Kurzform/Übersicht - Kindesmisshandlung.de

Bernd Herrmann: Modifiziertes Adam’s Schema 2005- gekürzte Übersetzung
Interpretationshilfe medizinischer Befunde bei Verdacht auf sexuellen Kindesmissbrauch
J.A. Adams: Approach to interpreting physical and laboratory findings in suspected child sexual abuse: A 2005 Revision.
APSAC Advisor 17(3) 2005: 7-13
Vorgesehen als Interpretationshilfe für Ärzte, die körperlicher Untersuchungsbefunde und Laborbefunde im Kontext eines
möglichen sexuellen Kindesmissbrauchs erheben sowie als Hilfe zur Ausbildung im gleichen Zusammenhang. Aufgrund
zu erwartender künftiger Studien auf dem Gebiet, sind auch für diese Version fortlaufende Revisionen zu erwarten.
*Kollaboratives Resultat eines medizinischen Kindesmisshandlungsexpertengremiums unter der Leitung von Joyce A.
Adams, University of California, San Diego, [email protected]
Befunde bei Neugeborenen und nichtmissbrauchten Kindern
(Die Nummerierung der Befunde bedeutet keine Reihenfolge der Signifikanz!)
Normvarianten
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Periurethrale oder vestibuläre Bänder („Periurethral or vestibular bands“) 9, 17, 30, 10, 8, 6
Intravaginale Längsgrate/Schleimhautfalten und Kolumnen („Intravaginal ridges or columns“) 9, 30, 10, 8, 6, 32
Hymenale Aufwerfungen, Vorsprünge („Bumps and mounds“) 9, 17, 30, 10, 8, 6, 32
Hymenalanhängsel oder verbliebene Septumreste 9, 17, 30, 10, 8, 6
(„Hymenal tags or septal remnants; auch „projections“ – der Begriff „Polyp“ ist terminologisch unzutreffend)
Linea vestibularis (längs verlaufende. mediane avaskuläre Zone in der Fossa navicularis) 17, 30, 6, 26, 32
Anteriore (superiore) Kerben/Spalten („Notch/cleft“) des Hymens (oberhalb der 3 bis 9 Uhr Linie in
Rückenlage bei präpubertären Mädchen) 9, 10, 8, 6
Oberflächliche bzw. flache Einkerbungen oder Spalten („Shallow/superficial notch or cleft“) im unteren
Bereich des Hymens (unterhalb der 3 bis 9 Uhr Linie in Rückenlage) 9, 17, 10, 8, 6, 20, 4, 28, 22, 19
Externe hymenale Grate bzw. Falten („External hymenal ridges“) 9, 10, 8, 6, 32
Kongenitale Varianten der Erscheinungsform des Hymens wie semilunär, anulär, wulstig, septiert30, 10,
cribriform, mikroperforiert, atretisch19, 32 („Crecentic, annular, redundant, septat, cribriform, imperforate“)
Diastasis ani (medianer, glatt-atroph wirkender perianaler Bezirk ober bzw. unterhalb der Anusöffnung) 29, 11, 31
Perianale Hautanhängsel („Perianal skin tag“) 29, 11, 31
Vermehrte Pigmentierung der kleinen Labien oder perianal bei entsprechender Ethnizität (südliche, asiatische,
nahöstliche, farbige) 29, 11
Urethrale Dilatation bei Anwendung labialer Traktion 17, 30
„Verdicktes Hymen“ – ursächlich Östrogeneinwirkung, gefalteter Rand des Hymens, Schwellung durch
Infektion oder durch Trauma möglich; Kontrolluntersuchung zur Bewertung erforderlich 17, 30, 4, 28
Befunde, die häufig durch andere medizinische Ursachen bedingt sind
15. Erytheme/Rötung der inneren oder äußeren anogenitalen Gewebe (Vestibulum, Penis, Scrotum, perianal –
mögliche Folge von Irritantien, Infektionen oder Trauma – Kontrolluntersuchung zur Einschätzung erforderlich)
