Dr. Max Schmidt: Regionalanästhesie beim
Werbung
AIC 2016 ARAG REGIONALANÄSTHESIESYMPOSIUM BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA AIC 12.-14.11. 2015 Wien „Von der Instabilität zur Stabilität“ Vortragstitel: Blockaden beim akuten Trauma Autor: Dr. Max Schmidt Conflict of interest in relation to the above mentioned topic: X I have NO conflict of interest I have conflicts of interest (please specify): received travel grants, speaking fees, writing fees and other honoraria……………………… ……………………………………………………………................................................. received fees for consulting…………………………………………………………………………………………… received research funding……………………………………………………………………………………………… employed by a related company……………………………………………………………………………………. holding stocks or shares in a company which might be affected by mine publications ……………………………………………………………………………………………………………………...... others…………......... …………………………………………………………………………………………………………… BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA FAHRPLAN ▸ Allgemeines ▸ (Patho-)Physiologie ▸ Beispiele, Daten ▸ Cave ▸ Applaus BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA ALLGEMEINES ▸ 8% alles Todesfälle weltweit ▸ mehr als 100.000 Traumatote jährlich in den USA ▸ häufigste Todesursache unter 30 LJ ▸ unter den Top 5 der Todesursachen weltweit ▸ anspruchsvolle Anästhesien, viele Baustellen BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA ALLGEMEINES - SCHMERZ ALS SPÄTFOLGE NACH TRAUMA BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA ALLGEMEINES - SCHMERZ ALS SPÄTFOLGE NACH TRAUMA ▸ 3047 Patienten (18 - 84 a), 1 Jahr post traumam: ▸ 62,7 % verletzungsbedingte Schmerzen ▸ NRS 5,5 ▸ 44,3% Gelenke, Extremitäten ▸ 26,2% Rücken Rivara FP et al. Prevalence of pain in patients 1 year after major trauma. Arch Surg 2008:143(3):282-7 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA ALLGEMEINES - SCHMERZ ALS SPÄTFOLGE NACH TRAUMA ▸ 73% Schmerzen nach schwerer Verletzung der UEX 7 Jahre post traumam Castillo et al. Prevalence of chronic pain seven years following long threatening lower extremity trauma. Pain 2006;124(3):321-9 ▸ 37,2% mittlere bis starke Schmerzen 6 Monate nach orthopädischem Trauma Urquhart et al. Outcomes of patients with orthopedic trauma admitted to level 1 trauma centres. ANZ J Surg 2006;76(7):600-6 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA ALLGEMEINES - SCHMERZ ▸ Zugang zu Schmerztherapie ist ein Menschenrecht ▸ Human Rights Watch Report “Please, do not make us suffer any more... Access to Pain Treatment as a Human Right“, März 2009: „The poor availability of pain treatment is both perplexing and inexcusable“ BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA (PATHO-) PHYSIOLOGIE ▸ Inflammatorische Mediatoren: ▸ Bradykinin, Kalium, Interleukine, TNF, Substanz P, Histamin, H, Serotonin, Leukotriene, Prostaglandine, Prostazyklin ▸ verursachen Vasodilatation, Erythem, Schwellung, Schmerz, Hyperalgesie ▸ Permanente Stimuli der C-Fasern im Hinterhorn führt zu zentraler Hypersensibilisierung BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA (PATHO-) PHYSIOLOGIE ▸ Inflammatorische Mediatoren: ▸ Bradykinin, Kalium, Interleukine, TNF, Substanz P, Histamin, H, Serotonin, Leukotriene, Prostaglandine, Prostazyklin ▸ verursachen Vasodilatation, Erythem, Schwellung, Schmerz, Hyperalgesie ▸ Permanente Stimuli der C-Fasern im Hinterhorn führt zu zentraler Hypersensibilisierung BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA (PATHO-) PHYSIOLOGIE ▸ Hormone: ▸ Endorphine, (Nor-)Adrenalin, Cortisol, ADH, Vasopressin, Aldosteron, Glucagon, Wachstumshormon ▸ Hypertension, Tachycardie, VO2 ↑, Hyperkoagulabilität, Immunsupression, … BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA (PATHO-) PHYSIOLOGIE ▸ Hormone: ▸ Endorphine, (Nor-)Adrenalin, Cortisol, ADH, Vasopressin, Aldosteron, Glucagon, Wachstumshormon ▸ Hypertension, Tachycardie, VO2 ↑, Hyperkoagulabilität, Immunsupression, … BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA (PATHO-) PHYSIOLOGIE ▸ Hormone: ▸ Endorphine, (Nor-)Adrenalin, Cortisol, ADH, Vasopressin, Aldosteron, Glucagon, Wachstumshormon ▸ Hypertension, Tachycardie, VO2 ↑, Hyperkoagulabilität, Immunsupression, … ▸ „Aktivierung“ des N. vagus mit Supprimierung der entzündlichen Reaktion Bierhaus A et al. Linking stress to inflammation. Anestesiol Clin 2006;24(2):325-40 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA (PATHO-) PHYSIOLOGIE Bierhaus A et al. Linking stress to inflammation. Anestesiol Clin 2006;24(2):325-40 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA BEISPIELE, DATEN ▸ jedes Verfahren aus dem elektiven Bereich ist möglich ▸ unterschiedliches Verletzungsmuster, Hämodynamik, Neurologie ▸ individuelles Entscheiden zwischen Nutzen und Risiko ▸ als Bridging zur OP ▸ evtl. post OP BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA BEISPIELE, DATEN - NEUROAXIALE VERFAHREN ▸ Kontraindikationen: ▸ Ablehnung des Patienten ▸ Sepsis, lokale Infektion am Funktionsort ▸ Schwere Hypovolämie ▸ Akute hämodynamische Instabilität ▸ Obstruktiver Ileus ▸ Gerinnungsstörung, Gerinnungstherapie (siehe Guidelines) ▸ Erhöhter ICP Rosenberg A et al. Pain management and regional anesthesie in trauma. Philadelphia: WB Saunders;2000 Kariya N et al. [Effective treatment of a man with head injury and multiple rib fractures with epidural analgesia]. Masui 1996;45(2):223-6 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA BEISPIELE, DATEN - EPIDURALER BLOCK ▸ LWS: ▸ Verletzungen der UEX - periphere Verfahren? ▸ BWS: ▸ (Serien-)Rippenfrakturen Flagel et al. Half-a-dozen-ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005;138(4):717-723 Holcomb JB et al. Morbidity from rib fractures increases after age 45. J Am Coll Surg 2003;196(4):549-55 ▸ Mortalität, ICU Dauer, KH Dauer gleich ▸ Respiratortage, Pneumonien weniger Bulger EM et al. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004;136:424-30 Carrier FM et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2009;56:230-42 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA BEISPIELE, DATEN - PARAVERTEBRALER BLOCK © http://usra.ca/tpbanatomy.php BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA VERGLEICH EPIDURAL - PARAVERTEBRAL ▸ kein signifikanter Unterschied bei Schmerzscores ▸ besseres NW-Profil des PVB (Harnretention, Übelkeit, Erbrechen, Hypotension) Davies RG et al. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral block vs. epiduralblock for thoracotomy - a systematic review and metaanalysis of randomized trials. Br J Anaesth 2006;96:418-26 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA VERGLEICH EPIDURAL - PARAVERTEBRAL ▸ Kein Unterschied im zusätzlichen Opioid-Verbrauch ▸ Kein Unterschied in der ICU-Dauer ▸ Kein Unterschied in der Dauer des KH-Aufenthaltes ▸ Weniger Hypotension in der PVB-Gruppe Mohta M et al. Prospective randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebral infusions in patients with unilateral multiple rib fractures: a pilot study. J Trauma 2009;66:1096-101 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA EXTRAMITÄTENTRAUMA ▸ systemischer Schmerztherapie überlegen ▸ periartikulären / intraartikulären Techniken überlegen ▸ Kombination mehrerer Katheter - zentral / peripher ▸ US / Stimulator ▸ bestehendes neurologisches Defizit ▸ Prophylaxe CRPS? BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA INFEKTIONEN ▸ 23% - 57% Katheterkolonialisierung ▸ 0% - 3% lokale Infektion ▸ > 48h Liegedauer ▸ wenn kein Antibiotikum ▸ axillär, femoral Capdevilla XM et al. Infectious risk of continuous peripheral nerve blocks. Anesthesiology 2009;110:182-8 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA KOMPARTMENTSYNDROM ▸ Pallor ▸ Pain ▸ Pulselessness ▸ Paralysis ▸ Paraesthesia BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA KOMPARTMENTSYNDROM ▸ kein Fallbericht für verspätete Diagnose unter peripherer Nervenblockade / lumbaler EDA Mar GJ et al. Acute compartment syndrome of the lower limb and the effect of postoperative analgesia on diagnosis. Br J Anaesth 2009;102(1):3-11 ▸ keine Evidenz bei Femurschaft-FX und Femoralisblockade Karagiannis G et al. Best evidence topic