Greminger Peter

Kardiologie: Pflege Update
Zürich, 12. November 2015
Diagnostik und Therapie
bei kardialen Erkrankungen
Peter Greminger
FMH Innere Medizin
8400 Winterthur
Anatomie
de.wikipedia.org
Reizleitungssystem (Darstellung 1)
www.tugendheim.de
Reizleitungssystem (Darstellung 2)
www.ghennersdorf.net
Beurteilung des Reizleitungssystems: EKG
Registrierung der Erregungsleitung:
Bei der Ausbreitung der elektrischen Erregung über das Herz
(Depolarisation/Repolarisation), bei dem alle Herzmuskelfasern erfasst werden, entsteht ein Stromfluss.
Dieser Stromfluss breitet sich bis auf die Körperoberfläche aus.
Deshalb lassen sich an den Extremitäten und an der Brustwand
elektrische Spannungsschwankungen messen. Die im EKG
verwendete Masseineit ist denn auch das Volt (allerdings nur mV).
Das «klassische» EKG wird als 12-Kanal-EKG bezeichnet, da es 12
Ableitungen umfasst:
6 Extremitätenableitungen: I, II, III, aVR, aVL, aVF
6 Brustwandableitungen: V1, V2, V3, V4, V5, V6
EKG: Bezeichnung der Wellen, Zacken und Sreckenabschnitte
www.onmeda.de
EKG: Aussagefähigkeit
Das EKG erlaubt 3 hauptsächliche Aussagen (von denen die erste
und die dritte von besonderer Bedeutung sind):
1. Herzrhythmus und Zustand des Erregungsleitungssystems
• Ursprung (z.B. Sinusrhythmus)
• Regelmässigkeit
• Frequenz
• Extraschläge
• Erregungsleitung im AV-Knoten
• Erregungsleitung in den Tawara-Schenkeln
2. (elektrische) Lage des Herzens
3. Zustand des Herzmuskels
• Ischämie (z.B. ST-Senkung bei Belastungs-EKG)
• Infarkt
• Hypertrophie
Hämodynamik: Linker Ventrikel
mmHg
120
110
90
Aorta
70
60
linker
Ventrikel
30
8
0
LVEDP/Norm:
6-12 mmHg
Hämodynamik: Rechter Ventrikel
mmHg
30
27
20
Pulmonalarterie
13
rechter
Ventrikel
10
0
2
RVEDP/Norm:
0-8 mmHg
Untersuchungsmethoden in der Kardiologie
1. EKG:
(Herzfrequenz? Rhythmus? Ischämie? Infarkt? Hypertrophie?)
• Ruhe-EKG
• Belastungs-EKG (Ergometrie: Velofahren, Laufband)
• Abklärung von Rhythmusstörungen:
• 24h-EKG (Holter-EKG)
• Event-Recorder
• Loop-Recorder
• implantierbarer Loop-Recorder
• elektrophysiologische Abklärung (intrakardial)
2. Echokardiographie:
(Ventrikelfunktion? Herzhöhlen? Hypertrophie? Klappenfunktion?
Endokarditis [meist TEE notwendig]?)
• transthorakal (TTE)
• transoesophageal (TEE)
Untersuchungsmethoden in der Kardiologie
3. Herzkatheteruntersuchung (invasiv):
(Koronarien: Stenose/Verschluss? Ventrikelfunktion? Klappen?)
• Koronarographie und Ventrikulographie
4. CT :
(Aortendissektion? Lungenembolie? CAC-/Koro-CT: umstritten)
• CAC-CT (Nachweis von Kalk in den Koronararterien)
• Koro-CT (Darstellung der Koronararterien)
mit i/v Kontrast• Angio-CT (Darst. der Aorta: Dissektion?)
mittel (cave:
• LE-CT (Suche nach Lungenembolie)
Nierenfunktion!)
5. Nuklearmedizinische Verfahren:
(spezielle Fragestellungen)
• nicht-invasive Methoden zur Darstellung der myokardialen Perfusion und Reperfusion (Vitalitätsdiagnostik)
6. MRI / PET-CT / SPECT
(spezielle Fragestellungen)
Herzinsuffizienz Pathophysiologie
Definition: Unvermögen des Herzens, dem Organismus das
benötigte Herzzeitvolumen bereit zu stellen.
