PTBS - Schulberatung Bayern

PTBS Posttraumatische
Belastungsstörung
Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten
Dipl. Psych. Roland Hansch
Fortbildung für Schulpsychologen der Region 10
Ingolstadt, 29. Januar 2008
Psychische Traumen
„ Das extreme Ereignisse auch extrem ausgeprägte psychische
Reaktionen verursachen können, ist keine neue Erkenntnis.
„ Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit traumatischen
Erlebnissen und deren Folgen ist eng mit historischen Ereignissen,
wie die beiden Weltkriegen und dem Vietnamkrieg verbunden.
„ In Folge der beiden Weltkriege wurde eine Reihe von
Bezeichnungen für solche Störungen geprägt (Kriegs- oder
Gefechtsneurose, Granatenschock, Kampfmüdigkeit).
„ Auch Überlebende aus Konzentrationslagern zeigten vergleichbare
Symptome.
„ In den letzten Jahrzehnten ist die Thematik durch zahlreiche
technische Katastrophen und Naturkatastrophen wieder verstärkt
in den Blickpunkt gerückt.
„ In der Zeit vor dem Vietnamkrieg hielt man in den USA
psychotraumatische Störungen für so selten, dass die
Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft (APA) die „Stress
Disorders“ aus dem 1968 veröffentlichten Diagnosehandbuch
DSM-II herausnahm.
„ 1980 waren etwa 1 Million Vietnam-Kriegsteilnehmer (etwa jeder
3. der dort eingesetzten Soldaten) mit so schweren Störungen
auffällig, dass die Amerikanische Psychiatrische Gesellschaft die
posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) erneut in das
Klassifikationssystem DSM-III aufgenommen hat.
„ Auch wurde festgestellt, daß Opfer von sexueller oder körperlicher
Gewalt ein vergleichbares psychisches Störungsbild aufwiesen.
„ Diese verschiedenen klinischen Beobachtungen führten zu der
Annahme, daß es nach dem Erleben von Extremsituationen ein
gemeinsames klinisches Bild von posttraumatischen Belastungsstörungen gibt, das als eine „gemeinsame Endstrecke“ nach ganz
verschiedenen traumatischen Erlebnissen aufgefaßt werden kann.
„ Seit den frühen 90er Jahren ist die Diagnose auch im Internationalen
Klassifikationssystem ICD-10 der Weltgesundheitsorganisation
vertreten.
Klassifikation psychischer Traumen
„ Einteilung psychischer Traumen ...
nach Verursachung :
„ durch Menschen verursachte Traumen
„ zufällig verursachte Traumen, Katastrophen, berufsbedingte und
Unfallstraumen
nach Zeitdauer:
„ Kurz dauernde traumatische Ereignisse
(Typ-I Traumen)
„ Länger andauernde, wiederholte Traumen
(Typ-II Traumen)
Menschlich verursachte Traumen
engl. „man made disasters“
„
„
„
„
„
„
„
Sexuelle und körperliche Mißhandlungen in der Kindheit
kriminelle und familiäre Gewalt
Vergewaltigung
Kriegserlebnisse
zivile Gewalterlebnisse (z.B. Geiselnahme)
Folter und politische Inhaftierung
Massenvernichtung (KZ-, Vernichtungslager)
Katastrophen, Unfalltraumen
„zufällig“ verursachte Traumata
„ Naturkatastrophen
„ technische Katastrophen
„ berufsbedingte Traumen (z.B. Militär, Polizei, Feuerwehr,
Rettungskräfte, Lokführer)
„ Arbeitsunfälle (z.B. Grubenunglück)
„ Verkehrsunfälle
Kurzdauernde traumatische Ereignisse
Typ-I Traumen (Terr, 1989)
„
„
„
„
Naturkatastrophen
Unfälle
technische Katastrophen
kriminelle Gewalttaten (z.B. Überfälle, Schußwechsel)
Typ-I Traumen sind durch akute Lebensgefahr, Plötzlichkeit und
Überraschung gekennzeichnet.
Längerdauernde, wiederholte Traumen
Typ-II Traumen (Terr, 1989)
„
„
„
„
„
Geiselhaft
mehrfache Folter
Kriegsgefangenschaft
KZ-Haft
wiederholte sexuelle oder körperliche Gewalt (Kindesmißbrauch,
Kindesmißhandlung, wiederholte Vergewaltigungen)
Typ-II Traumen sind durch wiederholte traumatisierende
Einzelereignisse und durch geringe Vorhersagbarkeit des weiteren
Geschehens gekennzeichnet (ständige ängstliche Erwartung).
„ Für weitere schwere Lebensereignisse (z.B. Krankheiten, Suizide in
der Familie) wird diskutiert, ob sie als Traumen im Sinne der Definition
des Störungskonzeptes aufgefaßt werden sollten.
Insbesondere gilt dies für lebensbedrohliche Krankheiten (z.B. Krebs,
Aids), da diese oftmals von typischen posttraumatischen Symptomen
begleitet werden.
„ Es hat sich gezeigt, daß einerseits die willentlich durch Menschen
(„man made disasters“) verursachten Traumen und andererseits die
zeitlich andauernden Typ-II Traumen zu stärker beeinträchtigenden
und mehr chronischen psychischen Folgen führen (können), als die
anderen Formen.
