychodynamische Diagnostik
Erhebt die über ein standardisiertes Interview subjektiv bedeutsame
Beziehungsepisoden über erlebte soziale Kontakte & Interaktionen
Ausgewertet werden die Interaktionsmuster der Probanden anhand der
eigenen Wünsche, der Reaktionen anderer & der darauf folgenden Reaktion
des Interviewten
Operationalisierte Psychodynamisce Diagnostik (OPD):
- Ziel: diagnostische Konzepte der Psychoanalyse zuverlässig erfassen
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
-
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
o
o
o
o
o
Krankheitserleben & Behandlungserwartung
Beziehungsebene
Zeitliche überdauernde Konflikte
Psychische Struktur
Die Symptom- & Syndromebene, die auch die klassifikatorische
Diagnositk nach ICD-10 berücksichtigt
Psychischer & Sozial-Kommunikativer Befund (PSKB)
-
-
Therapeuten stufen auf der Basis des anamnestischen Gesprächs einerseits
psychische Störungen hinsichtlich ihrer Symptomatik (psychischer Befund)
ein, andererseits das Ich-Erleben, die soziale Bewältigung sowie Reaktionen
auf belastende Lebensereignisse
Verfahren kann auch als Fragebogen eingesetzt werden
Gießen-Test (GT)
-
-
-
3
1) Bei der Konstruktion wird davon ausgegangen, dass der „wahre“
Wert veränderlich ist, d.h. der Test sollte auch zeitinstabile Merkmale
erfassen
2) Es sollte ein Test mittlerer Bandbreite & mittlerer Präzision
entwickelt werden, d.h. ein Verfahren, das eher valide in seiner
Heterogenität ist als hoch reliabel durch Präzision über
homogenisierte Dimensionen
Über nicht-formalisierte oder standardisierte diagnostische Gespräche
werden theoretisch relevante Bereiche auf fünf Achsen abgebildet
Erfasst werden sollen
Fragebogenverfahren m. 40 Items, die insgesamt 6 Skalen zugeordnet werden
6 Dimensionen: soziale Resonanz, Dominanz, Kontrolle (unter- vs.
überkontrolliert), Grundstimmung (hypomanisch vs. depressiv),
Durchlässigkeit (durchlässig vs. retentiv) & soziale Potenz (nicht replizierfähig)
Zeichnet sich im Gegensatz zu projektiven Verfahren durch bessere
Objektivität, Reliabilität & Ökonomie aus
Berücksichtigt soziale Einstellungen & soziales Verhalten
Theoretischer Hintergrund: psychoanalytische, rollentheoretische &
interaktionistische Gesichtspunkte
Erfassung von Selbst-, Ideal- & Fremdbild eignet sich zur Paardiagnostik
Nur mäßige Homogenität (innere Konsistenz, Cronbach Alpha)
 „brauchbarer f. die Praxis“: Test-Retest-Korrelationen f. die Selbst- (& auch
Fremd)Bilder, die zum Teil deutlich höher liegen 3
Verfahren wirft eine Fülle von testtheoretischen Problemen auf, die aber
eigentlich nicht ungewöhnlich sind nur die Validität des Gießen-Tests ist
wichtig
Überschreitet in zwei Annahmen die Prinzipien der klassischen Testtheorie:
Obwohl zwischenzeitlich Interventionen stattgefunden haben
Zu 1) & 2):
-
Der Konstruktionsansatz war wenig geeignet, da die durchgeführten R-Analysen
gerade die zeitstabilen Varianzkomponenten begünstigen
Die Konsistenzen liegen allenfalls auf mittlerem Niveau 2); aber die im
Wiederholungsversuch ermittelten Stabilitätskoeffizienten übertreffen diese
deutlich
