Wie Sie Reproduktionsmedizin in Ihren Ordinationsalltag integrieren
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Der reproduktionsmedizinische Basis Ultraschall Die Ultraschalluntersuchung ist ein unverzichtbarer Bestandteil sowohl in der Abklärung als auch in der Therapie des unerfüllten Kinderwunsches. Der Reproduktionsmedizinische BasisUltraSchall (ReBUS) wird zu Beginn der Kinderwunschbehandlung durchgeführt. Der optimale Zeitpunkt ist der 2. - 4. Tag des Menstruationszyklus. Bei einem unregelmäßigen Monatszyklus wird der Basisultraschall zu Beginn einer spontan aufgetretenen oder einer medikamentös ausgelöste Blutung durchgeführt. Dies ist der optimale Zeitpunkt zur Messung der antralen Follikel. Dabei werden in einer adäquaten Vergrößerung alle Follikel zwischen 2 und 10mm Durchmesser seitengetrennt gezählt und als Gesamtwert AFC (= Antral Follikel Count) angegeben ( Broeckmans et al 2010): AFC >10 gute ovarielle Reserve AFC <6 verminderte ovarielle Reserve Abb.: antrale Follikel Differentialdiagnostisch dazu lässt sich das PCO (polyzstische Ovar: per definitionem > 10 antrale Follikel pro Schnittebene) manchmal nur schwer abgrenzen. Das typische sonografische Bild der polyzystischen Ovarien geht in die Definition des Syndroms ein (Oligo-/Amenorrhoe, Hyperandrogenämie), kann jedoch auch isoliert und ohne endokrine Veränderungen vorkommen. Bei der Beurteilung des Myometrium wird das Augenmerk auf Myomknoten und deren Bezug zum Cavum uteri gelegt. Einen besonderen Einfluss auf die Fertilität haben submuköse Myome. Nach einer Resektion derselben zeigen sich in Vergleichskontrollstudien deutlich höhere Schwangerschafts- und Lebendgeburtenraten (Narayan et al 1994; Phelan et al. 1995). Aber auch intramurale Myome haben einen Einfluss auf die Fertilität, falls diese den Tubenwinkel einengen und so zu einem mechanischen Tubenverschluss führen, bzw. wenn intramurale Myome zu einer Verdrängung des Cavum uteri führen. Studien zeigen, dass, wenn eine unklare Sterilität bei gleichzeitig vorhandenen submukösen oder intramuralen Myomen vorliegt, eine operative Entfernung derselben die Implantationsraten deutlich steigert (Shokeir et al. 2010). Abb. Lageschema der Myome OA Dr. Christoph Kindermann Reproduktionsmediziner Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at Abb. intramurales Myom Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut (Schleimhautpolypen oder Myompolypen) lassen sich in der ersten Zyklushälfte ebenfalls besser darstellen als in der zweiten. In einem luteinisierten echodichten Endometrium fällt die Abgrenzung zu einer ebenfalls meist echodichten Raumforderung schwer. Abb. Gebärmutterschleimhaut mit Polyp Abb. luteinisiertes Endometrium Die Hysterosonografie mit einer intrauterinen Kochsalzinfusion hat sich zur Diagnostik von Polypen und Myomen in Studien als geeignet erwiesen (Grimbizis et al. 2010). Uterine Fehlbildungen treten mit einer Häufigkeit von etwa 2% auf (Funk u.Fendel 1988). Diese reichen von der Aplasie, doppelter und einseitiger Anlage bis zur leichtesten Formveränderung, dem Uterus arcuatus. Von Bedeutung für das Auftreten einer Sterilität oder Infertilität ist vor allem der Uterus subseptus und septus. Somit ist bei jeder Art einer gestörten Integrität des Cavum uteri eine diagnostische Hysteroskopie indiziert. Abb. Uterus bicornis und subseptus