17, 30, 10, 6, 20, 4, 28, 27, 31, 32
16. Vermehrte Vaskularität (Gefäßdilatation) des Vestibulums und des Hymens (mögliche Folge von lokalen
Irritantien oder normales Muster in der hormonellen Ruhephase) 17, 30, 10, 6, 20, 4
17. Labiale Adhäsionen (Synechien - mögliche Folge von lokalen Reizungen, Entzündungen oder Reiben) 17, 30, 10, 6,
20, 4, 32
18. Vaginaler Ausfluss (mannigfaltige infektiöse und nichtinfektiöse Ursachen; bakteriologische Abstriche zur
Differenzierung erforderlich) 17, 6, 4
19. Brüchigkeit („Friability) der „Posterior Fourchette“* oder Kommisur (mögliche Folge von Irritantien,
Infektionen oder iatrogen durch Traktion des Untersuchers an den Labiae majorae) 17, 6, 28, 32
20. Exkoriationen, Blutung, vaskuläre Läsionen (mögliche Folge von Ekzemen, Seborrhoe, Lichen sclerosus et
atrophicus, anogenitale Streptokkoken A Infektionen, Urethralprolaps oder Hämangiome) 22, 34, 19, 14, 16, 12, 23, 13
21. Perianale Furche („Groove“; fehlende Fusion in der Mittellinie – Failure of midline fusion“) 19
22. Anale Fissuren (üblicherweise aufgrund einer Obstipation oder perianalen Reizung) 19, 16, 31
23. Venöse Staung („venous congestion“) oder Erweiterung („venous pooling“) perianal (üblicherweise aufgrund
der Lagerung des Kindes; auch bei Obstipation anzutreffen) 29, 11, 31, 4, 27
24. Abgeflachte anale Fältelung (mögliche Folge einer Relaxation des externen Sphincters oder einer Schwellung
des perianalen Gewebes aufgrund einer Entzündung) 29, 4, 27, 31
25. Partielle oder vollständige anale Dilatation unter 2 cm, mit oder ohne sichtbaren Stuhl in der Ampulle (möglich
als normaler Reflex oder als Folge verscheidener Umstände wie ausgeprägter Obstipation, Enkoporesis,
Sedierung, Narkose, neuromuskuläre Erkrankungen) 29, 4, 27, 31
* „Posterior Fourchette“ = „Hinteres Band“, Bereich vom Frenulum labiorum pudendi minorum zur Commissura
labiorum posterior – bei Trauma durch sexuellen Missbrauch häufig betroffen
Unklare Befunde : nicht ausreichende oder widersprüchliche Daten aus Studien
Indeterminate Findings: insufficient or conflicting data from research studies“ – erfordern unter Umständen zusätzliche
Untersuchungen um die Signifikanz zu bewerten; unterstützen eine vorliegende klare Aussage eines Kindes über sexuellen
Missbrauch, sollten jedoch in Abwesenheit einer solchen Aussage vorsichtig bewertet werden
Körperliche Untersuchungsbefunde
26. Tiefe Kerben oder Spalten („Deep notches or clefts“) am posterioren Randsaum des Hymens, im Gegensatz zu
vollständigen Einschnitten/Durchtrennungen (siehe Pkt 41: „Transections“) 6, 2
27. Tiefe Kerben oder komplette Spalten („Deep notches or complete clefts“) des Hymens bei 3 oder 9 Uhr bei
adoleszenten Mädchen 2
28. Glatter, nichtunterbrochener Hymenalsaum zwischen 4 und 8 Uhr, der bei Untersuchung in Knie-Brust-Lage
oder in Rückenlage mit Umspülung des Hymens mit Wasser oder Kochsalzlösung, augenscheinlich weniger als 1
mm Weite aufweist. 30, 10, 6, 32, 20
29. Warzenartige Läsionen im Anogenitalbereich – möglicherweise als Korrelat von Hautanhängseln, nichtgenitalen
Warzen, Condylomata acuminata, die perinatal oder durch andere nichtsexuelle Übertragung akquiriert wurden