Es fehlt an überzeugenden Belegen f. die angestrebte Änderungssensitivität
Die reliable Varianz der GT-Skalen lässt sich durch 6 Faktoren fast vollständig
aufklären4
die m. dem GT erfassten Konstrukte liegen im Raum etablierter
Persönlichkeitsdimensionen decken keinen Bereich ab, der nicht bereits
abgedeckt wäre
Vorteile: hohe Ökonomie, umfangreiche Erfahrungen, aktuellen Normen &
Einsatzmöglichkeit in der Paardiagnostik
-
-
-
8.3.5.3 Systemische Therapie & interpersonale Diagnostik
Systemische Ansätze:
- Fokus liegt NICHT auf der „gestörten“ Person, die professionelle Hilfe
braucht
- Psychische Probleme werden in funktionalem Zusammenhang m. den
näheren Lebensumständen gesehen besonders wichtige Rolle: Die
Familie
- Patient = „Indexpatient“
4
Entsprechen weitgehend den Big-Five
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
-
-
Als gestört gilt das soziale Bezugssystem, das den „Problemträger“
braucht, um in einer eingespielten Homöostase5 bleiben zu können
- Es ist weitgehend unwichtig, welcher Kategorie psychischer Störungen
die Symptomatik zuzuordnen ist
- Ziel: Erkennen pathogener Muster in den Beziehungen zu den
Familienmitgliedern & zu anderen wichtigen Personen
Besonderheiten des diagnostischen Vorgehens bei der Problemexploration
& der Therapie:
Methode des zirkulären Fragens
Familienmitglieder (bzw. Mitglieder des untersuchten „Systems“) werden
nacheinander & im Beisein der anderen jeweils über die einzelnen Mitglieder
& deren persönlichen Einschätzungen befragt alle Beteiligten erhalten
gleichzeitig Informationen zu den unterschiedlichen Sichtweisen der
Einzelnen über die jeweiligen Beziehungen
-
-
-
Drei zentrale Aspekte: Praktische Unterstützung, emotionale
Unterstützung & soziale Integration.
In seiner ausführlichsten Form (54 Items) zusätzliche Erfassung von
Belastungen durch das soziale Netz & konkrete Personen, die als
sozial unterstützend oder belastend erlebt werden.
Kurzformen m. 22 & 14 Items ergeben reliable & valide Maße f.
allgemeine soziale Unterstützung
8.3.6 Diagnostische Methoden der biologischen Psychologie, Neuropsychologie &
Graphische Darstellung von Informationen, bspw. zu Mitgliedern einer
Familie, meist einschließlich zweier oder gar dreier zurückliegender
Generationen & weiterer wichtiger dazugehöriger Personen hinsichtlich ihrer
Beziehungen & biographischen Besonderheiten.
8.3.6.1 Aufgaben & Testverfahren der neuropsychologischen Diagnostik
Beispiele interpersoneller Verfahren:
- Strukturelle Analyse Sozialer Beziehungen (Structural Analysis of
Social Behavior SASB)
-
-
5
-
Psychophysiologie
Graphische Darstellung von Organisationen & Verbänden in ihrer
hierarchischen Struktur & den wechselseitigen formellen & informellen
Abhängigkeiten von Stellen bzw. Personen.
-
Fragebogen zur sozialen Unterstützung
Genogramm
Organigramm
-
-
Schwierigkeiten in sozialen Beziehungen werden auf mehreren
Ebenen erfasst: Intimität, Aggressivität, Assertivität6, Unabhängigkeit
& Geselligkeit.
Erfassung dreier unterschiedlicher Aspekte des interpersonellen
Verhaltens & Erlebens: Fokus auf andere, Fokus auf das Selbst & das
Umgehen m. sich selbst (Introjekt).