Die Tubenfunktion ergibt sich aus dem Zusammenspiel zwischen Tubenperistaltik, Zusammensetzung des Tubensekretes und dem Fluss im Tubenlumen sowie aus den Druckverhältnissen zwischen Gebärmutter und Eileiter (Zervomanolakis et al. 2007). Nur bei wenigen Frauen mit Sterilität zeigt sich eine sonographisch fassbare Tubenpathologie in Form einer Hydro- oder Pyosalpinx. Da die sekretorische Aktivität der Tube in der 1.Zyklushälfte zunimmt und ihren Höhepunkt zur Ovulation erreicht, lassen sich Flüssigkeitsansammlungen in den Tuben oftmals nur in der späten Follikelphase darstellen. Typisch ist die Form einer Zyste, die sich in der 2. Ebene als längliche Struktur mit den typischen Pseudosepten darstellt. Abb. Hydrosalpinx OA Dr. Christoph Kindermann Reproduktionsmediziner Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at Das sonografische Zyklusmonitoring dient der erweiterten Abklärung der Sterilität. Der optimale Zeitpunkt errechnet sich aus der durchschnittlichen Zykluslänge minus 14 Tage. Das Endometrium zeigt präovulatorisch ein typisch mehrschichtiges Bild („triple line“) mit einer echodichten Mittellinie, und misst im Durchschnitt 12mm doppelte Endometriumsdicke. Abb. Gebärmutterschleimhaut kurz vor dem Eisprung Manchmal lassen sich an Hand eines „unruhigen“ Mittelechos gerade zu diesem Zeitpunkt kleinste pathologische Veränderungen des Endometrium entdecken. Abb. Endometriumpolypen Die Größe des Leitfollikels berechnet sich aus zwei, im rechten Winkel aufeinander stehenden Messungen, und deren daraus ermittelten Medianwert. Bei Mehrfachkontrollen zeigt sich ein lineares, vorhersagbares Wachstum. Die Ovulation tritt bei einem Durchmesser von 17-26mm (durchschnittlich 21mm) auf. Abb. Follikelmessung OA Dr. Christoph Kindermann Reproduktionsmediziner Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at □ □ ______ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Fertilitätsoptimierende Chirurgie Das Wichtigste im Überblick Tubenverschluss ● Ampullärer Verschluss und Hydrosalpinx: signifikant verminderte spontane Konzeptionsrate (Partialverschluss) und erhöhte EUG Rate; signifikant verminderte Implantationsrate (IVF); OP: Empfehlung Stomatoplastik (LBR bis 50%, erhöhte Implantationsrate bei IVF/ LBR 25%); Nachteil EUG Rate 5-9% bei Tubenerhalt. Bei ausgeprägter Mucosaschädigung Tubektomie (Implantationsrate IVF signifikant erhöht postoperativ; LBR 25%); EUG Rate 1-2% ● Isthmischer Verschluss: Spontane Konzeption unwahrscheinlich; Indikation zur IVF, jedoch chirurgische Intervention zur Erhöhung der spontanen Konzeptionsrate sinnvoll und erwägen. OP: Resektionsanastomose (mikrochirurgisch oder minimal invasiv) LBR bis 45%; EUG Rate bis 7%. Weitere Alternative hysteroskopische Isthmusdilatation (LBR bis 30%).Nach Tubenligatur Reanastomosierung in Abhängigkeit des Defektes LBR bis 50%. Uterus myomatosus und Uterusfehlbildungen ● Myom subserös oder gestielt: KEINE Reduktion der Konzeptionswahrscheinlichkeit oder Erhöhung der Abortrate. OP: nicht indiziert bzgl. Fertilitätsoptimierung ● Myom intramural über 4 cm Durchmesser OHNE Cavumdeformation: verminderte spontane Konzeptionswahrscheinlichkeit möglich, Datenlage zur chirurgischen Intervention unklar; bei IVF signifikant reduzierte LBR (15-20%) bewiesen, trotzdem umstritten. ● Myom intramural über 4 cm Durchmesser MIT Cavumdeformation