Wichtig: Herzinsuffizienz ist nicht eine Diagnose sondern
ein Syndrom!
Ursachen:
KHK
Hypertonie
häufig
Herzklappenfehler
Kardiomyopathien
selten
Hypertonie: Wichtigste Punkte
• Definition: Blutdruck > 140/90 mmHg
• Anforderungen an die Blutdruckmessung
• Blutdruckmessgerät
• Messtechnik
• Patient in sitzender oder liegender Position in ruhiger
Umgebung
• bei Erstkontakt: mindestens 2 Messungen (vorzugsweise an beiden Armen)
• Ausschluss von sekundären Hypertonieformen
• Risikostratifikation (Bestimmung aller Risikofaktoren) und
Indikation für (oder gegen) eine Therapie
• Therapie
• nicht-medikamentöse Therapiemassnahmen
• medikamentöse Therapie
Hypertoniebehandlung: Nicht-medikamentöse Massnahmen
• Salzrestriktion
• 5-6 g Kochsalz pro Tag
• gemässigter Alkoholkonsum
• 20-30 g Alkohol (Männer) / 10-20 g Alkohol (Frauen)
• weitere diätetische Massnahmen
• regelmässiger Konsum von Gemüse und Früchten
• Fischkonsum (zweimal pro Woche)
• Gewichtsreduktion
• BMI < 25 kg/m2
• Bauchumfang < 102 cm (Männer) / < 88 cm (Frauen)
• regelmässige körperliche Aktivität
• 30 Min. dynamische Aktivität an 5 Tagen pro Woche
Hypertoniebehandlung: Medikamente
Folgende Substanzklassen gelten als gleichwertig:
• Diuretika
• Thiazide
• Schleifendiuretika (z.B. Torem®, Lasix®)
• kaliumsparende Diuretika (z.B. Aldactone®)
• Betablocker
• reine Betablocker
• kombinierte Alpha-/Betablocker
• Kalziumantagonisten
• Dihydropyridintyp (Amlodipin, Felodipin, Nifedipin)
• Nicht-Dihydropyridintyp (Diltiazem, Verapamil)
• ACE-Hemmer
• Angiotensin-Rezeptor-Blocker
Vorhofflimmern
• häufigste anhaltende Rhythmusstörung (12% >75 Jährigen)
• Problematik:
• ungünstige Hämodynamik (fehlende Koordination zwischen
Vorhöfen und Kammern)
• Neigung zu Tachykardie (v.a. unter Belastung)
• erhöhtes Thromboembolierisiko (Hirnschlag bei Patienten
> 80 Jahren: 35% infolge Vorhofflimmern)
• Ursachen:
• unbekannt
• kardial (z.B. KHK oder Herzklappenfehler)
• extrakardial (z.B. Hypertonie oder Hyperthyreose)
Koronare Herzkrankheit: Terminologie
Symptom: Typische Angina pectoris > 20 Minuten andauernd:
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
EKG: Hebung der ST-Strecke
STEMI: ST-Elevation Myocardial Infarction
(= ST-Hebungs-Myokardinfarkt)
STEMI bedeutet, dass die gesamte Wandschicht des Myokards befallen ist, weshalb die Therapie sehr rasch erfolgen
muss (PTCA mit oder ohne Stent im Herzkatheterlabor oder
Thrombolyse auf der Intensivstation)
EKG: Senkung der ST-Strecke, andere Veränderungen:
Labor („Herzenzyme“, v.a. Troponin)
Herzenzyme pathologisch:
Herzenzyme normal:
NON-STEMI
instabile Angina pectoris
Herzinsuffizienz Pathophysiologie
Definition: Unvermögen des Herzens, dem Organismus das
benötigte Herzzeitvolumen bereit zu stellen.
Wichtig:
Herzinsuffizienz ist nicht eine Diagnose sondern
ein Syndrom!