Sehr komplexes System
Als Beobachtungsverfahren nur nach ausführlichem Training m.
ausreichender Zuverlässigkeit einsetzbar
Zentrale Aufgaben der neuropsychologischen Diagnostik:
- Feststellung der aktuellen Funktionseinschränkungen
- Auf dieser Basis können Indikationen f. entsprechende Behandlungen
oder Rehabilitationsmaßnahmen gestellt werden
- Diagnostica können zur Beurteilung von Behandlungseffekten
eingesetzt werden
Diagnostische Bereiche:
-
Kognitive Fähigkeiten (Intelligenz, Gedächtnis, Aufmerksamkeit &
Konzentration)
Psychomotorik
Persönlichkeit
Berufseignung
Tests zur Intelligenzmessung: HAWIE, LPS, IST
Tests zur Konzentrationsleistung: d2, KLT & Berufseignung BET
Inventar f. Interpersonelle Probleme IIP
Selbstregulierendes, fließendes Gleichgewicht
6
Durchsetzungsfähigkeit
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Spezifische Testverfahren: Im Bereich des Denkens & Problemlösens
können durch Testverfahren beispielsweise Beeinträchtigungen der
Kategorienbildung, der Abstraktionsfähigkeit & der Flexibilität des Denkens
erfasst werden
Wisconsin-Card-Sort-Test (WCST)
enthält Sortieraufgaben m. wechselnden Zuordnungsaufgaben. Die Vp muss
dabei die Rückmeldung des Untersuchers logisch richtig verarbeiten können
-
Aachener Aphasietest AAT
erlaubt die Diagnose & Klassifikation von Sprachstörungen
-
Lern- & Gedächtnistest LGT3 oder Tempo- & Merkfähigkeitstest f.
Erwachsene TME prüfen mittelfristige verbale & figurale Merkfähigkeit
Diagnosticum f. Cerebralschädigung DCS
Prüfung nonverbaler Gedächtnisleistungen. Die Aufgaben des Tests fordern
das Nachlegen abstrakter Figuren mittels Stäbchen.
-
8.3.6.2 Psychophysiologische Diagnostik
Psychophysiologische Messverfahren sind wegen ihres apparativen
Aufwands in der klinischen Praxis nicht sehr weit verbreitet, spielen aber in
der klinisch-psychologischen Grundlagenforschung eine wichtige Rolle.
Die Fragestellungen psychophysiologischer Diagnostik beziehen sich vor
allem darauf, welche korrelativen oder auch kausalen Zusammenhänge
zwischen körperlichen Funktionen & Reaktionen sowie bei der Entwicklung
&/oder dem Aufrechterhalten von psychischen oder körperlichen
Störungen bestehen.
Messverfahren:
- Elektromyographie (EMG)
-
Recurring-Figures-Test
Wiedererkennen unterschiedlich komplizierter Figuren
-
-
Benton-Test
erfasst die v.a. die visuelle Merkfähigkeit
-
-
Wiener Reaktions- & Determinationsgerät
Erfassung psychomotorischer Funktionen. Prüfung der Reaktionsfähigkeit auf
verschieden komplexe visuelle oder akustische Signale oder Signalsequenzen
-
Persönlichkeitstests
Vorsicht bei hirnorganisch beeinträchtigten Personen: aktuelle
erkrankungsbedingte Faktoren können zu deutlich anderen Ausprägungen
von Persönlichkeitsmerkmalen führen & dürfen nicht als zeitüberdauernde
Traits interpretiert werden. Kenntnis der prämorbiden Persönlichkeit kann
hilfreich sein, Daten dafür liegen meist nicht vor. Vor allem bei
Selbstbeurteilungsverfahren zu beachten.
-
-
Kardiovaskuläre Maße
-
-
Testbatterien
Bieten eine größere Präzision. Deren einzelne Tests zielen auf spezielle
neurologische, kognitive, motorische, sensomotorische oder psychologische
Funktionen. Z.B. Tübinger Luria-Christensen neuropsychologische
Untersuchungsreihe TÜ-LUC
Elektrische Aktivität der Muskeln wird m. Oberflächenelektroden, die
auf der Haut über relevanten Muskelbereichen angebracht werden,
abgeleitet
Besonders bei Patienten m. chronischen Schmerzen des
Muskelapparates (Spannungskopfschmerz, Lumbalgien) eingesetzt
Therapeutische Nutzung: EMG-Biofeedback. Ist ein klinischpsychologisches Interventionsverfahren, bei dem über die
Rückmeldung der Muskelspannung an den Pateinten eine
Reduzierung der dysfunktionalen Anspannung, die meist spezifisch f.
die jeweilige Symptomatik ist, erreicht werden kann
-
In erster Linie: Herzfrequenz, Blutdruck, Durchblutungsstärke in
unterschiedlichen Körperteilen, Hauttemperatur (korreliert m.