report: no evidence found that a femoral nerve block in cases of femoral shaft fractures can delay the diagnosis of compartment syndrome of the thigh. Emery Med J 2005;22(11):814 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA KOMPARTMENTSYNDROM ▸ red flag: plötzlicher Durchbruchschmerz ▸ engmaschige Überwachung ▸ Kompartmentdruckmessung ▸ NIRS ▸ …treated with dilute concentrations of local anesthetics to minimize dense motor block and dense sensory block rather than denying a regional technique for pain control. Sanooj S et al. Does regional anesthesia in trauma patients lead to delayed recognition of compartment syndrome. Br J of Hospital Medicine 2013;74(6):358 BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA RA IN AN / SEDIERUNG ‣ The potential ability of general anesthesia or heavy sedation to obscure early signs of systemic local anesthetic toxicity is not a valid reason to forgo performing peripheral nerve or epidural blocks in anesthetized or heavily sedated patients. (Class I) ASRA (Neal JM et al. ASRA practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):404-415) BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA NEUROAXIALES VERFAHREN IN AN / SEDIERUNG ‣ Warning signs, such as paresthesia or pain on injection of local anesthetic, inconsistently herald needle contact with the spinal cord. Nevertheless, some patients do report warning signs of needle-to-neuraxis proximity. General anesthesia or heavy sedation removes any ability for the patient to recognize and report warning signs. This suggests that neuraxial regional anesthesia should be performed rarely in adult patients whose sensorium is compromised by general anesthesia or heavy sedation. (Class II) ASRA (Neal JM et al. ASRA practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):404-415) BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA INTERSCALENÄRER BLOCK IN AN / SEDIERUNG ▸ ASRA (Neal JM et al. ASRA practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):404-415) ▸ Case reports document spinal cord injury during the placement of interscalene blocks in patients under general anesthesia, which heightens concern associated with this practice. Interscalene blocks should not be performed in anesthetized or heavily sedated adult or pediatric patients. (Class I) BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA PERIPHERE BLOCKADE IN AN / SEDIERUNG ▸ ASRA (Neal JM et al. ASRA practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):404-415) ‣ Because general anesthesia or heavy sedation removes all opportunity for adults to communicate symptoms of potential nerve injury, peripheral nerve block should not be routinely performed in most adults during general anesthesia or heavy sedation. However, the risk-to-benefit ratio of performing peripheral nerve block under these conditions may improve in select patient populations (e.g., dementia, developmental delay, or when unintended movement could compromise vital structures). (Class II) BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA PERIPHERE BLOCKADE BEI KINDERN IN AN / SEDIERUNG ▸ ASRA (Neal JM et al. ASRA practice advisory on neurologic complications in regional anesthesia and pain medicine. Reg Anesth Pain Med 2008;33(5):404-415) ‣ Regardless of wakefulness, infants and children may be unable to communicate symptoms of potential peripheral nerve injury. However, uncontrolled movement may increase the risk of injury. Therefore, the placement of peripheral nerve blocks in children undergoing general anesthesia or heavy sedation may be appropriate after duly considering individual risk-to-benefit ratio. (Class II) BLOCKADEN BEIM AKUTEN TRAUMA ZUSAMMENFASSUNG ▸ Nicht nur bequem und elegant ▸ Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts ▸ Möglichkeit die physiologische Antwort auf das Trauma zu mildern ▸ Möglichkeit Begleitverletzungen können maskiert werden ▸ Sympatikusblockade kann Hypovolämie verstärken ▸ Hämodynamische Stabilität und Ausschluss viszeraler Bauchverletzungen vor jeder RA ▸ Individuelle Entscheidung im Konsens [email protected]