oder submucöses Myom über 2 cm Durchmesser: verminderte spontane Konzeptionswahrscheinlichkeit, reduzierte Implantationsrate (IVF), erhöhte Abortrate (bis 30%) Datenlage zur chirurgischen Intervention empfiehlt operative Resektion! OP: Resektion minimal invasiv (limitiert durch a) Größe b) Anzahl 3) Erfahrung Operateur) oder hysteroskopisch bei submucösen Myomen bis max. 3 cm Durchmesser (cave: TURR Syndrom, Bilanzierung und Erfahrung). ● Uterus septus/subseptus: signifikant erhöhte spontane Abortrate; Effekt auf Fertilität umstritten OP: Empfehlung Septumresektion prophylaktisch vertretbar; bei Abortus habitualis und Subfertilität indiziert. Univ.Doz.Dr. Gernot Hudelist, MSc Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe Abteilung für Gynäkologie, KH der Barmherzigen Brüder Wien Woman & Health Ordinationsgemeinschaft Laurenzerberg 2, 1010 Wien Mail: [email protected] 1 Endometriose Äthiologie ● Peritoneum: Chronisch-inflammatorisches Mileu – marginal verminderte Konzeptionsrate (spontane SS und IVF) ● Tube: verminderte bzw. gestörte Tubenmobilität durch sekundäre Adhaesionen als auch durch Dysperistaltik der Tubenmuscularis ● Ovar: gestörte Follikulogenese (reduzierte follikuläre Wachstumsrate, reduzierte Größe dominanter Follikel), technisch erschwerte Punktionsbedingungen (IVF) bei Endometriom und sekundären Adhaesionen ● Uterus/Rectum: Dysperistaltik und verzögerter Spermientranspost verminderte endometriale Funktion/ Rezeptivität – gestörte Implantation bei Adenomyosis, Operative Therapie ● Peritoneum: Peritonealendometriose nur marginal relevant für spontane Konzeption – NNT 12 (12 OPs für 1 SS). IVF: umstritten; ESHRE Leitlinie empfiehlt Resektion, IVF LBR gering erhöht. ● Tube: IVF-Indikation zur Tubektomie bei Sactosalpinx – Erhöhung der SS Rate; OP – Erhöhung ovariell-tubarer Mobilität – Erhöhung spontaner SS Rate (EFI) ● Ovar: Endometriom <4 cm und Beschwerdefreiheit: expektatives Vorgehen oder IVF. Endometriom >4 cm und Beschwerdefreiheit: Erwägen einer operativen Intervention bei a) ausgedehnten bilateralen großen Endometriomen b) technisch erschwerten Punktionsbedingungen bei geplanter IVF c) sonomorphiologischen M Kriterien (IOTA) – Neoplasiediagnose/Ausschluss Endometriom <4 oder > 4cm und Beschwerden/ QoL: Ausschälung durch erfahrenen Operateur und Ovarialrekonstruktion, ggf. Ovariopexie (Adhaesionsprophylaxe) – SS Rate postoperativ bis 50%. ● Rectum – TIE (tief infiltrierende Endometriose): TIE und Beschwerdefreiheit: reproduktionsmedizinische Maßnahmen/ IVF maximal 3-4 Zyklen, dann Erwägung OP in individueller Situation TIE und Beschwerden/ QoL: operative Intervention (RO Resektion ideal) durch erfahrenes Team Gynäkologe/Chirurg/Urologe in Kooperation IVF Mediziner mit adäquater Fallzahl und standardisiertem Komplikationsmanagement als auch Nachsorge – signifikante Erhöhung der Lebendgeburtenrate ca. 50% Univ.Doz.Dr. Gernot Hudelist, MSc Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe Abteilung für Gynäkologie, KH der Barmherzigen Brüder Wien Woman & Health Ordinationsgemeinschaft Laurenzerberg 2, 1010 Wien Mail: [email protected] 2 Akademie Kinderwunschzentrum Gewinnung • 2 bis 7 Tage sexuelle Karenz • steriler Plastikbecher Blick über den Tellerrand: Spermiogramm nach WHO 2010 Simone Stadlbacher, Clinical Embryologist [email protected] • Patientenidentifikation • Blase entleeren • Hände und Penis waschen • Kondome ohne spermizide Beschichtung Allgemeines Verflüssigung • Becher während des Transports warm halten • 15 – 60 Minuten • vorgeheizte Wärmeplatte (37°C) • verzögerte Verflüssigung - Hinweis auf • Verarbeitung des Samens innerhalb 1 Stunde Infektion • Samen durch Schwenken gut mischen • Zugabe von Medium (z.B. PBS) oder Bromelin • Patientenidentifikation • kein vigoröses Pipettieren Aussehen und Geruch Viskosität • „kastanienblütenartiger“ Geruch • Samen von Pipette abtropfen lassen • homogen • normal: es bilden sich kleine, einzelne Tropfen • opaleszent • erhöht: es bilden sich Fäden über 2cm Länge, • rötlich – braun: Hämatospermie kann Hinweis auf eine Infektion sein • gelblich: Gelbsucht, Vitamine, lange Karenz Simone Stadlbacher, Clinical Embryologist 1 Akademie Kinderwunschzentrum Volumen pH-Wert • genaue Messung – Berechnung der • pH Indikator Papier Gesamtspermienzahl • sofort ablesen • Referenzwert: ≥ 1,5 ml • Referenzwert: ≥ 7,2 • Hypospermie • niedriger pH-Wert: in Kombination mit • Über 6 ml Volumen – Hinweis auf Infektion niedrigem Volumen Hinweis auf Obstruktion Konzentration ≠ Dichte Beweglichkeit • Maklerkammer • vorgewärmte Maklerkammer • 10 kleine Quadrate des Rasters • Mikroskop mit integrierter Wärmeeinheit, 20er → Millionen SZ/ml Objektiv • mindestens 100 SZ auszählen, 20er Objektiv • mindestens 100 SZ zählen • Gesamtspermienzahl = Konzentration x Volumen • progressiv, non-progressiv, immotil • Referenzwert: Gesamtzahl ≥ 39 Mio • Referenzwert: progressive Motilität ≥ 32% Vitalität Agglutinationen • Gesamtbeweglich ≤ 40% • motile SZ haften aneinander → Vitalitätstest • Eosin – Nigrosin Färbung • farblos – vital • rosa – tot • Referenzwert: ≥ 58% Simone Stadlbacher, Clinical Embryologist • Anti-Spermatozoen-AK • IgG oder IgA • MAR – Test Referenzwert: < 50% 2 Akademie Kinderwunschzentrum Aggregate Morphologie • unspezifisch • Ausstrich herstellen • immotile SZ verklumpen • Diff-Quick Färbung • motile SZ haften an anderen Zellen • dünne Stelle auszählen • mindestens 100 Zellen zählen, 100er Objektiv mit Immersionsöl • Referenzwert: ≥ 4% normale Formen Morphologie - Kopf Normale Samenzelle • oval, gleichmäßige Konturen, glatt • 40 – 70% Akrosomregion • keine Vakuolen in der postakrosomalen Region • höchstens 2 kleine Vakuolen (nicht mehr als 20% des Kopfes) in der Akrosomregion Kopfdefekte Simone Stadlbacher, Clinical Embryologist Kopfdefekte 3 Akademie Kinderwunschzentrum Morphologie – Mittelstück und Schwanz Mittelstück- und Schwanzdefekte • Mittelstück: schmal, gleichmäßig, ca. dieselbe Länge wie der Kopf, Ansatz entsprechend der Hauptachse des Kopfes • Schwanz: schmäler als das Mittelstück, ca. 10 Kopflängen lang Andere zelluläre Elemente Andere zelluläre Elemente • Epithelzellen • Leukozyten: kann Hinweis auf Infektion sein Referenzwert < 1 Mio/ml • Germinalzellen: unreife Vorläuferzellen, gestörte Spermiogenese Referenzwerte • • • • • • • • • • Volumen pH Spermienkonzentration Gesamtspermienzahl Progressive Motilität (PR) Gesamtbeweglichkeit (PR + NP) Morphologie Leukozyten Vitalität MAR Test Nomenklatur ≥ 1,5 ml ≥ 7,2 ≥ 15 Mio/ml ≥ 39 Mio ≥ 32% ≥ 40% ≥ 4 % normal < 1 Mio/ml ≥ 58 % < 50 % Simone Stadlbacher, Clinical Embryologist Normozoospermie Hypospermie (Parvisemie) Azoospermie Kryptozoospermie Oligozoospermie