Durchblutungsstärke)
Erfassung mittels Elektrokardiogramm (EKG), Blutdruckmessgeräten,
Thermosensoren (auf Haut befestigt) & über
Photoplethysmographen (Durchblutungsstärke) erhoben
Nicht-invasive Erfassung der zerebralen Durchblutungsstärke:
transkranielle Dopplersonographie
Anwendungsbeispiele:
- Angststörungen, v.a. Panikstörungen (Herz-Kreislauf-System) oder
Bluthochdruck
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
-
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Photoplethysmographie
-
-
Migräneerkrankungen, um vasomotorische Prozesse bei der
Schmerzentstehung (Erweiterung &/oder Verengung der
Schläfenarterie) zu beobachten
In Form eines Bio-Feedbacks bei Migräne im sog.
Vasokonstriktionstraining (therapeutisch): Patienten lernen, eine
reflektorische Erweiterung der Schläfenarterie, die zu den typischen
Migräneschmerzen führt, bei einem sich ankündigenden
Migräneanfall zu verhindern
- Kontinuierliche Blutdruckmessungen: kardiovaskuläre Stressreagibilität
Hautleitfähigkeit
- Ist ein Maß der allgemeinen physiologischen Erregtheit
- Ändert sich m. der Schweißdrüsenaktivität
- Ableitung über zwei Elektroden in der Handinnenfläche
- Unterscheidung zweier Parameter: 1.) SCL = „skin conductance level“,
tonisches Hautleitfähigkeitsniveau & 2.) SCR = „skin conductance
reaction“, phasische Hautleitfähigkeitsänderung
8.4 Verbindung von Diagnostik & Intervention: Die Indikation
Der praktische Wert diagnostischer Prozeduren misst sich daran, in
welchem Umfang diagnostische Ergebnisse Handlungsanweisungen f.
bestimmte therapeutische Entscheidungen & den Einsatz von spezifischen
Interventionsverfahren geben.
Unterscheidung:
Selektive Indikation: Zuordnungsproblem, Selektionsstrategie
Adaptive Indikation: Anpassung der therapeutischen Intervention an den
Einzelfall & an den therapeutischen Prozess, prozessuale Indikation,
Modifikationsstrategie
Aufgaben der Indikation: Hierarchische Entscheidung über folgende drei
Fragen
-
Psychotherapie-Indikation: ist im konkreten Fall überhaupt eine
Psychotherapie angezeigt?
-
-
Behandlungsbezogene Indikation: Welche psychotherapeutischen
Maßnahmen sind angebracht? Bezieht sich diese Frage auf die Entscheidung,
welches Therapieverfahren f. einen Patienten am ehesten geeignet ist,
handelt es sich um eine Fragestellung der „differentiellen Indikation“
Adaptive oder prozessuale Indikation: Wie können die Maßnahmen an
den Einzelfall bzw. den Verlauf der Behandlung angepasst werden?
Differentielle Indikation
-
Zentrale Frage: „Welches ist f. dieses Individuum m. diesem spezifischen
Problem die effektivste Behandlung, durch wen & unter welchen Umständen?“
Untersuchung dieser Frage durch einen multifaktoriellen Versuchsplan
übersteigt die Möglichkeiten der empirischen Psychotherapieforschung
Nutzung der bekannten Ergebnisse aus Therapiestudien m. Blick auf den
konkreten Fall
Forschung & Evaluation
-
Weiterentwicklung des störungsbezogenen Grundlagenwissens
Entwicklung & Überprüfung von psychotherapeutischen
Interventionsverfahren, die aus dieser Grundlagenforschung abgeleitet
werden können
Bedeutung der klassifikatorischen Diagnostik
-
Hilft bei zahlreichen psychischen Störungen, eine klare Indikation f.