(Maercker, 2003)
Klassifikation nach ICD-10
„ F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
„ F40 phobische Störung
„ F41 sonstige Angststörungen
„ F42 Zwangsstörung
„ F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und
Anpassungsstörungen
• F43.0 akute Belastungsreaktion
• F43.1 posttraumatische Belastungsstörung
• F43.2 Anpassungsstörungen
Akute Belastungsreaktion (F 43.0)
„ Vorübergehende Störung von beträchtlichem Schweregrad, die sich
bei einem psychisch nicht manifest gestörten Menschen als
Reaktion auf eine außergewöhnliche körperliche oder seelische
Belastung entwickelt, und im allgemeinen innerhalb von Stunden
oder Tagen abklingt.
„ Symptome: gewisse „Betäubung“, eingeschränkte Aufmerksamkeit,
Unruhe, Überaktivität, meist mit vegetativen Zeichen panischer
Angst, wie Tachykardie, Schwitzen, Zittern.
„ Die akute Belastungsreaktion (ICD-10: F43.0) ist die zeitlich
unmittelbare psychische Folge nach einem traumatisierenden
Ereignis. Die Symptome erscheinen innerhalb von Minuten nach
dem belastenden Ereignis, und gehen innerhalb von 2 bis 3 Tagen,
oft innerhalb von Stunden zurück.
Posttraumatische Belastungsstörung (F 43.1)
„ Es ist eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein
belastendes Ereignisse oder eine Situation außergewöhnlicher
Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes (kurz- oder lang
anhaltend), die nahezu bei jedem eine tiefe Verzweiflung
hervorrufen würde (ICD-10: F43.1).
„ Die PTBS folgt dem Ereignis mit einer Latenz, die Wochen bis
Monate dauern kann (selten mehr als 6 Monate nach dem Ereignis).
Posttraumatische Belastungsstörung (F 43.1)
„ Die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS /PTSD) ist durch
drei wesentliche Symptomgruppen charakterisiert:
„
„
„
Intrusionen
Vermeidung / Betäubung
Hyperarousal
Intrusionen
„ Intrusionen sind Bilder, Geräusche oder andere lebhafte Eindrücke
des traumatisierenden Ereignisses, die als Erinnerungssequenzen
unbeabsichtigt in den wachen Bewußtseinszustand, oder auch in den
Schlaf „eindringen“.
„ Oftmals kommt es zu einem subjektiv erlebten Überflutungszustand
durch die sich aufdrängenden inneren Bilder (Geräusche, Gerüche).
Die Erinnerungen und Bilder erscheinen häufiger, als der Betroffene
es vertragen kann, was zu einem sehr hohen Belastungsgefühl führt.
„ Im Traum tauchen die Erlebnisse in verschiedenen Formen auf
(Wiederholung in sehr realistischer Form, aber auch in extremen
Verzerrungen des Erlebten in Albträumen).
Zur begrifflichen Abgrenzung:
„ Flashbacks:
Kurzdauernde Erinnerungsattacken, die durch ihre Plötzlichkeit und
Lebendigkeit gekennzeichnet sind.
Meist mit dem Gefühl, in dem Augenblick das traumatische Ereignis
noch einmal zu durchleben.
Nähe zu Illusionen, Halluzinationen und dissoziativen Verkennungszuständen.
(Maercker 2003)
Vermeidung / Betäubung
„ Die Betroffenen versuchen oft mit aller Macht, die sie überflutenden
Gedanken „abzuschalten“, d.h. nicht mehr daran zu denken.
Trotz intensiver Versuche gelingt die Vermeidung der Gedanken in
den meisten Fällen nicht.
Die Vermeidungsversuche umfassen auch die Vermeidung von
Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Geschehene
auslösen könnten.
„ Assoziiert mit den Vermeidungssymptomen ist das emotionale
Betäubungsgefühl. Die Betroffenen beklagen eine Beschädigung
ihrer Gefühlswelt, alle eigenen Gefühle erscheinen ihnen nivelliert.
Dazu gehören auch das anhaltende Gefühl der Entfremdung von
anderen Menschen und sozialer Rückzug.
Hyperarousal
„ Es kommt zu einer allgemeinen physiologischen Erregungssteigerung.
„ Diese Erregungssteigerung führt zu Störungen des
Schlafverhaltens, Ein- und Durchschlafstörungen.
„ Am Tage sind die Betroffenen hypervigilant, erhöht wachsam
gegenüber allen möglichen Reizen, Geräuschen, fremden
Gesichtern.
„ Schreckreaktionen sind heftiger, schon kleinste körperliche
Berührungen oder alltägliche Geräusche führen zu extremen
Schreckreaktionen.
PTSD (DSM-IV)
„ A Ereigniskriterium:
Die beiden folgenden Bedingungen müssen erfüllt sein:
„ Die Person erlebte oder beobachtete ein oder mehrere
Ereignisse, in der eine potentielle oder reale Todesbedrohung,
ernsthafte Verletzung oder eine Bedrohung der körperlichen
Unversehrtheit bei sich oder anderen geschah,
„ die Person mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Schrecken
reagierte.