Ursachen:
KHK
Hypertonie
häufig
Herzklappenfehler
Kardiomyopathien
selten
Pathomechanismus: Aktivierung von (langfristig ungünstigen)
Kompensationsmechanismen infolge Organminderperfusion:
1. Aktivierung des Sympathikus
2. Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems
Herzinsuffizienz: Wichtigste Symptome und Befunde
• Aktivierung des Sympathikus:
• Tachykardie
• Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems mit
Natrium- und Wasserretention:
• Gewichtszunahme
• Orthopnoe
• (Bein-)Ödeme
• Halsvenenstauung
• Beide Mechanismen:
• Erhöhung des (enddiastolischen) Füllungsdruckes
im linken (LVEDP) und rechten (RVEDP) Ventrikel
Renin-Angiotensin-System (= RAS)
Angiotensinogen
Renin
Angiotensin I
Angiotensin Converting Enzyme (= ACE)
Angiotensin II
Angiotensin-Rezeptor
Herzinsuffizienz: Symptome und Befunde
Niere:
prärenale Niereninsuffizienz
Gehirn:
Verwirrtheit/Konzentrationsschwäche
Muskulatur:
Schwäche/Ermüdbarkeit
Haut:
O2-AusschöpfungsZyanose
Vorwärtsversagen
(linkes Herz)
Chronische Herzinsuffizienz
Rückwärtsversagen
linkes Herz
rechtes Herz
(Ruhe-)Dyspnoe Orthopnoe
Halsvenenstauung
Ödeme
Pleuraerguss
Husten
Stauungsgastritis
Aszites
Stauungsleber
Jugularvenendruck
www.thieme.de
Jugularvenendruck
user.medunigraz.at
Renin-Angiotensin-System (= RAS): Hemmung
Angiotensinogen
Renin
Renin-Inhibitor
Angiotensin I
Angiotensin Converting Enzyme (= ACE)
ACE-Hemmer
Angiotensin II
Angiotensin-Rezeptor-Blocker
Angiotensin-Rezeptor
Herzinsuffizienz: Medikamente
• ACE-Hemmer (alle Substanzen; bei Nebenwirkungen, insbesondere bei Husten: Angiotensin-Rezeptor-Blocker)
• Beta-Blocker (Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol)
• Spironolacton/Eplerenon (als Aldosteron-Antagonist)
• Diuretika (zwecks Erzielen einer Euvolämie; meistens Schleifendiuretika, insbesondere Torasemid und – v.a. bei intravenöser
Applikation – Furosemid)
• Digoxin (ausser bei tachykardem Vorhofflimmern umstritten;
cave Digitalisintoxikation)
• Kalziumantagonisten und Nitrate (nur in bestimmten Situationen, z.B. bei Afroamerikanern)
Herzinsuffizienz: Geräte-basierte Therapie
ICD: implantierbarer Cardioverter Defibrillator
intrakardialer Defibrillator zur
Erkennung und Behandlung
bedrohlicher Rhythmusstörungen
CRT: kardiale Resynchronisationsthearpie:
elektrische Impulse an die Ventrikel
zur Erzielung eines synchronen
Herzschlages
www.montgomerycardiovascular.com
Herzerkrankungen: Weitere eingesetzte Medikamente
• Antikoagulation (insbesondere bei Vorhofflimmern)
• Marcoumar
• neue orale Antikoagulantien
• Faktor-Xa-Hemmer (z.B. Xarelto®)
• Faktor-II-Hemmer (z.B. Pradaxa®)
• Antiaggregation (insbesondere bei KHK)
• Aspirin
• Plavix®, Effient®, Brilique® u.a.
• Antiarrhythmika (z.B. Cordarone®)
• Lipidsenker («Statine»)
• Antidiabetika
Literaturhinweise
www.leitlinien.dgk.org
Guidelines zu verschiedenen Themen der Kardiologie (ACS,
Herzinsuffizienz, Hypertonie u.v.a. PDF-Dateien und PocketForm; verschiedene Publikationsdaten; deutsch/englisch)
www.escardio.org
Guidelines zu verschiedenen Themen der Kardiologie (ACS,
Herzinsuffizienz u.v.a. (PDF-Dateien; verschiedene Publikationsdaten; englisch)
www.swisshypertension.ch
Guidelines zu Diagnostik und Therapie der Hypertonie
(Faltblatt 2015; deutsch)
www.medicalforum.ch
Fortbildungszeitschrift für Schweizer Ärzte mit Übersichtsartikeln zu verschiedensten Themen; Thema kann auf der
Startseite in einem Suchfenster eingegeben werden (PDFDateien; deutsch)