bestimmte Interventionsmaßnahmen zu stellen
Passung von Therapeut & Klient
-
Wenige & teilweise widersprüchliche Ergebnisse
Zuordnung Patient – Therapeut schwierig zu realisieren
Bastine: gleichgeschlechtliche Zuordnung erfolgreicher als
gegengeschlechtliche
Größere Ähnlichkeit von Interessen & ähnliche Schichtzugehörigkeit ebenfalls
größerer Erfolg
Grawe et al.: Patienten, die sich als sehr hilfebedürftig schildern, profitieren
eher von einem direktiven, strukturierten Umgang, während solche m. hoher
internaler Kontrolle & hohem Autonomiebedürfnis eher bei einem
nondirektiven Vorgehen erfolgreich sind
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Bedeutung der psychologischen Diagnostik im Vergleich zu medizinischen
Klassifikationssystemen
- Krankenkassen haben Interesse an einer qualitativ hochwertigen
psychotherapeutischen/verhaltensmedizinischen Versorgung ihrer
Versicherten psychologische Eingangs-, Veränderungs- &
Ergebnisdiagnostik = unverzichtbar
- Psychologische Klassifikationssysteme sind den medizinischen
überlegen, da Diagnosen in konkretes Verhalten & beobachtbare
Verhaltensweisen in Diagnosen übersetzt werden
- Im klinisch-therapeutischen Alltag spielt die prognostische
Validität bei der Rückfallprävention kaum eine Rolle, da die
Datenbasis f. diesen Bereich zu schmal ist
- Urteilsbildung im praktisch-therapeutischen Prozess ist immer die
Entscheidung über einen Einzelfall der statistischen
Urteilsbildung auf der Grundlage mathematischer Modelle sind
enge Grenzen gesetzt
- Ein aussagefähiges Gutachten zeichnet sich durch eine stringente
Verhaltensanalyse m. Beschreibung der Symptomatik auf drei
Ebenen & auslösenden sowie aufrechterhaltenden Bedingungen
aus (Mikroanalyse des Verhaltens). In der Makroanalyse wird die
Funktionalität der Symptomatik im biografischen & aktuellen
Kontext des Patienten deutlich. Biografie & bisherige Entwicklung
des Patienten sind so formuliert, dass die im Störungsmodell
formulierten Hypothesen nachvollziehbar sind. Der Therapieplan ist
individualisiert & lässt eine therapeutische Gesamtstrategie
erkennen
- Psychologische Eingangsdiagnostik zur Identifikation von
Risikogruppen m. dem Ziel gestaffelter Tarife hat 3 Probleme:
1.) Validität solcher Daten ist bis auf wenige Ausnahmen nicht sehr
hoch
2.) Das Konzept „gesundheitsbewusstes Verhalten“ ist generell
problematisch, es fehlen noch immer eine exakte Definition & eine
genaue Bestimmung der Wirkfaktoren & deren Zusammenhang m.
Krankheit & Gesundheit.
3.) ist die Vorstellung schrecklich, dass auch die Feststellung
genetischer Defekte zu gestaffelten Tarifen oder in letzter
Konsequenz zum Ausschluss aus dem Krankenversicherungssystem
führen könnte. Dies würde bedeuten, dass f. jene, die der Hilfe am
meisten bedürfen, Versicherungsleistungen am teuersten oder
nicht möglich sind.