PTSD (DSM-IV)
„ B Symptomgruppe: Erinnerungsdruck
(1 Symptom für Diagnose notwendig)
„
„
„
„
„
Intrusionen
belastende Träume bzw. Alpträume
Erinnerungsattacken (flashbacks)
Belastung durch Auslöser
physiologische Reaktionen bei Erinnerung
PTSD (DSM-IV)
„ C Symptomgruppe: Vermeidung / emotionale Taubheit
(3 Symptome für Diagnose notwendig)
„
„
„
„
„
„
„
Gedanken- und Gefühlsvermeidung
Aktivitäts- oder Situationsvermeidung
(Teil-) Amnesien
Interessenverminderung
Entfremdungsgefühl
reduzierte Fähigkeit Gefühle zu empfinden
eingeschränkte Zukunftssicht
PTSD (DSM-IV)
„ D Symptomgruppe: chronische Übererregung
(2 Symptome für Diagnose notwendig)
„
„
„
„
„
Ein- und Durchschlafstörungen
erhöhte Reizbarkeit
Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz (übermäßige Wachsamkeit, andauerndes
unrealistisches Gefährdungsgefühl)
übermäßige Schreckreaktion
PTSD (DSM-IV)
„ E Dauer der Beeinträchtigungen:
„ Symptome der Kriterien B, C und D bestehen länger als 1
Monat.
„ F Auswirkungen auf den Alltag:
„ Die Störung verursacht klinisch bedeutsame Belastungen oder
Beeinträchtigungen im sozialen und beruflichen Bereich sowie
anderen wichtigen Funktionsbereichen.
Fallbeispiel
„ Patientin, 22 Jahre alt, Opfer eines bewaffneten Raubüberfalles.
„ Als Kassiererin einer Tankstelle war sie kurz vor Ladenschluß
(Mitternacht) von einer maskierten Frau mit vorgehaltener
Schußwaffe zur Herausgabe der Kasse gezwungen worden.
Nach Alarmierung der Polizei, Zeugenaussage, war sie vom hinzu
gerufenen Notarzt in einem Zustand erheblicher Unruhe und
Überaktivität in die Klinik gebracht worden und hatte die Nacht auf
einer geschlossenen Station der Psychiatrischen Klinik verbracht.
Im Verlauf des Tages (nach eingehender Exploration, psychotherapeutischem Gespräch, Aufklärung über möglichen weiteren
Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten) ist die Pat. auf eigenen
Wunsch entlassen worden.
Fallbeispiel
„ Pat. verbringt das Wochenende bei den Eltern, fühlt sich stabil, ist
zuversichtlich und entschlossen
„ ... es muß ja weitergehen ... “ ,
und geht am Montag wieder in die Arbeit (Frühschicht).
Fallbeispiel
„ Es erfolgte weitere poststationäre Behandlung (3 Termine) und
anschließend Behandlung über die Institutsambulanz (2 Termine)
(kognitive Verhaltenstherapie, Distanzierungstechniken,
Psychoedukation).
„ Pat. fühlt sich psychisch stabil und durch den bisherigen Verlauf
ermutigt und möchte wieder zur Nachtschicht antreten.
„ Der Chef hatte ihr angeboten, daß 2 Stunden vor Ladenschluß eine
zweite Mitarbeiterin kommt, damit die Pat. (zum kritischen Zeitpunkt)
nicht alleine ist.
„ Pat. fühlt sich dadurch sicher, wünscht keine weiteren Behandlungstermine mehr, - sie werde sich bei Bedarf melden.
Fallbeispiel
„ 10 Wochen lang geht die Pat. weiter in die Arbeit (Wechselschicht)
ohne weitere Ambulanzkontakte.
„ Nach 10 Wochen ruft die Pat. an und möchte schnellst möglich
einen Termin.
„ Pat. kommt in Begleitung einer Freundin (!), ist völlig verzweifelt:
„ ... es artet immer mehr aus ...“
„ ... ich kann da nicht mehr hin ... “ (Pat. möchte kündigen)
„ ... ich halt das nicht mehr aus ... !“
Fallbeispiel
Verlauf der Symptomentwicklung:
„ 5 Tage nach dem Ereignis
„ nochmals Zeugenaussage bei Polizei
• „ ... als wenn ich mich nicht mehr erinnern konnte ... “
• „ ... das einzige was ich weiß, ist die Maske, die Waffe, der Zopf ... “
Fallbeispiel
„ in den ersten Wochen
„ tagsüber „gut“,
• in der Tankstelle manchmal Gefühle der Angst, Schwitzen, Herzrasen,
besonders wenn Pat. alleine ist
„ ... ich muß mich vergewissern, daß niemand da ist ...“
• kommt aber gut zurecht
„ ... ich hatte es mir schlimmer vorgestellt ... „
„
„ ... aber, wenn es dunkel wird und ich alleine bin ... „
• abends zu Hause, Gefühle der Angst, Unruhe, Ein- und
Durchschlafstörungen, zunehmend Intrusionen, Albträume
• „ ... wenn ich die Augen zumache, kommt immer das Bild ...“
• „... ich sehe das Mädchen mit der Maske und hält die Pistole ...“
„
… aber, - Patientin geht weiter in die Arbeit
Fallbeispiel
„ Im weiteren Verlauf
„ auch tagsüber zunehmend Intrusionen
„ zunehmend Belastung durch Auslöser, mit heftigen
physiologischen Reaktionen
(z.B. Mopedfahrer mit Helm, Kunden mit dunkler Brille)
„ zunehmende Vigilanzsteigerung
(Unruhe, zunehmendes Gefühl der Bedrohung
„ ... immer das Gefühl, es ist jemand da ...“)
„ zunehmende Schreckhaftigkeit
„ sozialer Rückzug, „ ... keine Unternehmenslust ... “
„ „ ... ich kann mich nicht mehr freuen, bin nicht mehr so lustig ... “
Fallbeispiel
„ Im weiteren Verlauf
„ Ein- und Durchschlafstörungen nehmen weiter zu
„ Angst alleine zu Hause (Einschlafen ohne Licht nicht möglich,
holt oft Schwester oder Freundin in die Whg., oder übernachtet
bei diesen)
„ zunehmende Generalisierung und Vermeidung
(Pat. kann auch nicht mehr zu anderen Tankstellen gehen, will
kündigen)
„ Vermeidung von Gefühlen und Gedanken, die an das Trauma
erinnern
„ Die Pat. bietet das Vollbild einer posttraumatischen Belastungsstörung, - ist arbeitsunfähig.