Asthenozoospermie Teratozoospermie Globozoospermie Nekrospermie Aspermie Leukospermie Hämatospermie normales Ejakulat < 1,5 ml Volumen keine Samenzellen im Ejakulat keine Samenzellen in der Maklerkammer vorhanden jedoch nach Zentrifugation < 39 Mio Gesamtspermienzahl < 32 % progressive Motilität < 4% normale Formen fehlendes Akrosom keine Beweglichkeit der Spermien kein Ejakulat oder retrograde Ejakulation > 1 Mio/ml Leukozyten in Ejakulat Erythrozyten im Ejakulat 4 Tubendiagnostik in der Ordination 1. Tubenfaktor - Häufigkeit bei Sterilität: ca. 25 - 30 % Ursachen: Infektionen: Chlamydien, Gonokokken, Z.n. Adnexitiden, Endometrioseherde, Postoperative Verwachsungen 2. Wann sollte eine Tubendiagnostik erfolgen? - < 35 Jahren: Bei unerfülltem Kinderwunsch seit > 12 Monaten > 35 Jahren: Bei unerfülltem Kinderwunsch nach 6 Monaten Bei Kinderwunsch und Z.n. Adnexitis, PID Gleichgeschlechtliche Paare vor Insemination Als 2. Schritt bei V.a Anovulation / Amenorrhoe Diagnostik nicht sinnvoll bei: Frauen > 40 Jahren, eingeschränktem Spermiogramm. 3. Möglichkeiten der Tubendiagnostik a. Laparoskopie mit Chromopertubation: Goldstandard. Komplette Abklärung mit Hysteroskopie möglich, Abklärung Adhäsionen, Endometriose und gleichzeitig operative Therapie möglich. Aber invasiv, Operation und Anästhesie notwendig b. HSG: Minimal invasiv, ambulant möglich. Nachteile: Röntgen Diagnostik, schmerzhaft c. HyCoSy: Seit 1986 – Echovist seit 2011 – ExEmFoam (Foam). Nicht invasiv, Keine Anästhesie, Gleichzeitige Beurteilung der Ovarien, Keine Röntgenstrahlung. Kann durch den Gynäkologen ambulant durchgeführt werden. HyCoSy genau wie HSG, schmerzärmer und schneller 4. Praktische Durchführung Wann: Follikuläre Phase: 5. – 13. Zyklustag Vorbereitung: Bakteriologie und Chlamydien Abstrich, Betaisodona 3 Tage vag. vorbereitend Material: ExEm®FoamKit: Spritze mit 5 ml ExEm®Gel, 5 ml Spritze mit 5 ml ExEm®Wasser, Verbindungsstück, Spekulum, Katheter, Transvaginaler Ultraschall 5. Schwangerschaftsrate nach HyCoSy bei Subfertilität Erhöhte Schwangerschaftsrate nach Eileiterdiagnostik. Insbesondere nach Tubendiagnostik mit einem Medium auf Ölbasis. OÄ Dr. Corinna Mann FÄ für Gynäkologie & Geburtshilfe Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at Ist das die Zukunft der menschlichen Reproduktion? Am 25. Juli 1978 wurde Louise Brown geboren. Das war die erste Geburt nach einer Behandlung mit In-vitro Fertilisation (IVF, Retortenbefruchtung). Seither hat es zahlreiche Entwicklungen und Forschungsergebnisse in den Bereichen der Reproduktionsmedizin und Genetik gegeben. In der gleichen Zeit haben sich verschiedene Formen der Elternschaft herausgebildet, die sich von der traditionellen Mann – Frau Beziehung unterscheiden. Es zeichnet sich daher ab, dass es in den kommenden Jahren zu einer zunehmenden Trennung von Sexualität und Reproduktion beim Menschen kommen wird. Der Vortrag zeigt die medizinischen Entwicklungen der Zukunft auf, so zum Beispiel die Entwicklung von künstlichen Ei- und Samenzellen und weist auf mögliche technische Entwicklungen im Zusammenhang mit Algorithmen und big data hin. Die reproduktionsmedizinische Patchwork-Familie Wunscheltern + Univ. Prof. Dr. Heinz Strohmer Ärztlicher Leiter Kinderwunschzentrum Lazarettgasse 16, A - 1090 Wien Web: www.kinderwunschzentrum.at Eizellspenderin Samenspender Leihmutter