34, 18, 5, 19
– Biopsie und Typisierung kann in einigen Fällen indiziert sein
30. Vesikuläre Läsionen oder Ulzera im Anogenitalbereich (infektiöse und nichtinfektiöse Ätiologie: HSV,
Syphilis, Varizellen oder andere Viren, M. Behcet, M.Crohn, idiopathisch 34, 18, 5, 19 – Viruskulturen oder PCR
zur Diagnose einer HSV-Infektion bzw. Serologie zur Diagnose einer Lues–Infektion erforderlich)
31. Ausgeprägte und sofortige Dilatation des Anus auf 2 cm oder mehr in Abwesenheit prädisponierender Faktoren
wie chronische Obstipation, Sedierung, Narkose, neuromuskuläre Erkrankungen – insgesamt seltener Befund
sowohl bei missbrauchten 4 wie nichtmissbrauchten 29, 31 Kindern; derzeit besteht kein Konsensus über die
Wertigkeit
Läsionen mit bestätigter Ätiologie: unklare Spezifität für sexuelle Transmission
32. (*) Anale oder genitale Condylomata acuminata ohne weitere Hinweise auf sexuellen Missbrauch 18, 5
33. (*) Herpes Simplex Typ 1 oder 2, genitale oder anale Läsionen ohne weitere Hinweise auf sexuellen
Missbrauch 18, 5
(*) Meldepflichtig als missbrauchverdächtig in den Guidelines der American Academy of Pediatrics 2005
Diagnostische Befunde hinsichtlich eines Traumas und/oder sexuellen Kontaktes
„Findings diagnostic of trauma and/or sexual contact“ – die folgenden Befunde unterstützen klar die Anamnese eines
sexuellen Missbrauchs durch das Kind („support a disclosure of sexual abuse“) und sind auch dann in höchsten Maße
damit vereinbar („highly suggestive“) ohne eine solche anamnestische Angabe, es sei denn es liegt eine klare, zeitnah an
das Ereignis erfolgte, plausible Beschreibung eines akzidentellen Verletzungsmechanismus durch das Kind oder die
Eltern/Bezugspersonen vor. Es wird empfohlen, dass eine diagnostisch verwertbare, qualitativ gute Fotodokumentation
der Untersuchungsbefunde erfolgt und diese von einem auf dem Gebiet erfahrenen Experten mitbeurteilt werden, bevor
ihre endgültige Wertung als akutes oder geheiltes Trauma erfolgt. Verlaufskontrolluntersuchungen der Befunde werden
ebenfalls angeraten.
Akutes Trauma des externen Anogenitalbereiches
34. Akute Lazerationen (Risswunden) oder ausgeprägte Hämatome („extensive bruising“) der Labien, Penis,
Skrotum, perianaler Gewebe oder des Perineums (DD unbeobachtet akzidentell, körperliche oder sexuelle
Misshandlung) 28, 22, 14, 23
35. Akute Lazerationen der “Posterior fourchette“ ohne Beteiligung des Hymens (von durchtrennten labialen
Adhäsionen oder fehlender Fusion der Mittellinie abzugrenzen; möglich auch durch akzidentelles Trauma 28, 22,
19, 14, 16, 12, 23, 13
oder einvernehmlichem Geschlechtsverkehr bei Adoleszenten 24
Residuen geheilten (heilenden) Traumas
Schwierig zu wertende Befunde in Abwesenheit eines zuvor dokumentierten akuten Traumas an entsprechender Stelle
36. Perianale Narbe (selten; auch andere medizinische Ursachen möglich: M.Crohn, akzidentelle Verletzungen oder
medizinische Eingriffe) 27, 22, 19, 14, 13
37. Narben der “Posterior fourchette“ oder Fossa navicularis (blasse Bezirke der Mittellinie können auch einer
Linea vestibularis oder labialen Adhäsionen entsprechen) 28, 22