„ Die Pat. wünscht eine spezifische Psychotraumatherapie.
Komplexe PTBS (F 62.0)
„ Einige Personen, die ein Trauma erlebt haben, besonders
diejenigen, die ein länger andauerndes Trauma (Typ II)
durchgemacht haben, zeigen eine Reihe zusätzlicher
Veränderungen.
„ Für diese längerfristigen Symptome/Symptomkonstellationen
wurden in der Literatur mehrere Begriffe geprägt:
„
„
„
andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung
(ICD-10: F 62.0)
Komplexe PTBS (Herman, 1992)
Disorder of Extreme Stress not otherwise specified („DESNOS“)
(van der Kolk et al., 1996)
Symptome der komplexen PTBS:
„
„
„
„
„
„
„
Gestörte Affekt- und Impulsregulation
Dissoziative Tendenzen
Somatisierungsstörungen und körperliche Erkrankungen
Beeinträchtigtes Identitätsgefühl
Interpersonelle Störungen
Reviktimisierungsneigung
Allgemeiner Sinnverlust
Epidemiologie
„ Lebenszeitprävalenz für PTBS in der Allgemeinbevölkerung liegt
zwischen 2 und 7%.
Studie aus USA
„ Kessler et al., 1995:
Lebenszeitprävalenz von 7,8%, mit starkem Geschlechtsunterschied
(Frauen 10,4%, Männer 5,0%)
Untersuchungen in Deutschland
„ Perkonigg et al., 2000:
Jugendliche und junge Erwachsene (14 - 24 Jahre)
Lebenszeitprävalenz von 2,2% Frauen, 0,4% Männer
„ Maercker et al., 2003:
Lebenszeitprävalenz von 3,2% bei jungen Frauen (18 - 24 Jahre)
Epidemiologie und Verlauf
Die Häufigkeit einer PTBS ist abhängig von der Art des
traumatisierenden Ereignisses:
„
„
„
„
„
ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung
ca. 25% nach anderen Gewaltverbrechen
ca. 20% bei Kriegsteilnehmern (Soldat oder Zivilist)
ca. 15% nach Verkehrsunfällen
ca. 15% nach schweren Organerkrankungen (z.B. Herzinfarkt,
Malignome)
(Flatten et al., 2004)
Komorbidität
„ Ein konsistentes Ergebnis der epidemiologischen Untersuchungen
von Traumatisierten ist die hohe Komorbidität mit anderen
Störungen.
„ Die häufigsten komorbiden Störungen bei PTBS sind:
„ Angststörungen
„ Depressionen
„ Suizidalität
„ Medikamenten-, Alkohol- und Drogenmissbrauch oder -sucht
„ Somatisierungsstörungen
„ Herz-Kreislauf-Erkrankungen
„ Je nach Untersuchung wird angegeben, dass bei 50-100% der
PTBS-Patienten komorbide Störungen vorliegen.
„ Meist haben die Patienten mehr als eine komorbide Störung
(Deering et al., 1996)
„ Ein ausgeprägter Zusammenhang besteht zwischen chronischer
PTBS und einer höheren Rate körperlicher Krankheiten, sowie einer
ausgeprägten Nutzung somatisch-medizinischer Behandlungseinrichtungen (Green et al., 1993).
Verlauf
„ Nach einem extrem belastenden Ereignis können posttraumatische
Belastungsstörungen in jedem Lebensalter auftreten.
„ Sie wurden sowohl in der Kindheit als auch im hohen Lebensalter
beschrieben (Maercker et al., 1999).
„ Eine Verstärkung der Symptomatik kann nach kritischen
Lebensereignissen oder Rollenwechseln in der Biographie auftreten.
„ Ob im höheren Lebensalter unbehandelte posttraumatische
Symptome in Häufigkeit und Belastungsgrad zunehmen, wird zwar
von einigen Autoren beschrieben (Kruse & Schmitt, 1999), ist aber
noch nicht eindeutig erwiesen (Maercker, 2003).
Verlauf
„ Häufigkeit von Spontanheilung (Kessler et al., 1995) :
„
„
„
1/3 der Betroffenen war innerhalb der ersten 12 Monate
beschwerdefrei.