8.5 Klinisch-psychologische Intervention
Aufgaben- & Berufsfelder
- Häufig Gleichsetzung m. psychotherapeutischer Intervention
- Prävention psychischer Störungen (Gesundheitserziehung)
- Rehabilitation, die bei vielen psychischen & körperlichen
Erkrankungen nach der Behandlung einer akuten Problematik zur
Stabilisierung, Wiedereingliederung in das berufliche & soziale
Leben & zur Rückfallprophylaxe notwendig sind
- Beratungen, z.B. Erziehung, Paar- & Scheidungsprobleme,
Abhängigkeit von Suchtmitteln
Ansätze psychotherapeutischer Intervention
-
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapien
Psychodynamische Therapien (Psychoanalyse & tiefenpsychologisch
fundierte Psychotherapie)
Klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
Systemische Therapie (Familientherapie) in Deutschland wissenschaftGestalttherapie
lich nicht anerkannt
8.5.1 Kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionsverfahren
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren gründen im Wesentlichen auf
den Erkenntnissen der Lernpsychologie & der kognitiven Psychologie.
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Wichtige Interventionsmethoden
- Operante Verfahren
- Gehen auf die Lerntheorie Skinners zurück
- Bezeichnen in der klinisch-psychologischen Intervention die
Veränderung von Problemen („problematischem
Verhalten“) durch die dem Verhalten nachfolgenden
Konsequenzen (positive oder negative Verstärker)
- Bekannt: Münzverstärkersysteme („token economy“) bei
schwer geistig behinderten Menschen oder die
Stimuluskontrolle bei Essproblemen oder bei der
Raucherentwöhnung
- Reizkonfrontation oder Expositionstherapie
- Einsatz vor allem bei Angst- & Zwangsstörungen
- Kann zwischen „in sensu“ & „in vivo“-Reizkonfrontationen
unterschieden werden
 „in sensu“-Reizkonfrontation: systemische

-
Modelllernen & Rollenspiele
-
-
Desensibilisierung, die als klassisches Standardverfahren f. die
psychologische Behandlung phobischer Störungen eingesetzt
wurde
„in vivo“-Reizkonfrontation: wirkungsvoller, d.h. in den
realen problematischen Situationen durchgeführte
Konfrontation. Ihr Wirkpotential liegt in der Habituation an
Problemsituationen, einer neueren Wahrnehmung &
Bewertung der Situation sowie im Aufbau neuer
Verhaltensmuster. Kann bei vielen Problemen nicht realisiert
werden (bei sexuellen Ängsten nach wie vor Einsatz der
systemischen Desensibilisierung)
Vor allem Anwendung in Gruppen zum Aufbau von
Selbstsicherheit & zur Behandlung bei sozialen Ängsten
Kognitive Therapien
- RET: Rational-Emotive-Therapie nach Ellis
Kognitive Therapie nach Beck, der seinen schemaorientierten
-
-
Lazarus: „Multimodale Verhaltenstherapie“ ist eine
explizite Kombination von kognitiven & im engeren Sinne
verhaltenstherapeutischen Verfahren
Kommunikations- & Problemlösetrainings
-
-
Euthyme Behandlungsstrategien
-
-
Sind darauf angelegt, interpersonale Probleme zu lösen, indem
Fertigkeiten der sozialen Interaktion eingeübt werden
Vorrangiger Einsatz bei Ehe-, Paar- & Familientherapie
Konzentrieren sich auf positive Aspekte des Lebens im Sinne der
Nutzung von individuellen Ressourcen & der Förderung
„seelischer Gesundheit“
Biofeedback
-
Anwendung von Erkenntnissen psychophysiologischer
Untersuchungsansätze im Bereich der klinischen Psychologie
Wird vielfach bei starken Muskelverspannungen, essentieller
Hypertonie7 sowie bei chronischen Schmerzen (v.a.
Kopfschmerzen, Migräne) eingesetzt
Häufiger Einsatz in der sog. Verhaltensmedizin oder Somatopsychologie
Veränderung der primär körperlich erscheinenden Problematik.
Ziel: Möglichst selbstbestimmtes & den Umständen entsprechend
zufriedenstellendes Leben.