Verletzungen, die charakteristisch für stumpfe Gewalt, penetrierendes Trauma oder
Kompressionsverletzungen des Abdomens oder Beckens sind, sofern letzteres anamnestisch angegeben
wird („indicative of blunt force penetrating trauma…“)
38. Akute Lazerationen (partielle oder vollständige Einrisse) des Hymens 28, 22, 19, 14, 16, 12, 13
39. Ekchymosen, Hämatome auf dem Hymen (außer bei bekannten infektiösen Prozessen oder
Gerinnungsstörungen) 28, 22, 19, 14, 16, 12, 13
40. Tiefe perianale Einrisse bis zum externen Analsphincter oder darüber hinaus (von partieller oder vollständiger
fehlender Fusion der Mittellinie zu differenzieren) 27, 22, 19, 16, 13
41. Geheilte Durchtrennung des Hymens („hymenal transection“): Bezirk zwischen 3 und 9 Uhr des
Hymenalsaums der bis zur oder nahe der Basis durchgerissen imponiert, der den Eindruck eines dort fehlenden
Hymens vermittelt. Dies muss durch zusätzliche Untersuchungstechniken bestätigt werden: Knie-Brust-Lage,
Wasserspülung des Hymenalsaums, Umfahren des Hymens mit angefeuchtetem Stieltupfer (Q-Tip; nur bei
Adoleszenten) oder Blasenkather-Ballonmethode („Foley catheter baloon“ – nur bei Adoleszenten). Dieser
Befund wird auch als vollständige Spalte („complete cleft“) bei sexuell aktiven Adoleszenten oder jungen
erwachsenen Frauen bezeichnet 4, 27, 22, 19, 14, 16, 12, 13, 15, 2
42. Fehlendes Segment des Hymens: Bezirk des posterioren (inferioren) Hymenalsaums, breiter als „transection“
(41.) mit fehlendem Hymenalgewebe bis zur Basis des Hymens; Befund durch zusätzliche Untersuchungstechniken/-methoden bestätigt 4, 19, 14
Vorliegen von Infektionen, die Schleimhautkontakt mit infizierten und infektiösen Körpersekreten
beweisen bei dem der Kontakt größter Wahrscheinlichkeit nach sexueller Natur war
43. (**) Positive, bestätigte Kulturen für Neisseria gonorrhoe (vaginal, urethral, anal oder pharyngeal) kein
Hinweis auf perinatale Übertragung 18
44. (**) Bestätigte Diagnose einer Syphilis (Lues) nach Ausschluß einer perinatalen Übertragung 18
45. Trichomonas vaginalis Infektion bei einem Kind jenseits des ersten Lebenjahres mit Identifikation des
Organismus durch Kultur oder Nativausstrich (erfahrenener Kliniker oder Laborarzt, Laborant) 18, 5
46. (**) Positive Kulturen auf Chlamydia trachomatis vom genitalen oder analen Gewebe bei einem Kind jenseits
der ersten drei Lebenjahre zum Zeitpunkt der Diagnose; Befund einer Zellkultur oder anderer vom Center for
Disease Control empfohlenen Methode 18
47. (**) Serologie auf HIV, wenn die Möglichkeit einer perinatalen Übertragung oder einer Übertragung durch
Blutprodukte oder kontaminierte Nadeln ausgeschlossen wurde 18
Diagnostisch für sexuellen Kontakt
48. Schwangerschaft 5
49. Nachweis von Spermien oder Sperma in Abstrichen, die direkt vom Körper eines Kindes entnommen wurden 5
(**) In den Guidelines der American Academy of Pediatrics 2005 als diagnostisch für sexuelle Übertragung angesehen 5
F ACHTUNG: eine ausführlichere Version der Übersetzung mit Kommentar ist unter
www.kindesmisshandlung.de „Medizinische Downloads“ – Guidelines“ einzusehen
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