Insgesamt 50% der Betroffenen war nach ca. 4 Jahren
störungsfrei.
Bei ca. 1/3 der Betroffenen, die eine PTBS ausgebildet hatten,
bestand die Symptomatik auch 10 Jahre nach dem
traumatischen Ereignis weiter fort.
„ Von den Personen, die in irgendeiner Form Therapie erhielten,
waren ca. 50% nach 3 Jahren symptomfrei (Maercker, 2003).
„ Es besteht eine hohe Chronifizierungsneigung (Flatten et al., 2004).
PTBS bei Kindern und Jugendlichen
„ Obwohl die Forschung zeigt, dass die Folgen von Traumata um so
stärker sind, je jünger der Mensch ist, der sie erlebt, gibt es
wesentlich mehr Studien zur PTBS bei Erwachsenen als bei
Kindern.
„ Vermutet wird, dass Kinder ab 3-4 Jahren von PTBS betroffen seien
können.
„ Auch allein die verbale Vermittlung (oder Anblick einer Fotographie)
eines belastenden Ereignisses kann bei Kindern und Jugendlichen
eine PTBS auslösen (z.B. gewaltsamer Tod eines
Familienmitgliedes).
„ Auch ein erhöhtes Auftreten körperlicher Krankheiten kann sich
infolge einer Traumatisierung bzw. komorbid zu einer PTBS
einstellen.
Besonderheiten der PTB-Symptomatik
bei Kindern und Jugendlichen
„ Die diagnostischen Kriterien wurden auf der Basis der Symptomatik
bei Erwachsenen entwickelt.
„ Es wird bezweifelt, ob die Kriterien des DSM bei Kindern unter 4
Jahren sensitiv sind.
„ Problem: begrenzte kognitive und sprachliche Fähigkeiten der
Kinder und mangelnde Zugänglichkeit für eine Verhaltensbeobachtung.
Besonderheiten der PTB-Symptomatik
bei Kindern und Jugendlichen
„ Bei Kleinkindern manifestiert sich die Belastung wahrscheinlich
vorwiegend in Störungen des Affektes, in einer Dysregulation des
Essens, des Schlafens oder des Sozialverhaltens.
„ Intrusionen äußern sich bei Kindern in einem wenig lustvollen und
wiederholten Nachspielen der traumatischen Situationen, sozialem
Rückzug
„ Somatoforme Symptome wie Bauch- oder Kopfschmerzen scheinen
häufig aufzutreten
„ Neu aufgetretenes aggressives bzw. regressives Verhalten (Verlust
prätraumatisch schon erworbener Fähigkeiten in den Bereichen
Sprache oder Kontinenz)
Besonderheiten der PTB-Symptomatik
bei Kindern und Jugendlichen
„ Das Kind entwickelt erneut Angst vor der Dunkelheit, Probleme mit
dem Einschlafen und nächtliches Erwachen, oder Angst vor dem
Alleinsein, oder anderen nicht traumarelevanten Dingen und
Situationen (z.B. Trennungsangst)
„ Selbstschädigendes Verhalten wie z.B. Drogenmissbrauch oder
auch Automutilation kann im Sinne einer Selbstmedikation bzw. im
Sinne eines Spannungsabbaus auftreten
„ das Kind zeigt eine verkürzte Zukunftsperspektive („ich werde
sowieso nie die Schule beenden“, „nie eine Partnerschaft haben“,
„nie heiraten“, „nie Kinder bekommen“, … etc.
Erklärungsansätze für PTBS
„ Nicht jeder Mensch entwickelt nach einer Extrembelastung eine
PTBS.
„ Neben dem traumatisierenden Ereignis sind offenbar mehrere
Faktoren (psychologische, biologische und soziale) für die
Entstehung und Aufrechterhaltung einer PTBS von Bedeutung.
„ Es gibt offenbar individuelle Risiko- und Schutzfaktoren.
Multifaktorielles Rahmenmodell
„ Maercker (1997, 2003) beschreibt ein multifaktorielles Rahmenmodell zur Entstehung und Aufrechterhaltung der PTBS.
„ 5 ätiologische Faktorengruppen:
„
„
„
„
„
Risiko- bzw. Schutzfaktoren
Ereignisfaktoren
Aufrechterhaltungsfaktoren
Gesundheitsfördernde Faktoren / Ressourcen
Posttraumatische Prozesse und Resultate
„ Risikofaktoren:
„
„
„
„
vorherige Traumatisierung in der Kindheit (Missbrauch u. andere
Traumen)
geringe Intelligenz und Bildung
weibliches Geschlecht
jüngeres Alter zum Zeitpunkt der Traumatisierung
„ Ereignisfaktoren:
„
Schwere des Ereignisses
(Dauer, Schadensausmaß, Verletzungsgrad, Anzahl der Toten)
„
Initiale Reaktionen
(„sich aufgeben“ vs. Gefühl der „Autonomie“ / „Einfluß haben“)
Ist das Opfer in der Lage für sich einen, wie gering auch immer
vorhandenen Spielraum an Einflussmöglichkeiten zu sehen,
werden die posttraumatischen Folgen nicht so ausgeprägt sein.