8.5.2 Psychodynamische Verfahren & klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie
Techniken der Psychoanalyse: Freie Assoziation; Deutung von Inhalten im
Sinne psychodynamischer Erklärungen; Arbeiten m. Widerstand; Arbeiten
m. Träumen; Arbeiten m. dem Phänomen der Therapeut-Klient-Beziehung:
Übertragung & Gegenübertragung
Ziel: verdrängte Gefühle & Konflikte sollen erfahren & „durchgearbeitet“
werden & lösen somit das Problem = Katharsis.
Psychoanalysen werden hochfrequent (3-5 Sitzungen pro Woche m.
insgesamt oft über 200 Sitzungen) durchgeführt.
Ansatz f. viele Störungsbereiche ausgearbeitet hat
7
Bluthochdruck
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Fokaltherapien: Kurzzeittherapien, die eher auf aktuelle & weniger auf die
angenommenen Probleme in der Entwicklungsgeschichte der Patienten
Bezug nehmen. Beanspruchen deutlich weniger Stunden (30-100 bei
durchschnittlich einer Sitzung pro Woche).
Gesprächspsychotherapie: Humanistische Ansätze, zielen eher auf die
aktuelle Problematik sowie die gegenwärtige Lebenssituation der Patienten
ab. Zentrales Charakteristikum: den Menschen wird ein eigenes Potential
zur Selbstverwirklichung & damit zur Lösung ihrer Probleme zugeschrieben.
Dieses Potential soll in der Therapie aktiviert werden, um den individuell
angemessenen Lösungsweg sowie die Therapieziele von den Patienten
selbst finden zu lassen (Selbstaktualisierung)
eines Nachuntersuchung zwölf Monate nach Ende der
Behandlung empfohlen wird
Therapieverlaufs- & Veränderungsdiagnostik
-
Therapiemanuale:
-
8.6 Erfolgskontrolle & Qualitätssicherung
-
Zur Überprüfung der Stabilität des Erfolgs dürfen katamnestische
Untersuchungen nicht unterlassen werden, wobei zumindest
Goal Attainment Scaling
Kieler Änderungssensitive Symptomliste
Stundenbogen-Klient
Stundenbogen-Therapeut
Veränderungsfragebogen des Erlebens & Verhaltens
Veränderungsfragebogen f. Lebensbereiche
Veränderungsprozessbogen
Veränderungsfragebogen des Erlebens & Verhaltens (VEV)
- Gültigkeitsanspruch: klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie,
Wichtigste Wirkmechanismen: Unbedingte Wertschätzung, Empathie &
Echtheit (Kongruenz) des Therapeuten
Therapeutische Techniken: Spiegelung von Gefühlen & das Verbalisieren
emotionaler Erlebnisinhalte.
Strategien & Evaluation
- Indirekte Veränderungsmessung: relevante (meist
symptomorientierte) Verfahren, die zu Beginn der Therapie
eingesetzt wurden, werden am Ende der Behandlung erneut
vorgegeben
- Direkte Veränderungsmessung: Einmalerhebung z.B. mittels VEV,
VPB oder VLB
- Zielerreichungsbeurteilung („goal attainment scaling“):
Einstufung, inwieweit die zu Beginn oder im Verlauf der
Therapie gesetzten Ziele tatsächlich realisiert werden
konnten.
GAS
KASSL
SB-K
SB-T
VEV
VLB
VPB
-
Panikstörung & Agoraphobie
Soziale Phobie & Selbstunsicherheit
Alkoholabhängigkeit
Partnerschaftsprobleme
Schizophrene Störungen
Borderline-Persönlichkeitsstörung
Parkinson-Erkrankung
Somatoforme & „psychosomatische“
Störungen
- Depressionen
- Essstörungen
- Schlafstörungen
- Chronische Schmerzen
- Zwangsstörungen
- Persönlichkeitsstörungen
- Posttraumatische Belastungsstörung
Überprüfung der Veränderungen auch in anderen Verfahren
Konstruktionsprinzip: Veränderungen werden durch komparative
Items retrospektiv eingeschätzt. Beantwortung erfolgt in 7fach
abgestufter Form. Einige Items aus der Literatur, einige aus den
Äußerungen des Klienten aus dem individuellen Therapieverlauf.