„ Aufrechterhaltungsfaktoren:
„
Vermeidender Bewältigungsstil
•
•
•
•
Gedankenunterdrückung, Gefühlsvermeidung
Nicht-darüber-reden-Wollen
Dysfunktionales Schonungs- und Sicherheitsverhalten
Wiederholtes Beschäftigen mit Teilaspekten (z.B. „Kontrollgänge“
zum Unfallort bei gleichzeitiger Gefühlsvermeidung)
• Exzessives Grübeln sowie exzessiver Ärger und Wut
• Selbstzufügen ablenkender Schmerzreize
„
Kognitive Veränderungen
• Negative Gedanken zu sich selbst
• Negative Gedanken über die Welt (Rachegefühle)
• Selbstvorwürfe, (unangemessene) Schuldgefühle
„ Gesundheitsfördernde Faktoren / Ressourcen:
„
Kohärenzsinn
Fähigkeit das Geschehene geistig einordnen, verstehen und ihm
einen Sinn geben zu können (Antonovsky, 1987).
„
Disclosure
Persönliche Offenheit und Offenlegung der Traumatischen
Erinnerungen, Sprechen über das Trauma und die subjektive
Befindlichkeit (Pennebaker, 1985; Pennebaker et al., 1989).
„
Soziale Anerkennung
Akzeptanz des Ereignisses und soziale Anerkennung des Opfers
(Ausdruck von Mitgefühl, Verständnis, Achtung vor der
Bewältigungsleistung gegenüber dem Betroffenen.
Ein Fehlen von Wertschätzung kann zur fortgesetzten
Retraumatisierung beitragen).
„
Therapie der PTBS
AWMF- Leitlinien zur Behandlung Posttraumatischer Belastungsstörungen (PTBS)
(Flatten G, Gast U, Hofmann A, Liebermann P, Reddemann L, Siol T,
Wöller W, Petzold ER: Posttraumatische Belastungsstörung - Leitlinie und
Quellentext. 2. Auflage, Schattauer-Verlag, Stuttgart, New York 2004).
Die Behandlung gliedert sich in 3 Phasen:
„
„
„
Stabilisierung
Bearbeitung
Reintegration.
Erste Maßnahmen
„ Herstellen einer sicheren Umgebung (Schutz vor weiterer
Traumaeinwirkung)
„ Organisation des psycho-sozialen Helfersystems
„ Frühes Hinzuziehen eines mit PTSD-Behandlung erfahrenen
Psychotherapeuten
„ Informationsvermittlung und Psychoedukation bzgl. traumatypischer
Symptome und Verläufe
Traumaspezifische Stabilisierung
durch entsprechend qualifizierten ärztlichen oder psychologischen
Psychotherapeuten
„ Anbindung zur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen
Betreuung
„ Krisenintervention
„ Ressourcenorientierte Interventionen (z.B. Distanzierungstechniken,
Imaginative Verfahren)
„ Pharmakotherapie (adjuvant, symptomorientiert)
„ Antidepressiva aus der Stoffgruppe der SSRI
„ Cave! Besondere Suchtgefährdung bei PTSD (besonders
Benzodiazepine)
Traumabearbeitung
„ Bei nicht-komplexer PTSD dosierte Rekonfrontation mit dem
auslösenden Ereignis mit dem Ziel der Durcharbeitung und
Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen.
„ Voraussetzung: Ausreichende Stabilität, keine weitere
Traumaeinwirkung, kein Täterkontakt
„ Einbeziehung adjuvanter Verfahren (z.B. stabilisierende
Körpertherapie, künstlerische Therapie) E:III
„ Setting: In Abhängigkeit von Schwere der Störung und
Stabilisierungsbedarf, Ambulant (Schwerpunktpraxen, Ambulanzen),
stationär (Schwerpunktstation, Tagesklinik)
„ Bei komplexer PTSD (z.B. nach chronisch kumulativen
Traumatisierungen und/oder komplexem Beschwerdebild) nur bei
ausgewählten Patienten (ca. 40-50%) möglich.
Psychosoziale Reintegration
„
„
„
„
„
Soziale Unterstützung
Einbeziehung von Angehörigen
Opferhilfsorganisationen
Berufliche Rehabilitation
Opferentschädigungsgesetz
Unspezifische (z.B. ressourcenbezogene) Therapieelemente, die
zusätzlich genutzt werden:
„
„
„
„
„
„
Entspannungsverfahren (PMR)
Selbstsicherheitstraining
stabilisierende Körpertherapie,
stabilisierende künstlerische Therapie,
sporttherapeutische Angebote (Frühsport, Ballspiele, Schwimmen)
Ergotherapie
Behandlungsverfahren
Als die beiden am besten untersuchten und wirksamsten
Psychotherapiemethoden zur Behandlung von psychotraumatischen
Erkrankungen gelten:
„ Kognitive Verhaltenstherapie
„ EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
Beide Verfahren, Verhaltenstherapie und EMDR sind international
als wirksame Behandlungsmethoden für Traumafolgeerkrankungen
anerkannt.
„ Psychodynamische Therapieverfahren haben das Problem, daß eine
Vielzahl publizierter Fallberichte vorliegt, bei nur unzureichender
Evaluation in kontrollierten Studien.
„ Ein in der klinischen Praxis bewährtes psychoanalytisch
modifiziertes Verfahren ist die Psychodynamisch Imaginative
Traumatherapie (PITT) von Luise Reddemann.
Bislang liegen allerdings keine wissenschaftlichen Vergleichsstudien
vor.
Empfehlung der DeGPT
Behandlung einfacher (non-komplexer) PTBS bei Kindern und
Jugendlichen
Derzeit sind die Verfahren mit der höchsten Evidenzstufe:
„ Trauma-fokussierte kognitiv-behaviorale Therapie (Tf-KBT)
„ EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)
Empfehlung der DeGPT
Behandlung von chronifizierter PTBS mit komplexer komorbider
Symptomatik bei Kindern und Jugendlichen
„ Schwere, wiederholte Traumatisierung wie andauernder
sexualisierte Gewalt in der Kindheit kann zu schwerer und
komplexer posttraumatischer Symptomatik führen, die mit einer
Vielzahl von komorbiden Störungen oder Symptomen wie
Persönlichkeitsstörungen (z.B. Borderline-Persönlichkeitsstörung),
schwerer Depression, Substanzabhängigkeit oder -missbrauch,
Selbstverletzungen, wiederholter Suizidalität, Störungen des
Sozialverhaltens oder schwerer Dissoziation einhergehen kann.
„ Interventionsziel ist hier die Integration des Erlebten und die
Wiederaufnahme der unterbrochenen emotionalen, kognitiven und
sozialen Entwicklungslinie.
Empfehlung der DeGPT
Behandlungsplan
„ Herstellung intrapsychischer, körperlicher und sozialer Sicherheit
und Stabilität (Kinderschutz, bio-psycho-soziale Sicherheit) in
möglichst allen Lebensbereichen des Kindes
„ Vermittlung von Fähigkeiten zur Affektregulation und funktionaler
Interaktion
„ Rekonstruktion des erschütterten Selbst- und Weltbildes,
(Re)aktivierung von Lebensfreude und Vermittlung von Hoffnung
„ Traumabearbeitung und Integration
„ Fachgerechte Integration komorbider Störungen in einen
Behandlungsplan
Ausbildungsempfehlung der DeGPT
„ Aufgrund ihrer klinischen Bedeutung sollte eines der Verfahren 1-3
ausführlich, eines der Verfahren 4-6 im Überblick in ihrer kinder- und
jugendlichenspezifischen Anwendung vermittelt werden.
1. Trauma-fokussierte kognitiv-behaviorale Therapie (Tf-KBT)
2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
3. Narrative Expositionstherapie für Kinder und Jugendliche (KIDNET)
4. Traumazentrierte spieltherapeutische Verfahren
5. Mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT-KJ)
6. Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT-KJ)
Kognitives Modell
Veränderung kognitiver Schemata (Horrowitz, 1997):
„ Durch das Erleben der Extrembelastung kommt es zu einer
Veränderung der Selbst- und Rollenschemata.
„ Diese veränderten Schemata bleiben so lange im Gedächtnis
aktiviert, bis sie durch weitere Informationsaufnahme und –
verarbeitung eine Passfähigkeit mit den früheren und den übrigen
Schemata erreicht haben, - die neuen Schemata also integriert
werden können (z.B. bis der Betroffene akzeptieren kann, dass er
zeitweise ein schwacher und verletzlicher Mensch ist).
Typische Kognitionen nicht-traumatisierter Personen:
„
„
„
die Überzeugung von der eigenen Unverletzbarkeit
die Wahrnehmung der Welt als bedeutungsvoll, verständlich und
kontrollierbar
die Wahrnehmung des Selbst als positiv und wertvoll
Typische Kognitionen traumatisierter Personen:
„
„
„
die Person sieht sich selbst als verletzt und zukünftig verletzbar
sieht die Welt als feindlich, unverständlich und unkontrollierbar
sieht sich selbst als beschädigt und wertlos
Kognitives Störungsmodell von Ehlers & Clark (2000):
„ Modell dysfunktionaler Kognitionen
(Angst, Bedrohung, Beschädigung, Wertlosigkeit)
„
„
„
„
„
„
„ich bin nirgends sicher“
„ich habe es verdient, dass mir schlimme Dinge passieren“
„ich verdiene es nicht, dass es mir gut geht“
„ich bin dumm und unfähig“
„ich bin alleine, niemand ist für mich da“
„keiner kann mir helfen“
„ In der Aktivierungsphase der veränderten schematischen
Repräsentationen und bevor diese integriert worden sind, kommt es
zu Intrusionen und starker emotionaler Belastung.
„ Um diese emotionale Belastung zu mindern, wirken nach Horrowitz
kognitive Kontroll- und Abwehrprozesse, z.B. in Form von
Vermeidung, Verleugnung oder emotionaler Taubheit.
„ Wann immer die kognitive Kontrolle nicht vollständig funktioniert,
wird das Trauma intrusiv wiedererlebt, was wiederum zu starken
emotionalen Belastungen und somit zu erneuter Vermeidung führt.
„ Diese traumatisch veränderten Schemata können nur durch
bewusstes, intendiertes intensives Durcharbeiten verändert werden.
„ Therapeutisch ergeben sich 2 Handlungsstrategien:
„
„
Bearbeitung der kognitiven Schemata (Einstellungen,
Überzeugungen)
Veränderung der Kontrollprozesse (Vermeidungs- und
Abwehrtendenzen)
EMDR
„ Das charakteristische, äußerliche Merkmal dieser Behandlungsmethode sind die wiederholt durchgeführten bilateralen
Augenbewegungen.