Itemselektion basiert auf Beantwortungen einer nichtklinischen Gruppe
von Personen & einer Gruppe von Psychotherapieklienten.
Faktorenanalyse der ausgewählten 42 Items zeigte einen varianzstarken
bipolaren Faktor m. dem positiven Pol „Entspannung, Gelassenheit &
Optimismus im Verhalten & Erleben“ & dem negativen Pol „Spannung,
Unsicherheit & Pessimismus“
-
Gütekriterien: hohe interne Konsistenz, mäßige Reteststabilität,
Validitätsbelege
Kapitel 8 – Klinisch-psychologische Diagnostik & Intervention
-
Pflichtlektüre Amelang S. 495-532
Probleme: soziale Erwünschtheit, Erinnerungseinflüsse, kritische
Validität
Fazit: Einsatz nur in Kombination m. anderen Verfahren
8.6.1 Kriterium der klinisch bedeutsamen Verbesserung
Gruppenstatistischer Ansatz: Kontrolle der Wirksamkeit im Bereich der
nomothetischen Forschung. Ziel: Feststellung, ob die Anwendung eines
bestimmten Ansatzes bei einer Patientengruppe im Vergleich zu einer oder
mehreren Kontrollgruppen zu umfassenderen & größeren therapeutischen
Veränderungen führt. Auswertung über Effektstärke. Stichprobenabhängigkeit &
Streuungsabhängigkeit.
Einzelfall: Klinische Relevanz von Veränderungen, Symptomreduktion ist
wichtig. 3 mögliche Operationalisierungen von Therapieerfolg:
1.) Das Ausmaß der Symptomatik sollte nach der Behandlung mindestens
zwei Standardabweichungen unter dem des Mittelwerts der Population
liegen, die die entsprechende Störung hat
2.) die Symptomatik einer behandelten Person sollte nach der Therapie in
ihrem Ausmaß innerhalb von zwei Standardabweichungen einer nicht
gestörten Population liegen
3.) die Stärke der Symptomatik nach einer Behandlung sollte näher am
Mittelwert der nicht gestörten Population als am Mittelwert der gestörten
Population liegen
Benötigte Daten f. die Operationalisierung: Mittelwert & Streuung f. beide
Stichproben. Die Einschätzung ist jeweils abhängig vom Kriterium.
Auswahl des Kriteriums:
1. Wenn Normwerte f. eine nichtklinische Population nicht verfügbar
sind, so ist als einziges Kriterium 1.) berechenbar
2. Wenn Normwerte f. die nichtklinische Population & die klinische
Populationen vorhanden sind & beide Verteilungen nur so weit
überlappen, dass Kriterium 2.) näher am Mittelwert der
funktionalen Gruppe liegt als Kriterium 3.), so ist 2.) das bessere
(weil strengere) Kriterium
3. Bei größerer Überlappung der beiden Verteilungen (Kriterium 2.)
liegt weiter vom Mittelwert der funktionalen Stichprobe entfernt
als 3.)) sollte auch das strengere Kriterium (also 3.)) gewählt
werden
Wie viele Patienten haben sich tatsächlich verändert & wie stark?
Veränderungsindex (reliable change index)
In diesen gehen die Differenz der Werte vor & nach der
Behandlung & der Standardmessfehler der Differenzen
der Referenzstichprobe (dysfunktionale Population) ein.
Standardfehler der Differenzen zwischen den beiden
Testwerten kann direkt über den Standardfehler des
Messinstruments berechnet werden.
Dieser wiederum ist berechenbar über die Streuung der
dysfunktionalen Stichprobe (s1) & die Test-RetestReliabilität des Messinstruments.
Dieser Wert entspricht einem Z-Wert, der größer ist als 1.96 (f. p<.05). Damit ist die
Wahrscheinlichkeit, dass diese Differenz durch Zufall entstanden ist oder auf
Messfehler zurückgeführt werden kann, deutlich kleiner als 5%.
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