„ Das Grundprinzip dieser Behandlungsmethode besteht darin, daß
sich der Patient auf eine traumatische Erinnerung und die damit
verbundenen Gedanken und Gefühle konzentrieren soll, während
gleichzeitig wiederholt, regelmäßige, bilaterale Augenbewegungen
durchgeführt werden.
„ Zusätzlich wird der Patient aufgefordert zu einer kognitiven
Bewertung und Neubewertung der traumatischen Erinnerung.
Bewertung
Beispiele für negative und dazu geeignete positive Kognitionen:
„ Ich sterbe jetzt
„ Ich bin hilflos
„
„
„
„
„
Es ist vorbei / ich habe überlebt
Ich habe jetzt Kontrolle /
ich kann heute etwas tun
Ich bin schuld
Ich habe getan was ich konnte
ich bin nicht gut genug
Ich bin in Ordnung
Ich bin ein Versager
Ich kann es schaffen
Ich kann es nicht aushalten Ich kann damit umgehen (lernen)
Ich kann es nicht zulassen Ich kann entscheiden, es zuzulassen
EMDR
„ Die Patienten werden instruiert, sich das Bild möglichst genau
vorzustellen, und dabei zusammen mit der negativen Kognition
auf die körperlichen Empfindungen zu achten und mit den Augen
den Fingern des Therapeuten zu folgen.
„ Die Patienten werden nach jedem Set von Augenbewegungen
(ca. 25 - 30) gebeten das Bild auszulöschen und kurz tief durch
zu atmen und kurz Rückmeldung über mögliche Veränderungen
an der bildhaften Vorstellung, an den Gedanken, Gefühlen oder
Körperempfindungen zu geben.
„ Dann erfolgt die Instruktion auf das neu aufgetauchte oder
veränderte Material zu achten und das nächste Set an
Augenbewegungen wird durchgeführt.
EMDR
„ Im Verlauf sinkt die emotionale Belastung kontinuierlich ab.
Gefühle können sich auch qualitativ verändern (erst Angst, dann Wut,
dann Mitleid, schließlich Gelassenheit).
„ Das Bild kann sich verändern, blasser werden, und es treten oft
spontan neue Einsichten oder hilfreiche Gedanken auf.
„ Es kann aber auch neues, belastendes Material auftreten, das mit der
Erinnerung assoziiert ist.
Das führt natürlich zu einem Anstieg der Angst und Erregung, in
einigen Fällen auch zu heftigen Abreaktionen.
EMDR
„ Alle emotional bedeutsamen Erinnerungen, die in einem solchen
Gedächtnis-Netzwerk mit dem belastenden Ereignis assoziativ
verbunden sind, werden so lange bearbeitet, bis die Erregung
vollständig abgeklungen ist.
„ Die Bearbeitung von Erinnerungen, die in solchen GedächtnisNetzwerken verbunden sind, kann sich über mehrere Sitzungen
erstrecken.
EMDR
8 Behandlungsphasen („Standard-Protokoll“)
„
„
„
„
„
„
„
„
1. Anamnese
2. Stabilisierung und Vorbereitung
3. Bewertung
4. Reprozessierung (Phase der Augenbewegungen)
5. Verankerung
5. Körper-Test
7. Abschluß
8. Überprüfung und Planung
EMDR
In Deutschland wurde EMDR auch in führende Lehrbücher beider
Richtlinienpsychotherapieverfahren aufgenommen:
„ Linden, M., Hautzinger, M. (Hrsg.). (2005).
Verhaltenstherapiemanual: Techniken, Einzelverfahren und
Behandlungsanleitungen (5., Aufl.). Springer, Heidelberg.
„ Wöller, W., Kruse, J. (Hrsg.). (2005). Tiefenpsychologisch fundierte
Psychotherapie: Basisbuch und Praxisleitfaden (2., überarb. u. erw.
Aufl.). Schattauer, Stuttgart.
EMDR
EMDR:
„ Shapiro, F. (1999). EMDR – Grundlagen und Praxis: Handbuch zur
Behandlung traumatisierter Menschen (2. Auflage). Junfermann,
Paderborn.
„ Hofmann, A. (2006). EMDR. Therapie psychotraumatischer
Belastungssyndrome (3. vollst. überarb. u. erw. Auflage). Thieme,
Stuttgart.
EMDR bei Kindern:
„ Tinker, R.H., Wilson, S.A. (2000). EMDR mit Kindern. Junfermann,
Paderborn.
„ Hensel, T. (Hrsg.) (2006). EMDR mit Kindern und Jugendlichen. Ein
Handbuch. Hogrefe, Göttingen.
EMDR
Fachgesellschaften:
„ Internationale Fachgesellschaft für EMDR:
www.emdria.org
„ Europäische Fachgesellschaft für EMDR:
www.emdr-europe.org
Ausbildungsinstitute:
„ EMDR-Institute Pacific Grove, USA (Dr. Francine Shapiro):
www.emdr.com
„ EMDR-Institut Deutschland (Dr. Arne Hofmann):
www.emdr-institut.de
„ Institut für Traumatherapie (Oliver Schubbe):
www.traumatherapie.de